Magnesiumbehandling ved akutt hjerteinfarkt er tidligere blitt omtalt i Tidsskriftet (1). Nylig hadde Ivar Sønbø Kristiansen en informativ leder i Tidsskriftet med tittelen Metaanalyser – statistisk alkymi for det 21. århundre? (2). Her anfører han noen kritiske merknader til metaanalyser, men også noen fordeler med slike analyser. Kristiansen er etter vår mening på tynn is når han refererer til en metaanalyse som har gitt upålitelige resultater på grunn av formodet publikasjonsskjevhet. Han skriver: ”Når metaanalyser som er bygd på mindre kliniske studier, følges opp med store, randomiserte undersøkelser, er konklusjonene ikke alltid de samme som i metaanalysen. Et klassisk eksempel er bruk av magnesium ved akutt hjerteinfarkt. En randomisert studie på 58 000 pasienter kunne ikke bekrefte den gunstige effekten man hadde funnet i en metaanalyse, formodentlig fordi den sistnevnte var utsatt for publikasjonsskjevhet.”
Disse utsagnene er ikke i overensstemmelse med oppfatningen blant mange forskere på dette feltet. Snarere er det slik at når ISIS (International Study of Infarct Survival)-4-studien med sine 58 000 pasienter evalueres sammen med tidligere studier (1, 3 – 5), blir dette en illustrasjon på to av svakhetene ved metaanalyser som forfatteren diskuterer. Det ene er at metaanalyser kan bygge på en syntese av ”epler” og ”pærer”, og det andre er at metaanalysens konklusjon kan bli diskutabel når den domineres av en enkelt, stor studie.
ISIS-organisasjonen, hvor en av oss (ÅR) hadde et betydelig engasjement, har fått et godt renommé pga. de nyskapende studiene som ble gjennomført i 1980-årene og tidlig i 1990-årene. Retrospektivt er det imidlertid lett å se at ISIS-4-studien, slik den endelige gjennomføringen ble, hadde svakheter som gjorde at magnesiumbehandlingen ikke ble gitt under optimale forhold. Studien hadde for øvrig en 2 ⋅ 2 ⋅ 2-faktoriell utforming der de andre behandlingsformene var mononitrat og ACE-hemmeren kaptopril.
Det mest problematiske ved ISIS-4-studien var at magnesium, i motsetning til i tidligere studier, ble gitt sent i forløpet av et akutt hjerteinfarkt, i gjennomsnitt åtte timer etter symptomdebut, og etter trombolytisk behandling, dvs. etter reperfusjon. Av de 30 % av pasientene i ISIS-4 som ikke fikk trombolysebehandling, ble vel halvparten randomisert til magnesium innen 12 timer etter symptomdebut (median sju timer).
Magnesium er blitt karakterisert som naturens fysiologiske kalsiumblokker. Forstyrrelser i hjertemuskelens kontraktile kraft (stunning) inntrer i løpet av få minutter etter reperfusjon, og antas å være relatert til danning av frie oksygenradikaler, en ukontrollert økning av intracellulært kalsium og tap av høyenergetiske fosfater (6 – 8). I dyreforsøk er det funnet at postiskemisk myokardial dysfunksjon kunne dempes ved en økning av den ekstracellulære magnesiumkonsentrasjonen (8 – 12). Det terapeutiske vinduet for beskyttelse av myokardial dysfunksjon er sannsynligvis begrenset til de første par minuttene etter reperfusjon, og det er blitt hevdet at den gunstige effekten av magnesium er størst når midlet administreres før reperfusjon (7, 13 – 15). I dyreforsøk reduserte magnesium administrert før koronarokklusjon infarktstørrelsen med 50 % (etter 45 minutter), mens ingen effekt ble funnet ved sen reperfusjon (etter 90 minutter) (16).
I The Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2), som omfattet 2 316 pasienter innlagt med mistanke om et akutt hjerteinfarkt, var det en signifikant 24 % reduksjon i 28-dagersdødeligheten hos de magnesiumbehandlede pasientene, 7,8 % versus 10,3 % (4). I tillegg reduserte magnesium signifikant hyppigheten av venstre ventrikkel-svikt, med 25 %. Magnesium ble i denne studien administrert innen tre timer etter symptomdebut. Blant dem som fikk trombolytisk behandling (36 %), ble magnesium gitt før denne behandlingen ble påbegynt. Pasientene ble deretter fulgt i gjennomsnittlig 2,7 år, og dødeligheten av iskemisk hjertesykdom og total død var da signifikant redusert med henholdsvis 21 % og 16 % (17). Resultatene fra LIMIT-2 er for øvrig i overensstemmelse med resultatene i flere mindre undersøkelser (1, 5).
På grunn av det anførte har det rådet en del uklarhet og usikkerhet om magnesiumets potensial ved et akutt hjerteinfarkt. Et enkelt, billig og potensielt effektivt behandlingsaltenativ har ikke fått en optimal evaluering i kliniske studier. Derfor er det nylig startet en stor internasjonal magnesiumstudie ved akutt hjerteinfarkt (Magnesium in Coronaries, (MAGIC). Beregnet antall inkluderte pasienter er ca. 10 500. Behandling med magnesium intravenøst må påbegynnes innen seks timer etter symptomdebut og før eventuell trombolytisk behandling. Tre norske sykehus vil delta i undersøkelsen.
