Brudd i ryggen – et stort helseproblem for eldre kvinner?

Hva er et brudd i ryggen?

For de fleste typer er det relativt greit ut fra et røntgenbilde å fastslå om det er brudd eller ikke. Feilstilling og kontinuitetsbrudd i kortikalt bein levner som regel liten tvil. Dette er ikke tilfellet når det gjelder brudd i ryggen. Det finnes flere ulike definisjoner, og ofte omtales patologiske forandringer som deformiteter, ikke som brudd (2 – 9). Figur 1 viser typiske moderate deformiteter i ryggvirvler. Pga. de ulike måtene å definere forandringer i ryggen på, er det ofte vanskelig å vurdere resultater fra ulike studier opp mot hverandre. Vi vil i det følgende gjennomgå fire viktige begreper, slik de brukes i litteraturen, for å beskrive ryggbrudd. De to første begrepene er epidemiologiske (insidens versus prevalens) og de to siste omhandler klinisk klassifikasjon (klinisk versus røntgenologisk).

Figur 1   De ulike typer av brudd/deformiteter i ryggen. Fra toppen og ned: normal ryggvirvel, kileformet deformitet/fremre sammenfall, endeplatefeil/midtre sammenfall og bakre sammenfall (”crush fracture”)

Insidente brudd. Begrepet omfatter alle nyoppståtte brudd. Den mest nøyaktige måten å registrere disse på, er å ta et røntgenbilde av ryggen i utgangspunktet og deretter gjenta undersøkelsen etter en oppfølgingstid. En slik registrering av nye brudd er presis og valid, da man sammenlikner endring i samme ryggvirvel hos samme person. Man slipper dermed å måtte ta hensyn til at personer er ulike, og at ryggvirvler på ulike nivåer er ulike. Store randomiserte kliniske utprøvningsstudier har ofte insidente brudd som endepunkt, med røntgenundersøkelse av ryggen ved oppstart og slutt av studien (10 – 15). Definisjonen av brudd er ofte en prosentvis reduksjon (oftest 15 % eller 20 %) i høyde målt i fremkant, midt på eller i bakkant av ryggvirvlene (9).

Prevalente brudd. Begrepet omfatter både gamle og nyoppståtte brudd i ryggen på et gitt tidspunkt. For å registrere prevalente brudd er det tilstrekkelig med én røntgenundersøkelse av ryggen, men til gjengjeld må man da ta hensyn til at det er stor variasjon i ryggvirvlenes utseende, avhengig av nivå i ryggen og fra person til person. Det er foreslått flere måter å definere prevalente brudd på, og det finnes ingen klar standardprosedyre (8, 16, 17). De ulike prosedyrene gir helt forskjellige resultater: I en fransk studie ble 553 ryggbilder vurdert ut fra ulike vanlige klassifikasjonssystemer for ryggbrudd, og forekomsten av brudd varierte fra 6 % til 77 % avhengig av klassifikasjonssystem (2). Følgelig gir det liten mening å omtale eller sammenlikne prevalens av ryggbrudd uten å ta hensyn til klassifikasjonsmetode. Påvisning av prevalente brudd gir altså større potensial for misklassifikasjon enn påvisning av insidente brudd. I sammenliknende studier hvor denne misklassifikasjonen er uavhengig av en eventuell eksponerings- eller effektvariabel, for eksempel ryggsmerter (dvs. at misklassifikasjonen er ikke-differensiell), vil den føre til utvanning av resultatene, slik at sammenhengen mellom brudd og den andre variabelen vil synes mindre enn den i virkeligheten er. Studier av sammenhengen mellom smerter/plager og nyoppståtte ryggbrudd (påvist ved sammenlikning med et røntgenbilde tatt i starten av studien) vil derfor vise et ”sannere” bilde av virkeligheten enn studier av prevalente brudd.

I klinisk praksis har man sjelden et utgangsbilde å sammenlikne med, og det er da vanskelig å skille nyoppståtte fra gamle brudd.

Kliniske ryggbrudd. Betegnelsen omfatter oftest røntgenologisk påviste brudd i ryggen som har ført til legekontakt pga. plager. Disse bruddene ansees som viktigere endepunkter enn alle røntgenologisk påviste brudd, siden ryggbrudd som ikke har gitt eller gir smerter eller plager er mindre viktig å forebygge. Kliniske ryggbrudd har vært registrert på ulike måter i litteraturen: Antall innleggelser (18, 19), antall legekonsultasjoner (20) eller antall selvrapporterte ryggbrudd som kan verifiseres på et nytt røntgenbilde, ev. sammenliknet med et tidligere røntgenbilde (10). Kliniske brudd, slik de er omtalt i litteraturen, omfatter trolig i hovedsak insidente (nyoppståtte) brudd, siden registrert legekontakt, innleggelse eller selvrapportert brudd oftest kommer etter nyoppståtte kliniske plager.

Røntgenologisk påviste brudd . Omfatter både kliniske ryggbrudd og røntgenologisk påviste brudd som ikke gir opphav til plager. Røntgenologisk påviste brudd kan være både insidente og prevalente.

Sammenhengen mellom kliniske plager og røntgenologisk påviste brudd blir rapportert relativt konsistent, som vist på figur 2 (10, 12, 20 – 23).

Figur 2   Sammenheng mellom røntgenologisk påvist ryggbrudd og ryggsmerter, klinisk diagnose, sykehusinnleggelse og behov for lang tids pleie

Er deformiteter i ryggen varige?

Genant og andre toneangivende røntgenologer mener at brudd i ryggen gir varige deformiteter (24, 25). Imidlertid er dokumentasjonen for dette usikker. En studie av lik antyder at ryggvirvler er elastiske, tre dager etter sammenpressing til halvparten av sin opprinnelige størrelse hadde de est ut igjen til 76 % av opprinnelig størrelse (26). En annen studie antyder at ryggvirvler kan endre størrelse fra undersøkelse til undersøkelse utover det man kan forvente ut fra målefeil/usikkerhet (22, 27). Deformitetene som ser ut til å forsvinne i kliniske studier, kan altså være resultat av tilheling til opprinnelig anatomi. Ut fra studier med objektive mål i gjentatte røntgenundersøkelser av ryggen hos pasienter (såkalt morfometrisk metode for diagnose av brudd) kan man imidlertid slutte seg til at de fleste uttalte deformiteter er varige (24).

Akutt hendelse eller langvarig prosess?

Man kunne tenke seg at vi alle faller sammen i ryggskjelettet pga. mange mikroskopiske forandringer som kommer med årene, og at dette kunne unngås uten det aldersrelaterte beintapet. Om sammenfallet i ryggskjelettet var en kontinuerlig prosess, ville studier som kategoriserer til brudd/ikke brudd miste mye av informasjonen om beintapet. I en stor amerikansk oppfølgingsstudie av kvinner over 65 år hadde alle tapt seg i høyde i forhold til kroppshøyden ved 25 års alder, men høydetapet var nesten dobbelt så stort hos dem med påviste brudd (28). I en oppfølgingsstudie fra Hawaii, der man målte høyde (ikke selvrapportert) hele veien, var høydetapet fem ganger større blant kvinner med ryggbrudd enn blant kvinner uten ryggbrudd, og nesten 40 % av alt høydetap kunne tilskrives ryggbrudd (29).

I kliniske utprøvningsstudier med resorpsjonshemmere viser det seg at høydetapet er stort hos placebopasienter med nytt brudd, mens det er lite hos alle andre (også hos pasienter med nytt brudd som bruker resorpsjonshemmer (30). Hvorfor pasienter som har fått nye brudd mens de bruker resorpsjonshemmer ikke taper seg i høyde er vanskelig å forklare, men en mulighet er at deres brudd er mindre uttalte enn brudd blant pasienter som ikke bruker resorpsjonshemmer). Det synes altså som om høydetap i stor grad skyldes uttalte brudd i ryggen, selv om det kommer bidrag til høydetapet også fra et lite, ”kontinuerlig” sammenfall i alle virvlene (29).

Hvor mange har brudd i ryggen?

Prevalensen av brudd i ryggen er vanskelig å beskrive, på grunn av de mange ulike definisjonene av hva dette faktisk er (2). Men ut fra store multisenterstudier der man har brukt samme klassifikasjonsmetode på hele materialet, kan man si noe om variasjoner avhengig av kjønn, alder og geografi. Opptil ca. 55 års alder er ryggbrudd mer vanlig hos menn enn kvinner, mens det er motsatt over 55 års alder. Prevalensen er stigende med alderen hos både menn og kvinner, og prevalensen er høy i Skandinavia sammenliknet med Europa for øvrig (31).

Hvor mange får nye ryggbrudd?

I Norge skrives ca. 1 385 pasienter ut fra sykehus under diagnosen ryggbrudd årlig, mens tilsvarende for lårhalsbrudd er ca. 10 000 (19, 32). Målt i antall personer med ryggbrudd som førte til legekonsultasjoner, så var det i Rochester, USA, i størrelsesorden 117 per 100 000 per år (alders- og kjønnsjustert i forhold til den hvite befolkningen i USA i 1990) (20). Dette skulle svare til ca. 5 200 personer med legekonsultasjoner pga. ryggbrudd per år i Norge (4,445 millioner innbyggere per 1.1. 1999 × 117/100 000 = 5 200, i Norge er det tilnærmet samme aldersfordeling som i USAs hvite befolkning). Populasjonsbaserte studier med flere ryggbilder fra samme person viser at 14 % av eldre kvinner på Hawaii hadde fått et ryggbrudd (definert som minst 15 % reduksjon i virvelhøyde) etter 7,7 års oppfølging, mens 5 % av eldre amerikanske kvinner hadde fått et klinisk ryggbrudd (definert som selvrapportert ryggbrudd og minst 20 % reduksjon i virvelhøyde) etter 3,7 års oppfølging.

Hvilke konsekvenser gir det å få nye brudd i ryggen?

Konsekvensene av nyoppståtte brudd er sannsynligvis avhengig av helsetilstanden før bruddet. Ut fra tilgjengelige studier kan man si noe om effekten av ryggbrudd i forskjellige grupper.

Kvinner uten tidligere ryggbrudd. I en studie der man fulgte 5 807 kvinner uten tidligere ryggbrudd i ca. fire år, fant man at 43 % av dem med nyoppståtte ryggbrudd fikk mer ryggsmerter i løpet av oppfølgingen og 34 % fikk mer vansker med vanlige gjøremål (bøye seg, løfte, strekke seg over hodehøyde, ta på seg strømper, gå inn/ut av bil, stå sammenhengende i to timer). Blant kvinner uten brudd fikk 23 % mer ryggsmerter og 15 % fikk mer vansker med vanlige gjøremål. Et nytt ryggbrudd gav ca. 11 dager ekstra med begrenset aktivitet (ifølge spørsmål om hvor mange dager respondenten reduserte sin sedvanlige aktivitet pga. ryggsmerter eller ryggproblemer) og to dager ekstra med sengeleie per år. Av det totale antall dager med begrenset aktivitet pga. ryggplager hos alle de 5 807 kvinnene kunne 6 % tilskrives nye ryggbrudd (33). En annen studie antyder at smertene etter et nyoppstått brudd klinger av med tiden, men at selv mer enn 1 000 dager etter bruddet er ryggsmerter vanligere og mer uttalt hos kvinner med enn hos kvinner uten nye ryggbrudd (22).

Kvinner med tidligere ryggbrudd. Blant 1 223 kvinner med tidligere ryggbrudd, men uten nyoppståtte brudd, fikk 22 % mer smerter og 21 % fikk mer vansker med vanlige gjøremål i løpet av fire års oppfølging. Blant de 193 kvinnene med nyoppståtte brudd fikk 34 % mer smerter og 39 % mer vansker med vanlige gjøremål (33). I denne gruppen medførte et nytt ryggbrudd ti ekstra dager med innskrenket aktivitet og en dag ekstra med sengeleie pga. ryggsmerter per år. Av det totale antall dager med begrenset aktivitet pga. ryggplager i hele gruppen kunne 22 % tilskrives nye ryggbrudd (33).

Kvinner med tidligere ryggbrudd og lav beintetthet. Av 2 027 kvinner med tidligere ryggbrudd som deltok i Fracture intervention trial fikk 223 et nytt brudd i løpet av tre års oppfølging (34). Blant kvinnene med nye brudd var det gjennomsnittlig 62 dager ekstra med intense ryggsmerter (”severe or worse”), 102 dager ekstra med begrenset aktivitet og 16 dager ekstra med sengeleie pga. ryggplager i løpet av de tre årene med oppfølging i forhold til kvinnene uten nye ryggbrudd. I denne populasjonen kunne 29 % av intense ryggsmerter (”severe or worse”), 26 % av dager med begrenset aktivitet pga. ryggsmerter og 58 % av dager med sengeleie pga. ryggsmerter i hele gruppen tilskrives nye brudd i ryggen.

Det synes altså som om nye ryggbrudd gir mer ryggplager hos kvinner som allerede er ”skrøpelige” (som både har tidligere brudd og lav beintetthet) enn blant andre kvinner. Blant disse ”skrøpelige” kvinnene kan en stor andel av ryggplager tilskrives nye ryggbrudd, mens blant andre kvinner har ryggplager stort sett andre årsaker.

Hvilke konsekvenser gir det å ha brudd i ryggen (prevalente brudd)?

Det finnes relativt mye litteratur om plager pga. brudd i ryggen, men siden definisjonen av et ryggbrudd er så lite entydig, og fordi misklassifikasjonen av prevalente brudd sannsynligvis er stor, så er det ikke helt greit å tolke studiene. Mange studier tar utgangspunkt i en gruppe med ”typiske ryggbruddspasienter”, hvor plagene beskrives utførlig. Disse studiene finner at så godt som alle pasientene har store plager som innskrenker livskvalitet og aktivitet mye, men det er vanskelig å anslå hvor stor andel av befolkningen som er mye plaget pga. brudd i ryggen ut fra disse studiene (21, 35 – 39). I store tverrsnittsstudier der man har sammenliknet plager hos dem som har påvist brudd i ryggen versus dem som ikke har påvist brudd, finner man en sammenheng mellom ryggbrudd, kyfose og høydetap (28, 40 – 42), men man finner enten ingen sammenheng eller bare en svak sammenheng mellom brudd i ryggen og det å ha smerter eller plager i form av vansker med daglige gjøremål (21, 28, 42 – 50).

De sprikende resultatene beror sannsynligvis på at de ”typiske pasientene” har mange og uttalte brudd i ryggen, mens tverrsnittsstudiene beskriver forekomsten av enkeltstående og/eller mindre brudd, som opptrer mye hyppigere. Dessuten vil misklassifikasjon kunne skjule noe av sammenhengen mellom reelle ryggbrudd og ryggplager. Ryggsmerter er vanlig i voksen alder, og omtrent 5 % av disse smertene kan tilskrives ryggbrudd hos eldre kvinner (tab 1). (I tabell 1 og tabell 2 er ryggbrudd registrert ved endring fra utgangsbilder i to av studiene (33, 43), slik at misklassifikasjon ikke kan ha ført til stor ”utvanning” av resultatene.)

Når det gjelder andre plager fra ryggen, er ikke resultatene helt konsistente. En studie antyder at så mye som 18 % av vansker med daglige gjøremål kan tilskrives ryggbrudd i en eldre befolkning (48), mens anslagene fra andre studier er mye lavere (tab 2), og forebyggende behandling reduserer ikke forekomsten av slike vansker (34).

Ryggbrudd ser altså ut til å gi begrensede og forbigående ryggsmerter hos ”vanlige” kvinner, mens de kanskje i større grad kan føre til vansker med vanlige gjøremål. I den selekterte populasjonen til en behandlingsstudie gav nye ryggbrudd betraktelig mer plager, og i en slik populasjon kunne man forvente å oppnå mye med forebyggende behandling, både med hensyn til smerter og til vansker med vanlige gjøremål.

Hvor mye plager kan man forebygge med behandling?

Utviklingen av medikamenter som forebygger brudd i ryggen har gått svært fort de siste årene, og det finnes god dokumentasjon for at flere typer medikamenter halverer risikoen for nye ryggbrudd blant kvinner med lav beintetthet og/eller tidligere brudd i ryggen, mens risikoen for å få flere ryggbrudd reduseres enda mer (10, 11, 14, 51 – 53).

Kun i én av studiene er det foreløpig rapportert hvor mye plager man kan unngå med behandling (34). Her fremkommer det at kvinner som fikk behandling med alendronat, i gjennomsnitt hadde 3,2 færre dager med sengeleie pga. ryggsmerter og 11,4 færre dager med innskrenket aktivitet pga. ryggsmerter i løpet av tre år med oppfølging sammenliknet med kvinner som fikk placebo (signifikante funn). Antall dager med moderate eller sterkere ryggsmerter var 3 % lavere i alendronatgruppen, mens antall dager med intense eller verre (”severe or worse”) ryggsmerter var 13 % lavere i alendronatgruppen sammenliknet med placebogruppen (ikke-signifikante funn). Vansker med å utføre seks vanlige gjøremål (bøye seg, løfte, strekke seg, kle på seg strømper, gå inn/ut av bil og stå sammenhengende i to timer) var ikke signifikant forskjellig i de to gruppene (34). En annen stor studie rapporterte at tap i kroppshøyde var 40 % lavere blant dem som fikk alendronat i forhold til dem som fikk placebo (30).