Problemet med nosokomiale infeksjoner er hittil som oftest blitt diskutert i sammenheng med sykehusinfeksjoner. Infeksjoner som oppstår i institusjoner for eldre har vært relativt lite påaktet, til tross for at disse institusjonene har fått en økende betydning i det moderne samfunn, og at infeksjonsratene har vist seg å være like høye som ved sykehusene (1). Dette temaet vanskeliggjøres gjennom variasjonen i type og betegnelse av disse institusjonene: rehabiliteringsinstitusjon, aldershjem, sykehjem, bo- og behandlingssenter eller liknende. Alle har likevel en sentral fellesnevner: De skal gi beboere en tilværelse hvor det sosiale samliv blir ønsket og fremmet.
Antall personer som blir lagt inn i pleie- og omsorgsinstitusjoner er stigende i den vestlige verden, og dette kan forklares på demografisk grunnlag. Økende antall av både eldre i befolkningen og personer med kroniske sykdommer gjør at behovet for langtidsplasser ved slike institusjoner blir stadig større. I tillegg blir eldre og sykere pasienter utskrevet raskere fra sykehusene, ofte til sykehjem. Dette kan sekundært føre til større fare for nosokomiale infeksjoner ved disse institusjonene.
Vi vil i denne artikkelen først og fremst på et generelt grunnlag ta opp diskusjon rundt infeksjoner, men også antibiotikabruk i sykehjem. Vi ønsker i tillegg å belyse problemet ved å presentere resultatene av en kartlegging som ble gjennomført ved fire store sykehjem i Bærum kommune hvor vi analyserte forekomsten av infeksjoner og antibiotikaforbruk.
Materiale og metode
Undersøkelsen omfattet fire sykehjem (betegnes i dag som bo- og behandlingssentre) i Bærum kommune. I løpet av en uke i 1998 ble det gjennomført en endagsprevalensundersøkelse med registrering av infeksjoner, infeksjonsrelaterte risikofaktorer og antibiotikabruk. Opplysningene ble samlet inn ved hjelp av et registreringsskjema som ble utarbeidet for denne undersøkelsen. Tilsynslegene ved sykehjemmene var ansvarlige for innsamling av data. Forut for undersøkelsen var det avholdt undervisnings- og informasjonsmøter for de ansvarlige ved sykehjemmene. Det var gitt skriftlige definisjoner for infeksjoner ved sykehjemmene (2). Registreringen foregikk i uke 42 i 1998 på en dag da tilsynslegen var på besøk ved det aktuelle sykehjemmet.
Følgende opplysninger ble samlet inn: klientens kjønn og fødselsår, type værelse, grunnsykdom, grad av pleiebehov, kontinens for urin og/eller avføring, diarésymptomer, sårproblemer, informasjon om urinkateter, venekateter eller ernæringssonde, informasjon om psykofarmaka, steroider og H2-blokker. Hvis klienten hadde infeksjonstegn, ble type infeksjon registrert og også om det var gitt antibiotika, hvilken type og administrasjonsform og resultater av eventuelle mikrobiologiske prøver. I tillegg ble totalt antall sykehjemsbeboere registrert. Alle infeksjoner ble oppfattet som nosokomiale (oppstått etter 48 timer i sykehjem).
I vår analyse bruker vi også tall som er samlet fra farmasøytisk tilsynsordning i Bærum kommune over antibiotikabruk ved disse sykehjemmene i første halvår av 1998.
Resultater
Totalt 262 sykehjemsbeboere, 170 kvinner (65 %) og 92 menn (35 %), inngikk i studien. 98 % av beboere hadde enerom. Tabell 1 viser karakteristika som kan ha betydning som predisponerende risikofaktorer for infeksjoner hos sykehjemsbeboere (angitt som prosent av alle).
Tabell 1 Karakteristika og predisponerende faktorer for infeksjoner hos 162 sykehjemsbeboere ved fire sykehjem i Bærum kommune
Prosent av alle beboere ved 4 sykehjem (spredning)
Faktor
Alder> 80 år
66
(39 – 87)
Grunnsykdom
Demens
44
(31 – 52)
Apopleksi/lammelser
24
(20 – 28)
Kronisk hjertesykdom
19
(12 – 23)
Kronisk lungesykdom
8
(5 – 10)
Malignitet
5
(0 – 10)
Diabetes mellitus
10
(5 – 22)
Pleiebehov
Selvhjulpen
16
(8 – 28)
Svært hjelptrengende
27
(10 – 36)
Sengeliggende
10
(4 – 15)
Kontinens (helt inkon-
tinent)
Urin
39
(33 – 48)
Avføring¹
24
(15 – 34)
Urinkateter
4
(2 – 5)
Ernæringssonde
1,5
(0 – 2)
Intravenøs kateter²
< 1
(0 – 2)
Hudsår³
10
(6 – 13)
Medikamenter
Psykofarmaka
42
(31 – 55)
Steroider
7
(5 – 10)
H2-blokker
3
(0 – 8)
1 Totalt tre beboere med diare… registrert
2 Totalt to beboere med perifert venekateter registrert
3 Fire liggesår, seks leggsår, sju fotsår, fire skrubbsår, fem ukjent
Figur 1 viser prosentvis forekomst av infeksjoner og antibiotikabruk i de fire sykehjemmene og totalt. Figuren viser også tall over apoteksalgsstatistikk for antibiotikabruk, angitt i DDD (definerte døgndoser)/100 liggedøgn i de fire undersøkte sykehjemmene. Antibiotikautgiftenes del av det totale medikamentbudsjettet utgjorde 16,3 % ved sykehjem 1, 10,7 % ved sykehjem 2, 3,2 % ved sykehjem 3 og 0,9 % ved sykehjem 4.
Ni beboere (3,4 %) av totalt 262 registrerte fikk antibiotika registreringsdagen, alle peroralt administrert. Beboerne fikk doksycyklin, nitrofurantoin eller klindamycin, to fikk pivmecillinam, ciprofloksacin eller trimetoprim. Av infeksjoner som ble registrert hadde 1,1 % av beboerne nedre luftveisinfeksjoner, 1,9 % hadde hudinfeksjoner, 1,9 % øyeinfeksjoner, 3,4 % symptomatiske urinveisinfeksjoner og ingen hadde mage- og tarminfeksjoner.
Mikrobiologiske resultater ble dessverre rapportert kun sporadisk, slik at disse ikke kunne analyseres videre.
Diskusjon
Sykehjemsbeboere og risiko for nosokomiale infeksjoner
Beboere ved sykehjem har generelt en betydelig risiko for utvikling av infeksjoner (1, 3). Tabell 2 viser de viktigste av disse risikofaktorene. Aldringsprosessen fører ofte til problemer som demens, inkontinens, falltendens, underernæring, avhengighet av hjelp til vanlig kroppshygiene og andre daglige behov. Eldre har i tillegg ofte flere sykdommer, slik som hjertelidelser, diabetes mellitus, hypertensjon, kroniske lungesykdommer og ev. men etter apopleksi med lammelser. Disse lidelsene behandles ofte med et større antall forskjellige medikamenter (nevroleptika, sedativer, steroider, smertestillende midler osv.), noe som igjen kan være faktorer som bidrar til at infeksjoner oppstår.
Tabell 2 Risikofaktorer for de viktigste nosokomiale infeksjoner ved langtidspleieinstitusjoner
Infeksjon/problem
Risikofaktor
Generell nedsatt infeksjonsmotstand
Underernæring, aldersbetinget immunsuppresjon, steroidbehandling, bakteriell kolonisering
Urinveisinfeksjon
Østrogenmangel (kvinner), prostatahyperplasi, medikamentbetinget (antidepressiver, antihypertensiver) urinretensjon, urinkateter
Luftveisinfeksjoner
Redusert lungekapasitet, svelgeproblemer, dårlig tannstatus, redusert magesyre (antacida), redusert bevissthet (sedativer), redusert gastroøsofageal sfinktertonus (betablokker, benzodiazepin, kalsiumantagonister)
Bløtdelsinfeksjoner
Aldersbetinget hudforandring, trauma, trykksår gjennom immobilitet, diabetes mellitus, vaskulær insuffisiens
Infeksjoner i mage-tarm-kanal
Redusert magesyre, redusert produksjon av IgA
Tuberkulose, Herpes zoster
Redusert cellulær immunitet
Infeksjoner ved langtidsinstitusjoner
Nosokomiale infeksjoner er et kjent fenomen i forbindelse med et sykehusopphold. Pleieinstitusjonene utgjør intet unntak. På grunn av lang oppholdsvarighet og det nære kontakt i gruppen kan infeksjoner ofte manifestere seg som epidemier, som ellers er vanlige utenfor sykehus. Dessuten oppstår klassiske nosokomiale infeksjoner endemisk, eventuelt også i form av epidemier. Disse blir fremmet ytterligere gjennom den medisinske behandlingen (f.eks. medikamenter, kateterbruk), gjennom svikt i pleie- og hygienerutiner og at beboerne er lite motstandsdyktige.
Studier fra USA viser tall for insidens av infeksjoner ved langtidsinstitusjonene på mellom 1,8 og 9,4 infeksjoner per 1 000 pasientliggedøgn. Infeksjonsprevalens ligger mellom 1,6 % og 14 % og tilsvarer således tall som finnes ved sykehusene (1, 3, 4). Denne store variasjonen i tallene reflekterer ikke bare de forskjellige populasjonene som er studert, men også forskjellen i de benyttede definisjonene for infeksjoner.
Som ved de fleste akuttsykehus utgjør urinveisinfeksjoner majoriteten av nosokomiale infeksjoner, etterfulgt av luftveisinfeksjoner, bløtdelsinfeksjoner og mage- og tarminfeksjoner. Tabell 3 viser insidens og prevalens av de hyppigste infeksjonene slik det er publisert i litteraturen (1). Tallene for urinveisinfeksjoner varierer, avhengig av om pasienter med asymptomatisk infeksjon og/eller urinkateter er regnet med. God diagnostikk av øvre eller nedre luftveisinfeksjon er ofte ikke mulig med sikkerhet uten en radiologisk undersøkelse. Diagnosen blir derfor som oftest stilt klinisk. Variasjon i årstidene påvirker også raten av luftveisinfeksjoner. Hudinfeksjoner omfatter som oftest infiserte hudsår eller cellulitt. Tabell 4 viser de viktigste infeksjonene og deres epidemiologiske egenskaper.
Tabell 3 Infeksjonsrate for de viktigste nosokomiale infeksjoner ved sykehjemmene
Infeksjon
Prevalens (%)
Insidens (episoder per 1 000 pasientliggedøgn)
Urinveisinfeksjoner¹
1,2 – 4,7
0,1 – 2,4
Luftveisinfeksjoner
0,3 – 5,8
0,3 – 4,7
Hudinfeksjoner
0,9 – 8,8
0,3 – 2,1
Tabell 4 De viktigste infeksjoner ved sykehjemmene og deres epidemiologiske karakteristika
Ende-
Epide-
Infeksjon
misk
misk
Hud- og bløtdels-
infeksjoner
Infisert sår
x
Cellulitt/abscess
x
x
Konjunktivitt
x
x
Herpes zoster
x
Candidiasis
x
Scabies
x
Luftveisinfeksjoner
Øvre
x
Nedre
x
Influensa/andre
virusinfeksjoner
x
x
Tuberkulose
x
x
Urinveisinfeksjoner
Nedre
x
Øvre
x
Infeksjoner i gastro-
intestinalkanal
Akutt gastroenteritt
x
x
Clostridium diffi-
cile-infeksjon
x
x
Viral hepatitt
x
x
Bakteriell resistens og infeksjonsprevensjon ved sykehjemmene
Resistente bakterier kan bli introdusert i sykehjemsmiljøet på to måter: Endogent i beboerens egen bakterieflora, ofte som følge av antibiotikabehandling, eller gjennom nye beboere som allerede er kolonisert ved innkomst. Eldre er ofte også i større grad bakterielt kolonisert enn yngre (ofte gramnegative bakterier i oropharynx, hyppig asymptomatisk bakteriuri eller polymikrobielt koloniserte hudsår) (5 – 7). Dette skyldes flere faktorer, f.eks. grunnlidelser, funksjonssvikt (inkontinens), barrieresvikt (hud, slimhinner), invasiv instrumentering (urin-, venekateter) og tidligere antibiotikabehandling. Til tross for denne relativt høye koloniseringsgraden ser sykehjemsbeboere ut til å få en klinisk infeksjon med disse bakteriene i mindre grad enn sykehuspasienter. Til tross for den relativt nære sosiale kontakten skjer også smitten mellom beboere sjeldnere enn f.eks. ved intensivavdelinger i sykehus (1, 4).
Strategien for infeksjonsforebygging ved sykehjem bør ta hensyn til realitetene og respektere de eldres krav til livskvalitet. Dette kan bety at omsetningen av prinsippene i enkelte aspekter blir noe modifisert. Målet for infeksjonsprevensjon er imidlertid det samme som ved sykehusene, nemlig reduksjon av antall infeksjoner hos pasienter, samt redusert smitte av ansatte og besøkende (8). Av dette følger at infeksjonskontrollprogrammene ved sykehjemmene bør inneholde de samme grunnelementene som ved sykehusene (9, 10).
Infeksjonsproblemer ved sykehjem i Bærum kommune
Vår undersøkelse, som ble gjennomført som en endagsprevalensregistrering, kan ikke gi et tilstrekkelig bilde av eventuelle infeksjonsproblemer ved disse sykehjemmene, til tross for at de valgte fire sykehjemmene representerer store institusjoner i kommunen. Hensikten med undersøkelsen var å illustrere problemet ved å beskrive karakteristika og infeksjonsrelaterte risikofaktorer hos sykehjemsbeboere. Undersøkelsen var i tillegg av spesiell interesse for Bærum sykehus, som er primærsykehus for alle sykehjemmene i Asker og Bærum. Det er åpenbart at det foreligger en forholdsvis intensiv og dynamisk utveksling av pasienter mellom sykehus og sykehjem. Således kan man også regne med at disse institusjonene ofte deler på infeksjonsproblemer og mulige smitteproblemer.
Prevalensregistrering som kartlegging av infeksjoner og antibiotikabruk er metodologisk problematisk og assosiert med tilfeldige variasjoner. Vi mener likevel å ha funnet en del interessante funn som kan benyttes i den videre diskusjonen om hva som kan være viktig i infeksjonskontrollarbeidet i sykehjem. Et problem ved prevalensregistreringer er å gi definisjoner for de ulike infeksjoner. Dette er kjent i sykehusene, hvor det nå brukes allment godkjente, såkalte CDC (Centers of Disease Control and Prevention i USA)-kriterier for nosokomiale infeksjoner. Disse kriteriene er vanskelige å anvende i forbindelse med sykehjemsundersøkelser. En kanadisk gruppe har derfor forandret CDC-kriteriene slik at de kan tas i bruk i sykehjem ved at de tar mer hensyn til kliniske karakteristika, sannsynligvis på bekostning av definisjonenes spesifisitet (2). Til tross for at disse registreringskriteriene ikke er validert ennå, er de allerede brukt i flere amerikanske studier. Vi valgte å benytte disse kriteriene i vår undersøkelse.
Tabell 1 viser at omtrent to tredeler av sykehjemsbeboerne var over 80 år. At nesten alle har enerom, må ansees å være gunstig av smittemessige grunner. Kanskje noe overraskende ble 16 % av beboere vurdert som selvhjulpne. Det var påfallende lite bruk av urinkateter. Dette beror sannsynligvis på tidligere intensiv opplæring av personalet i sykehjemmene. Medikamentbruk ble kun registrert i forhold til enkelte utvalgte medikamentgrupper. Undersøkelsen viser imidlertid tydelig at det er psykofarmaka som dominerer, inntil halvparten av alle beboerne på enkelte sykehjem fikk slike medikamenter.
Prevalenstallene for de forskjellige infeksjonene skiller seg ikke fra tall i litteraturen ellers (fig 1) (2). Det er merkbare variasjoner sykehjemmene imellom, men betydningen av dette kan ikke bedømmes ut fra denne ene undersøkelsen. Det kan heller ikke trekkes noen sikre konklusjoner i forhold til predisponerenede faktorer og infeksjonshyppighet. Generelt syntes det ikke å være spesielt store forskjeller mellom sykehjemmene i forhold til beboernes infeksjonsrelaterte risikofaktorer. Undersøkelsen har også andre svakheter. Registreringen ble utført av sykehjemslegene, som ikke har stor erfaring i slikt arbeid. De brukte definisjonene kan ha vært uklare, til tross for undervisning og de gitte skriftlige retningslinjene. Det kan ikke utelukkes at registreringen på denne måten ikke er helt objektivt gjennomført og at tallene derfor er underestimerte.
Figur 1 Prosentvis forekomst av infeksjoner og antibiotikabruk av alle beboere ved fire sykehjem i Bærum kommune
Antibiotikaforbruk ved sykehjem
Det eksisterer lite informasjon om antibiotikabruk ved sykehjem internasjonalt. Forfatterne er ikke kjent med tilsvarende norske tall. Amerikanske undersøkelser rapporterer prevalenstall for antibiotikabruk på 7–10 % (3, 11). Disse studiene viser også at antibiotika ved enkelte institusjoner kan utgjøre opptil 40 % av medikamentutgiftene. Andre studier rapporterer at 50 – 70 % av alle sykehjemsbeboere fikk antibiotika forskrevet i løpet av et år (3, 11).
Vår undersøkelse viste at antibiotikautgiftene utgjorde mellom 0,9 % og 16 % av de totale medikamentutgiftene ved sykehjemmene og at 3,4 % av beboerne stod på antibiotikabehandling ved registreringstidspunktet. Totalt sett er disse tallene lave sammenliknet med forbrukstall fra sykehusene, hvor det er rapportert tall som er flere ganger høyere. Det var forskjeller mellom sykehjemmene i antibiotikabruk målt i DDD/100 pasientliggedøgn. Videre observerte vi forskjeller i type antibiotika som ble forskrevet (ikke publisert). Det er godt mulig at disse forskjellene ikke er helt tilfeldige og at forskrivningen er avhengig av sykehjemslegens egen praksis. Sykehjemslegene står ofte alene i en stresset arbeidssituasjon, og avgjørelsene om antibiotikabehandling er kun en av mange som må tas i løpet av arbeidsdagen.
Det er behov for videre undersøkelser for å belyse infeksjonsforekomst og antibiotikabruk i sykehjem. Slike undersøkelser ville forhåpentligvis også kunne gi svar på i hvilket omfang prevalensregistrering av infeksjoner og antibiotikaforbruk kan være hensiktsmessig i forbindelse med infeksjonskontrollarbeid i sykehjemmene.
Konklusjon
Infeksjonsproblemer og antibiotikabruk ved sykehjemmene er lite dokumentert i internasjonal litteratur. Beboere ved sykehjem er av forskjellige grunner spesielt utsatt for infeksjoner. Et dynamisk samspill mellom sykehusene og sykehjemmene gjør at smitteproblemene som oppstår i samfunnet, ofte deles av begge type institusjoner.
Vår prevalensundersøkelse av infeksjoner og antibiotikabruk avdekket ingen virkelig store problemer ved fire store sykehjem i Bærum kommune. Vår studie kan imidlertid ikke utelukke at slike problemer eksisterer. Det synes derfor å være av stor interesse å gjennomføre liknende undersøkelser i fremtiden, ikke bare i Bærum, men også andre steder, for å kartlegge problemets størrelse i Norge generelt.
