Spørsmålet om homoseksualitet bør inkluderes i listen over risikofaktorer for selvmord blant ungdom har vært gjenstand for faglig debatt over flere tiår (1). Å fastslå hvorvidt homoseksualitet var medvirkende årsak til et begått selvmord, er meget vanskelig. Forskning på utbredelse og årsaker til selvmordsforsøk gir derimot større muligheter for å avdekke potensielle risikofaktorer og sårbare grupper i befolkningen, samtidig som selvmordsforsøk er en av de sterkeste prediktorer for senere selvmordsforsøk (2). Er det å vokse opp som homofil en risikofaktor for dårlig mental helse og selvmordsforsøk?
NOVA gjennomførte i 1998 en undersøkelse av homofile og lesbiskes levekår i Norge. Et av de mest oppsiktsvekkende funnene var at så mange som en av fire av de unge lesbiske/homofile som deltok i undersøkelsen, hadde forsøkt å ta sitt eget liv (3). Felles for NOVA-undersøkelsen og tidligere amerikanske studier av homofil ungdom og forekomst av selvmordsforsøk er at de er basert på ikke-representative utvalg. Prevalenstallet for selvmordsforsøk blant unge homofile menn varierte i disse studiene fra 20 % til 42 % (4). Dette ligger 2 – 3 ganger over det som regnes som prevalens i den allmenne ungdomsbefolkningen (8 – 13 %) (2, 5).
Problemene med de amerikanske studiene som ble publisert i 1990-årene, var at de hovedsakelig var basert på studier av homofile gutter og menn (i mindre grad av lesbiske), at utvalgene for det meste var små (N = 48 – 197) og bestående hovedsakelig av respondenter som var rekruttert fra selvhjelpsgrupper og støttesentre for homofile ungdommer i storbyområder. Funnene og konklusjonene fra disse studiene har vært både omdiskutert og omstridt, helt siden en amerikansk offentlig rapport i 1989 slo fast at homofile ungdommer hadde en risiko for selvmord som var 2 – 3 ganger høyere enn heterofile (6). Store populasjonsbaserte studier med representative utvalg og mulighet for sammenlikning av homofile og heterofile har lenge vært etterlyst.
Representative studier av selvmordsforsøk blant unge homofile
I 1998 ble de første studiene av selvmordsforsøk blant unge homofile i populasjonsbaserte studier publisert (4, 7 – 11). Disse studiene baserte seg hovedsakelig på representative utvalg av ungdom i alderen 13 – 18 år, der man ved hjelp av et identifiserende spørsmål isolerte homofile ungdommer for sammenlikning med heterofile ungdommer i det samme utvalget. Forekomsten av selvmordsforsøk blant homofile ungdommer i undersøkelsene varierte fra 20,5 % (lesbiske) (7), via 27,5 % (8), 28,1 % (homofile gutter) (7), 31,0 % (9), 32,1 % (10) til 35,3 % (11), og bekreftet dermed funnene fra de ikke-representative studiene: Forholdstallet mellom homofile og heterofile med selvmordsforsøk varierte fra 2 til 6,7. Tilsvarende europeiske og norske studier er ennå ikke avsluttet. I to av studiene fant man at homoseksualitet utgjorde en sterkere risikofaktor blant gutter enn blant jenter (7, 9). For øvrig er kjønnsforskjeller i liten grad undersøkt.
Den best dokumenterte normalpopulasjonsbaserte studien av ungdom, seksuell orientering og risiko for selvmordsforsøk er en studie fra Christchurch, New Zealand (10). Dette er en representativ, longitudinell studie over 21 år av 1 265 barn født i denne byen. Ved gjentatte intervjuer gjennom barndom og ungdomstid har forskerne samlet data om helse, psykisk helse og utvikling frem til 21 års alder. Den siste datainnsamlingen omfattet 1 007 ungdommer, og her ble data om seksuell orientering, selvmordstanker og -forsøk, samt andre mål på psykisk helse, innhentet.
I studien oppgav 2,8 % (11 gutter, 17 jenter) av respondentene at de enten selv identifiserte seg som homofil/lesbisk/biseksuell (n = 20) eller at de hadde hatt minst én seksuell relasjon med en person av samme kjønn (n = 8). Prevalensen av sammekjønns seksuell kontakt i denne studien (2,4 %) tilsvarer estimater fra populasjonsstudier i USA og Storbritannia, som rapporterer estimater varierende fra 2,1 % til 6,2 % (12, 13).
Overrepresentasjon av selvmordsforsøk
Av de 28 homofile/lesbiske/biseksuelle ungdommene i den grundige Christchurch-studien (10) hadde 32,1 % noen gang forsøkt å ta sitt eget liv, sammenliknet med 7,1 % av de heterofile ungdommene. Homofile, lesbiske og biseksuelle ungdommer hadde en forhøyet risiko for både selvmordsforsøk (OR 6,2, 95 % KI 2,7 – 14,3) og selvmordstanker (OR 5,4, 95 % KI 2,4 – 12,2), også kontrollert for en rekke sosiale, kulturelle og familierelaterte bakgrunnsfaktorer som kunne tenkes å ha en effekt på sammenhengen mellom seksuell orientering og risikoen for selvmordsforsøk.
Videre viste homofile/biseksuelle ungdommer en forhøyet risiko for alvorlig depresjon (OR 4,0, 95 % KI 1,8 – 9,3), angst (OR 2,8, 95 % KI 1,2 – 6,5), atferdsproblemer (OR 3,8, 95 % KI 1,7 – 8,7), nikotinavhengighet (OR 5,0, 95 % KI 2,3 – 10,9) og multiple lidelser (OR 5,9, 95 % KI 2,4 – 14,8). Risikoen for angst, depresjon, atferdsproblemer, selvmordstanker og selvmordsforsøk var med andre ord fra tre til seks ganger vanligere blant homofile enn blant heterofile ungdommer i det samme utvalget. Analyser der utvalget ble delt etter kjønn, viste ikke forskjeller mellom gutter og jenter når det gjaldt sammenhengen mellom mental helse og seksuell orientering. Analyser av to svært lavprevalente fenomener i et utvalg av relativt liten størrelse kan gjøre konklusjonene usikre.
Årsaker til forhøyet selvmordsrisiko blant homofile
Til tross for at vi med økende sikkerhet kan påstå at unge mennesker som oppgir homoseksuell atferd eller tiltrekning har en forhøyet risiko for suicidal atferd og dårlig mental helse, er det fremdeles uklarheter rundt prosessene som leder frem til disse sammenhengene.
Flere av de populasjonsbaserte studiene viser dokumentert høyere forekomst av de mest sentrale generelle risikofaktorene for selvmordsforsøk: voldelig viktimisering, alkohol- og narkotikamisbruk, depresjon og angst (8, 10, 11). En åpenbar forklaring på forhøyet selvmordsrisiko blant homofile unge kan dermed ligge i et forhøyet nivå av allmenne risikofaktorer.
Safren & Heimberg sammenliknet homofile ungdommer i en selvhjelpsgruppe med en tilsvarende kontrollgruppe av heterofile, og fant at deler av, men ikke hele, effekten av seksuell orientering på selvmordsforsøk forsvant ved inklusjon av allmenne risikofaktorer i forklaringsmodellen (14). Det skulle i så fall innebære at det i tillegg til allmenne faktorer er spesielle forhold ved det å være homofil som virker direkte på selvmordsrisikoen, og at homoseksuell orientering er en uavhengig risikofaktor for selvmordsforsøk. I sin modell av sammenhengen mellom seksuell orientering og selvmordsforsøk (fig 1) hevder Garofalo og medarbeidere at vi må regne med at det både er en indirekte og en direkte, uavhengig effekt av seksuell orientering på selvmordsforsøk (9).
Figur 1 Begrepsmessig modell av sammenhengen mellom seksuell orientering og selvmordsforsøk (9 )
I motsetning til store populasjonsbaserte studier vil studier gjort i rene utvalg av homofile og lesbiske ungdommer gi større mulighet til å avdekke risikofaktorer som er helt spesifikt knyttet til homofile ungdommers spesielle situasjon. Disse studiene dokumenterer den negative betydningen av bevissthet om homoseksuell tiltrekning i svært ung alder (15 – 18), psykososialt stress relatert til å fortelle det til familie og venner (19), negative holdninger til homoseksualitet i familien og hos andre viktige nærpersoner (16) og voldelig viktimisering relatert til homoseksuell orientering (18).
I de refererte ikke-representative studiene er det imidlertid i mindre grad kontrollert for allmenne risikofaktorer for selvmordsforsøk.
Personlighetsforstyrrelser er en viktig risikofaktor for selvmord. Vi må derfor også holde mulighetene åpne for en mulig omvendt kausalitet, hvor unge mennesker med psykiatriske forstyrrelser også har en tilbøyelighet til å oppleve homoseksuell tiltrekning og kontakt. Det er imidlertid ikke påvist høyere forekomst av psykiatrisk sykelighet i utvalg av homofile (20).
Det er også mulig at livsstilsvalg som gjøres av homofile ungdommer utsetter dem for større risiko for ugunstige og negative livserfaringer og stressfaktorer, noe som igjen øker risikoen for dårlig mental helse, uavhengig av en homoseksuell orientering. Foreløpig finnes ikke studier med en design som gjør det mulig å avgjøre forholdet mellom bakgrunnsfaktorer, ulike aspekter ved identitetsutvikling hos homofile og andre allmenne risikofaktorer. Store representative datasett med et bredt spekter av mulige uavhengige variabler og gode spørsmål om seksuell orientering vil kunne gjøre dette mulig. Vel så viktig er studier av grupper av homofile som kan avdekke hvilke særegne faktorer som har betydning for risikoen for selvmordsforsøk.
Konsekvenser for forebygging
De populasjonsbaserte undersøkelsene viste at homofil ungdom hadde høyere nivå av depresjon, angst, viktimisering og rusmiddelbruk. Studiene identifiserer dermed en sårbar gruppe i ungdomsbefolkningen med høy risiko for selvmordsforsøk. Siden generelle selvmordspreventive tiltak i enkelte tilfeller har vist seg å være uten effekt eller å ha paradoksale effekter (5), bør det satses på kunnskapsbasert innsats og tiltak rettet mot ungdom som strever med å etablere en homofil identitet og et støttende sosialt nettverk (21). Slik innsats kan imidlertid være basert i tiltak rettet mot sårbare ungdommer generelt, men kunnskapen om homofiles særegne situasjon bør økes for å kunne yte best mulig hjelp. Allmennpreventive hjelpetiltak som tar sikte på å redusere nivået av de generelle riskofaktorene vil også kunne være viktig.
Studiene av særegne risikofaktorer blant homofile unge viste at det særlig var homofil/lesbisk/biseksuell ungdom som ble klar over sin seksuelle orientering i svært ung alder som hadde høy risiko for selvmordsforsøk. Årsaken til dette antas å kunne være svakere mestringsferdigheter i tidlige ungdomsår i en situasjon der individet er stilt overfor større påkjenninger knyttet til identitetsutvikling og pubertet sammenliknet med heterofile ungdommer (22, 23). En konsekvens av dette må være at opplysning og tilbud om hjelp til homofil ungdom må komme inn ved langt tidligere alder enn hva som har vært vanlig til nå, kanskje helt ned i 12 – 13-årsalderen. Ungdom som blir klar over sin seksuelle orientering i så ung alder, og det er først og fremst gutter, er få, men de er desto mer sårbare.
Urovekkende i denne sammenheng var også dokumentasjonen av at unge homofile har et høyere forbruk enn heterofile unge av rusmidler som alkohol og illegale stoffer. I stor grad har homofiles og lesbiskes treffsteder vært barer, nattklubber, restauranter og kafeer i bykjernen. I forebyggende sammenheng blir det viktig å kunne tilby unge homofile under myndighetsalder egne møtesteder der de kan ha sosialt samvær på egne premisser, utenfor et voksent feste- og sjekkemiljø.
Studiene viste også at mange unge homofile opplevde psykososialt stress, trakassering og viktimisering som følge av at personer i deres omgivelser visste om og vurderte deres seksuelle orientering negativt. Det å fortelle eller vurdere om/når man skal fortelle familie og venner, oppleves som en stressfaktor i seg selv, på grunn av frykt for avvisning og stigmatisering.
Det er et langt lerret å bleke å skulle endre holdningene i befolkningen for å oppnå en forebyggende effekt i forhold til homofile ungdommer og selvmordsrisiko. Likevel er det svært viktig å arbeide for å endre holdninger i den allmenne ungdomspopulasjonen. Ungdom i 13 – 14-årsalderen ser ut til å være mer avvisende til homoseksualitet enn eldre ungdom (K. Hegna, upubliserte data). Ungdom i tidlige tenår fremviser liten toleranse i forhold til avvik når det gjelder klesdrakt, holdninger og atferd (23), noe som igjen kan øke stresset knyttet til å bli klar over sin homoseksuelle orientering i svært ung alder. I senere tenår øker aksepten og toleransen for jevnaldrende som er ”annerledes”. Selvbevissthet og egosentrisme, i form av et forestilt publikum (imaginary audience) (24), er også på topp i de tidlige tenårene. For unge homofile som strever med sin seksuelle identitet kan det publikum som gruppen av jevnaldrende utgjør, oppfattes som særlig fiendtlig, og de jevnaldrende kan dermed bidra ytterligere til at denne perioden oppleves som spesielt vanskelig.
