Intraoperativ ultralyd ved laparoskopisk kolecystektomi

Materiale og metode

I perioden 1991 – 98 utførte vi i alt 567 laparoskopiske kolecystektomier hos 137 menn og 430 kvinner i alderen 10 – 85 år, median 50 år. Samtlige pasienter ble undersøkt med transabdominal ultralyd preoperativt for fremstilling av dype galleganger. I tillegg ble de vanlige leverfunksjonsprøver utført (bilirubin, transaminaser, gammaglutamyltranspeptidase, alkalisk fosfatase).

Kriteriene for ERCP var påvist konkrement i de dype galleganger ved transabdominal ultralyd, dilatert ductus choledochus (> 9 mm) målt med transabdominal ultralyd, patologiske leverfunksjonsprøver eller gjennomgått icterus og eller gallesteinsrelatert pankreatitt. Ved mistanke om eller påvist stein i de dype galleganger ble det preoperativt utført ERCP. Papillotomi og steinekstraksjon ble eventuelt utført i samme seanse.

Trokarplassering og kirurgisk prosedyre ble hos alle pasienter utført på vanlig måte. Den laparoskopiske ultralydundersøkelsen ble utført etter utløsning av galleblæren med mindre det forelå indikasjoner som gjorde det nødvendig med ultralydundersøkelse før utløsning av galleblæren.

I tidsrommet 1991 – 95 ble undersøkelsen utført med en fast 7,5 MHz probe påmontert en 360 graders mekanisk roterende transduser, type 1850 Bruel & Kjær. Denne gir et bilde vinkelrett på transduserens lengdeakse. For fremstilling av gallegangen i lengderetningen benyttes den epigastriske porten, mens man ved behov for fremstilling av gallegangen i tverrsnitt benytter den umbilikale porten.

Fra 1996 ble alle laparoskopiske ultralydundersøkelser utført med en fleksibel multifrekvent (5,0 – 6,5 – 7,5 MHz) transduser, type 8555 B & K Medical. Transduseren har en 60 graders konveks kontaktflate (sektorbilde). Koblet til en ultralydmaskin type 3535 B & K Medical har man også tilgang til fargedoppler med konvensjonelt dopplersignal. Ved ønske om fremstilling av galleveiene i lengdeaksen innføres transduseren via umbilikalporten. Når man ønsker visuell kontroll av transduserens beliggenhet, brukes en av de øvrige portene for optikken. For kartlegging av andre strukturer, som f.eks. anatomiske forhold, blodkar osv., brukes den til enhver tid mest hensiktsmessige port.

For fremstilling av intrahepatiske og proksimale ekstrahepatiske galleganger benyttes med fordel leveren som optisk vindu, mens man for undersøkelse av midtre og distale del plasserer transduseren direkte på ligamentum hepaticoduodenale. Kompresjon av gallegangen må unngås, eventuelt brukes fysiologisk saltvann intraabdominalt som akustisk vindu. Den beste fremstilling av den intrapankreatiske del av gallegangen og papilla Vateri får man ved å plassere transduseren på lateralsiden av duodenum med lyskrystallet i retning papillområdet og samtidig komprimere ventrikkelvæske til duodenum (fig 1).

Figur 1   Papilla Vateri (pil) godt fremstilt

Før undersøkelsen avsluttes, måles gallegangens diameter. Ved påvisning av gallegangskonkrement måles konkrementets størrelse.

Resultater

Laparoskopisk ultralydundersøkelse ble utført hos 441 pasienter (fig 2). På grunn av mistanke om stein i de dype galleganger ble ERCP utført hos 147 pasienter. Stein ble påvist hos 72 av pasientene (49 %), og hos samtlige ble det utført papillotomi med steinekstraksjon.

Figur 2   Resultater av laparoskopisk ultrasonografi

Tilfredsstillende ultrasonografisk fremstilling av galleveiene ble oppnådd hos 377 pasienter (86 %). Hos de resterende fikk vi ikke optimal fremstilling av den intrapankreatiske del av gallegangen.

Vi påviste choledochusstein ved laparoskopisk ultralydundersøkelse hos 29 av pasientene (7 %), og av disse hadde 18 (12 %) fått utført preoperativ ERCP. Hos de øvrige 11 pasientene (4 %) forelå det ingen preoperativ mistanke om choledochusstein.

Hos 21 av de 29 pasientene med choledochusstein ble det utført endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) med papillotomi og steinekstraksjon innen tre uker etter laparoskopisk kolecystektomi.

De resterende åtte pasientene ble observert på grunn av små steiner (< 5 mm). Fire av disse fikk utført ERC og papillotomi og steinekstraksjon seks til ti uker etter laparoskopisk kolecystektomi på grunn av smerter og stigende leverfunksjonsprøver, mens de resterende fire pasientene fortsatt var symptomfrie henholdsvis 21, 28, 33 og 45 måneder etter laparoskopisk kolecystektomi. En pasient som hadde negativ laparoskopisk ultralydundersøkelse ved laparoskopisk kolecystektomi, ble undersøkt seks uker postoperativt med ERC på grunn av smerter og lett icterus. Undersøkelsen viste lett dilatert gallegang med galleslam, men uten sikker stein. Papillotomi ble utført. Ultralydundersøkelsen tok median åtte minutter (5 – 25 minutter).

Diskusjon

Preoperativ utredning av de dype galleganger ved symptomatisk gallesteinssykdom er viktig for å redusere postoperativ sykelighet. Dette synes å være viktigere etter innføring av laparoskopisk operasjonsteknikk. Utredningsmodalitetene man har til disposisjon er i første rekke invasive kontrastprosedyrer (ERCP, pre- , per- og postoperativ kolangiografi), med kjent komplikasjonsfare. De siste årene har ikke-invasive metoder som endoskopisk ultralyd og magnetisk resonanskolangiopankreatikografi fått sin plass ved utredning av gallesteinssykdom. Studier har vist at dette er utmerkede metoder for påvisning av gallegangskonkrementer med akseptabel sensitivitet (henholdsvis 93 – 100 % og 78 – 100 %) og spesifisitet (94 – 100 % og 85 – 93 %) (12 – 14).

MRCP er spesielt velegnet for eldre pasienter og høyrisikopasienter samt hos pasienter hvor endoskopiske prosedyrer forventes å være teknisk vanskelig. Endoskopisk ultralyd har imidlertid den klare fordelen at ved positivt funn kan kanulering og papillotomi utføres i samme seanse.

Intraoperativ ultralyd ved galleveiskirurgi ble først beskrevet i 1980-årene som et supplement til intraoperativ kolangiografi ved åpen gallekirurgi. To sammenliknede studier har vist at sensitivitet og spesifisitet ved intraoperativ ultralyd til dels er signifikant bedre enn intraoperativ kolangiografi (8, 9).

Etter innføring av laparoskopisk ultralyd er teknikken blitt videreutviklet og overført til den laparoskopiske prosedyren. Flere studier har vist at sensitivitet og spesifisitet er minst like bra som ved laparoskopisk kolangiografi (tab 1).

Intraoperativ ultralyd har klare fordeler i forhold til andre undersøkelser for påvisning av galleveiskonkrementer. Det er en ikke-invasiv undersøkelse uten komplikasjoner. Med noe øvelse er den rask å utføre, og den kan gjentas så ofte som ønskelig under operasjonen. Ved uklar anatomi ved og rundt Calots triangel kan man enkelt identifisere de relevante strukturer som ductus cysticus og ductus choledochus. Dersom man har tilgang på fargedoppler, lar samtlige karstrukturer i området (vena porta, vena cava og arteria hepatica) seg lett påvise ved intraoperativ ultralyd. Likeledes er parenkymatøse organer som lever, pancreas og tarm lett å fremstille. Metoden er fullt akseptabel hos gravide.

Intraoperativ ultralyd har sine ulemper. Den er personavhengig, idet lærekurven hos den enkelte kirurg er svært forskjellig (15, 16). I motsetning til kontrastundersøkelse lar gallegangen seg ikke fremstille sammenhengende i en og samme seanse. Ved longitunell skanning får man fremstilt gallegangen i segmenter, fra 1 til 4 – 5 cm, avhengig av gallegangens forløp.

Den intrapankreatiske del av ductus choledochus kan enkelte ganger være vanskelig å fremstille. Denne vanskeligheten kan elimineres ved for eksempel å presse ventrikkelvæske over i duodenum (fig 3), utøve forsiktig kompresjon mot duodenum eller forsøke å skanne denne delen av gallegangen fra lateralsiden av duodenum. En sjelden gang vil det være nødvendig å fjerne CO ₂ -gassen fra bukhulen mens undersøkelsen pågår. I vårt materiale lyktes det oss ikke å fremstille denne delen av gallegangen optimalt hos 14 % av pasientene. Dette stemmer godt overens med andre materialer, hvor fremstillingen varierer mellom 87 % og 100 % (17, 18).

Figur 3   Distale (intrapankreatiske) del av ductus choledochus mot papillen

Gallegangsskade eller gallelekkasje kan være vanskelig å påvise ved intraoperativ ultralyd selv om gallegangsskade er påvist ved laparoskopisk ultralyd eksperimentelt (19).

Laparoskopisk ultralyd ved laparoskopisk kolecystektomi ble tatt i bruk ved kirurgisk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, i 1990, etter flere års erfaring med intraoperativ ultralyd ved åpen gallekirurgi (upubliserte data). Våre erfaringer med metoden er oppmuntrende, selv om også vi har erfart at det er en forholdsvis lang lærekurve. Etter vår mening er det nødvendig med 30 – 40 undersøkelser før man mestrer teknikken og bildetolkingen fullgodt.

Mange forfattere anbefaler å utføre undersøkelsen før galleblæren løses ut. Enkelte mener at undersøkelsen rutnemessig bør utføres i to plan (longitunell og transversell fremstilling av gallegangen) for ikke å overse konkrementer (11). Ved normal anatomi har vi valgt å gjøre undersøkelsen etter utløsning av galleblæren, fordi vi har sett at konkrementer fra galleblæren er blitt skjøvet over i gallegangen under utløsning av galleblæren. Ved å gjennomføre undersøkelsen etter utløsningen av galleblæren unngår man dobbel undersøkelse.Transversell undersøkelse av gallegangen har vi bare utført i de tilfeller hvor den longiditunelle undersøkelsen har vært usikker eller der vi har hatt mistanke om annen patologi (tumor).

Varigheten av undersøkelsen har hos oss vært gjennomsnittlig åtte minutter. Under læreperioden har tidsbruken vært to til tre ganger høyere. Andre forfattere har angitt en tidsbruk på mellom fire og ti minutter (15, 17, 18). De samme forfatterne har vist at laparoskopisk ultralyd er klart tidsbesparende sammenliknet med laparoskopisk kolangiografi (10 – 17 minutter).

I vårt materiale ble det påvist choledochuskonkrement hos 29 pasienter (7 %) (fig 4). Av disse hadde 18 (12 %) gjennomgått preoperativ ERCP. Det er kjent at tidsintervallet mellom ERCP og laparoskopisk kolecystektomi er av betydning for påvisning av gallegangskonkrement. Det ideelle er å operere pasientene umiddelbart etter den endoskopiske prosedyren for å minske faren for gallegangskonkrement.

Figur 4   Konkrementer distalt i moderat dilatert ductus choledochus (9 mm)

Vi behandlet 21 av de 29 pasientene med påvist gallegangskonkrement med postoperativ ERC. De resterende åtte pasientene ble observert på grunn av små steiner (< 5 mm) (fig 5). Fire av disse er senere behandlet med ERC og steinekstraksjon, mens de øvrige fortsatt er symptomfrie. Hos e…n pasient var undersøkelsen falskt negativ. Dette var en overvektig pasient hvor prosedyren var teknisk meget vanskelig. Den intrapankreatiske del av gallegangen kunne ikke visualiseres optimalt, og dermed ble sannsynligvis et lite preampullært konkrement oversett.

Figur 5   2 mm konkrement distalt i ductus choledochus

Laparoskopisk ultralyd er en god undersøkelsesmetode for påvisning av choledochuskonkrementer. Ved god undersøkelsesteknikk kan konkrementer< 5 mm lett identfiseres. Størrelsen av konkrementer som avgår gjennom papillen spontant kjennes ikke. Teoretisk kan man si at de minste konkrementer har lettere for å passere. Selv om våre tall er små og inkonklusive, passerte 50 % av konkrementene< 5 mm komplikasjonsfritt. Man kan anta at små konkrementer påvist ved laparoskopisk ultralyd sannsynligvis vil passere spontant uten ytterligere behandling. Pasienter som har gjennomgått gallesteinsassosiert pankreatitt må få sanert gallegangene uavhengig av konkrementets størrelse.

I løpet av de siste 15 årene har flere arbeider vist at intraoperativ ultralyd ved gallesteinskirurgi er en like god og i mange materialer signifikant bedre metode enn intraoperativ kolangiografi for påvisning av konkrementer i de dype galleganger. Metoden har i tillegg ingen komplikasjoner. Utvikling av adekvat utstyr har gjort det enkelt å overføre metoden til laparoskopisk kirurgi, med de samme gode resultater.

MRCP og endoskopisk ultralyd er utmerkede metoder for påvisning av gallegangskonkrement.

Vi har ingen erfaring med de to sistnevnte prosedyrer. Hvilke metode man velger ved mistanke om choledochuskonkrement, kan være inviduelt. Dette vil være avhengig av hvilket utstyr som er tilgjengelig og hvilken kapasitet og erfaring man har med de etablerte undersøkelsesmodaliteter. Våre erfaringer, med støtte i litteraturen, er at laparoskopisk ultralyd er en velegnet metode for påvisning av gallegangskonkrement.