I Norge antas det at ca. 5 000 pasienter årlig får diagnosen dyp venetrombose. Ved scintigrafiundersøkelser er det funnet at om lag 40 % av disse har påvisbare tromber i lungekretsløpet (ca. 2 000 pasienter, U. Abildgaard, personlig meddelelse). Hos de aller fleste pasienter med akutt lungeemboli blir det emboliske materiale (tromber) løst opp av blodets og åreveggens trombo- og fibrinolytiske system, eventuelt i kombinasjon med medikamentell terapi (fibrinolytika). Enkelte pasienter med akutt lungeemboli (_ 1 %) utvikler imidlertid permanent obstruksjon av lungekretsløpet med påfølgende sekundær pulmonal hypertensjon og invalidiserende dyspne… (1 – 3).
Etiologien ved kronisk lungeemboli består av inkomplett oppløsning av det emboliske materiale, ofte etter flere episoder med embolier fra underekstremitets- og bekkenvener, eller mer sjeldent også fra tromboser fra v. subclavia. Det er også mulig at ett enkelt tilfelle av akutt lungeemboli kan forårsake tilstanden hvis den perifere tromben er blitt solid organisert (”gammel trombe”) før den emboliserer. Ufullstendig medikamentell lytisk terapi samt defekter i det fibrinolytiske system kan også være bidragende etiologiske faktorer (3, 4).
Ved kronisk lungeemboli blir det emboliske materiale over tid inkorporert i lungearterieveggens intima, med påfølgende fibrøs transformasjon av trombene, intimafortykkelse, strikturdanning og membranøse okklusjoner (5, 6).
Flere publikasjoner konkluderer med at trombendarterektomi (”skrelling”) av lungearteriene kan reversere den pulmonale hypertensjonen og gjøre pasientene symptomfrie (7 – 9). Indikasjonene for inngrepet er invalidiserende dyspne…, verifisert pulmonal hypertensjon og påvisning av signifikant lungearterieobstruksjon ved pulmonal angiografi. Den kirurgiske prosedyre er omfattende og tidkrevende og består av komplett bilateral trombendarterektomi av lungearterienes grener så langt perifert som mulig. Operasjonen innebærer bruk av hjerte-lunge-maskin, dyp hypotermi og intermitterende sirkulasjonsstans (1, 2).
Resultatene etter pulmonal trombendarterektomi er avhengig av en nøyaktig preoperativ pasientseleksjon, adekvat utredning og høy kirurgisk kompetanse, da inngrepet medfører en ikke ubetydelig mortalitetsrisiko (_ 5 – 10 %) (8, 9).
Materiale og metode
I femårsperioden 1995 – 99 ble sju pasienter operert med pulmonal trombendarterektomi, fem ved Rikshospitalet og to ved Herzzentrum Siegburg i Tyskland. Pasientenes gjennomsnittsalder var 58 år (38 – 63 år), og det var seks menn og en kvinne. Preoperativt var alle i NYHA (New York Heart Association)-klasse 3 – 4 med dyspne… og høyresidig hjertesvikt i hvile. Hos en av pasientene hadde ikke det første inngrepet tilfredsstillende effekt, og vedkommende ble reoperert to år senere.
Preoperativt hadde pasientene et midlere lungearterietrykk på 50 mm Hg (spredning, 44 – 55 mm Hg), høyre ventrikkel-hypertrofi og høyre ventrikkel-svikt samt systemisk hypoksemi (tab 1).
Tabell 1 Kliniske, angiografiske og hemodynamiske data hos sju pasienter operert med pulmonal trombendarterektomi 1995 – 99
Preoperative data
Postoperative data
Pasient
NYHA 1 - klasse
Dilatert a. pulmonalis
Okkludert a. pulmonalis
Kontrastdefekter
Perifere forandringer
PAP 1 (mm Hg)
NYHA- klasse
Dilatert a. pulmonalis
Okkludert a. pulmonalis
Kontrastdefekter
Perifere forandringer
PAP 1 (mm Hg)
V. cavafilter
1
3 – 4
+
+
+
÷
50
1 – 2
÷
÷
÷
÷
18
Ja
2
2 – 3
+
+
+
÷
55
1 – 2
(+)
÷
÷
÷
20
Ja
3
3 – 4
+
+
+
+
53
1 – 2
+
(+)
+
+
33
Ja
4
3 – 4
+
+
÷
+
44
2 – 3
+
(+)
+
+
35
Nei
5
3 – 4
+
+
+
+
47
2 – 3
+
(+)
+
+
43
Nei
6
3 – 4
+
+
÷
+
45
3 – 4
+
+
÷
+
45
Nei
6 *
3 – 4
+
+
÷
÷
45
3 – 4
+
+
+
+
55
Nei
7
3 – 4
+
+
÷
+
54
Symbolene angir positive funn (+), delvis bedring ((+)) eller negative funn ( ÷ ) av fire karakteristika ved pulmonal angiografi. (*)=reoperasjon
1 Midlere lungearterietrykk
Kirurgisk teknikk
Den kirurgiske prosedyre ved pulmonal trombendarterektomi er utviklet av Daily og medarbeidere (1). Etter median sternotomi etableres konvensjonell kardiopulmonal bypass med bikaval kanylering og dyp hypotermi (18 ˚C). Disseksjonen starter med komplett mobilisering av v. cava superior og aorta ascendens. Lungearteriegrenene eksponeres intraperikardialt og incideres bilateralt, først på høyre side. Man finner sjelden frie tromber i lumen, men snarere en uregelmessig fortykkelse av arterieveggenes intimasjikt. Det er avgjørende for operasjonsresultatet at man identifiserer et korrekt disseksjonsplan i lamina elastica interna og ekstraherer intima med det organiserte tromboemboliske materiale konsentrisk utover i de segmentale grener. På subsegmentalt nivå er det nødvendig med sirkulasjonsstans pga. økt bronkial kollateralblødning. Dette gjøres intermitterende for å begrense den cerebrale iskemitiden. Man tilstreber en komplett trombendarterektomi av hele lungearterietreet så langt perifert som mulig (fig 1). Det bør ved røntgengjennomlysning profylaktisk plasseres et filter i v. cava inferior. Antikoagulasjonsbehandling opprettholdes på livstid.
Figur 1 Anatomisk preparat bestående av endarterektomert materiale fra høyre og venstre lungearteriegrener (pasient 1). Preparatet består av organisert tromboembolisk materiale, endotel og lamina elastica interna
Resultater
Seks pasienter overlevde operasjonen, mens en pasient døde perioperativt av intraktabel blødning fra lungearterieincisjonene. Årsaken til dette var persisterende venøs pulmonal hypertensjon etter inngrepet, til tross for adekvat pulmonalarteriell desoblitterasjon. Ved obduksjon ble det påvist pulmonalvenøs trombose med sekundær trombosering av arterielle lungekar.
Det postoperative forløpet var svært variabelt for de ulike pasientene. Fire pasienter hadde en relativt ukomplisert rekonvalesensperiode og var i jobb etter 3 – 4 måneder, i NYHA-klasse 1 – 2. En pasient hadde et meget komplisert forløp og måtte respiratorbehandles i åtte uker, men var i arbeid etter seks måneder. Samtlige pasienter ble kontrollert tre måneder postoperativt med ekkokardiografi, som viste regresjon av trikuspidalklaffeinsuffisiens og høyre ventrikkel-dilatasjon. Ved pulmonal angiografi fant man 40 % reduksjon av gjennomsnittlig lungearterietrykk fra 50 mm Hg (44 – 55 mm Hg) til 30 mm Hg (18 – 43 mm Hg, p< 0,05).
Diskusjon
Dette materialet verifiserer andre forfatteres erfaringer med pulmonal trombendarterektomi (1 – 4). De fleste pasientene hadde objektiv og subjektiv bedring, men materialet viser også inngrepets risiko og at korrekt preoperativ diagnostikk er essensielt.
Det naturlige forløp ved pulmonal hypertensjon sekundært til kronisk lungeemboli er beskrevet av Riedel og medarbeidere (5). De fulgte 76 pasienter med gjentatte invasive målinger etter den initiale emboliske episode. Resultatene viste en femårsoverlevelse på> 90 % ved et middeltrykk i a. pulmonalis (PAP)< 30 mm Hg, mens den ved PAP> 50 var kun 10 %. I pasientseleksjonen er det enighet om å bruke PAP> 30 som ett av flere preoperative kriterier for å anbefale pulmonal trombendarterektomi (2 – 4). I tillegg må pasientene ha alvorlig funksjonsdyspne… i NYHA-klasse 3 – 4 og verifisert pulmonal obstruksjon ved angiografi. I vårt materiale var lungearterietrykket i snitt 50 mm Hg, alle pasientene hadde dilaterte sentrale lungearterier og segmentale okklusjoner, og de fleste hadde kontrastdefekter og perifere forandringer i lungearterietreet. Obstruksjonene må innta> 50 % av lungearterieområdet og være tilgjengelige for kirurgisk behandling (proksimal obstruksjon) (1, 8).
Risikofaktorer i den preoperative utredningen er grad og varighet av pulmonal hypertensjon, NYHA-klasse, perifer lokalisasjon av trombotisk materiale, alder, somatisk status, og i tillegg vil den kirurgiske erfaring samt pasientvolum spille en viktig rolle. I utredningen er det viktig å utelukke tilstander hvor operativ behandling ikke er indisert, som primær pulmonal hypertensjon, venøs pulmonal hypertensjon og pulmonal vaskulitt. Operasjonen er komplisert, og det må ikke foreligge sterke kontraindikasjoner mot inngrepet. Vi har valgt å la være å operere pasienter med pulmonal hypertensjon som har vart i> sju år (sekundære perifere karveggforandringer i lungekretsløpet, i.e. Eisenmengers syndrom), alder> 70 – 75 år, høyresvikt med leveraffeksjon, nyresvikt og subakutt tromboembolisk sykdom (<4 md.). Parenkymatøs lungesykdom er kontraindikasjon mot inngrepet.
Lungetransplantasjon er også et behandlingsalternativ ved alvorlig pulmonal hypertensjon (10). Antall lungetransplantasjoner er imidlertid mindre enn behovet, og all annen behandling bør være forsøkt eller ansett som hensiktsløs før transplantasjon overveies.
Postoperativt vil alle pasienter få et reperfusjonsødem av varierende grad i lungene (1, 6, 8). Dette skyldes overperfusjon av de tidligere oblittererte lungekar, med sekundær lungekapillærlekkasje, noe som igjen medfører hypoksisk vasokonstriksjon i de normale karområdene i lungene. Det postoperative respiratorbehovet vil variere etter graden av reperfusjonsødem (2, 11). Ved vår avdeling ble respiratorbehovet bestemt ut fra kliniske kriterier, og varierte fra 12 timer til åtte uker. Det ansees som en fordel å bruke positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) 5 – 10 mm Hg og inhalasjon av nitrogenmonoksid (NO) for å holde den pulmonale hypertensjonen under kontroll. Potente medikamenter (natriumnitroprussid) må balanseres mot å samtidig vedlikeholde adekvat systemisk perfusjon (11 – 14). Ved noen sentre er det god erfaring med prostaglandininfusjon for å redusere den pulmonale hypertensjonen.
Diuresen stimuleres medikamentelt, og man tilstreber en negativ væskebalanse. Pasientene får antibiotikaprofylakse og intensiv lungefysioterapi for å forebygge sekundære lungeinfeksjoner. Målet for den kirurgiske behandlingen er å øke den systemiske oksygenering, hjerteindeks, høyre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og pasientenes funksjonsnivå (15, 16) ved å redusere lungearterietrykket og den pulmonale hypertensjon. I vårt materiale fikk de fleste pasientene bedret sitt funksjonsnivå fra NYHA-klasse 3 – 4 til NYHA-klasse 1 – 2, og halvparten er tilbake i fullt arbeid. Lungearterietrykket ble redusert med 40 %. Dette er som forventet ut fra andre studier (2, 4, 15).
Man påvirker stort sett ikke den sentrale dilatasjonen av lungearteriene, men hos noen pasienter oppnår man varig åpning av okkluderte segmenter, mens de perifere forandringene stort sett forblir uendret.
Som profylakse mot residiverende lungeembolier har tre pasienter fått et filter i v. cava inferior. Denne prosedyren vil overveies hos samtlige pasienter ved neste kontroll.
Konklusjon
Kronisk lungeemboli med signifikant hemodynamisk affeksjon er en sjelden og lite kjent komplikasjon til akutt lungeemboli. Problemet kan være at noen pasienter har klinisk stumme eller uerkjente lungeembolier mens andre har en meget langsom og snikende utvikling av sekundær pulmonal hypertensjon. Pasientene utvikler over tid (måneder til år) invalidiserende dyspne…, og medisinsk behandling har liten effekt. Ved ekkokardiografi påviser man at høyre ventrikkel er dilatert og hypertrofisk med sekundær trikuspidalklaffeinsuffisiens. Den invasive utredningen med pulmonal angiografi og trykkmålinger verifiserer pulmonal hypertensjon samt proksimal obstruksjon av lungearteriene. Kirurgisk behandling med pulmonal trombendarterektomi er det eneste effektive behandlingstilbudet for denne pasientgruppen. Inngrepet er omfattende og krever kirurgisk spesialkompetanse. Vi anser våre operative resultater som gode og med akseptabel risiko for denne kritisk syke pasientgruppen som ubehandlet har en dårlig prognose.
Vi takker Karleif Vatne ved Røntgenavdelingen, Rikshospitalet for velvillig revisjon av de pulmonale angiogrammene i forbindelse med utarbeidingen av manuskriptet.
