Til tross for at dødeligheten forårsaket av koronar hjertesykdom har gått ned i Norge i de seneste år, er forekomsten fortsatt høy. Pasienter i denne kategorien utgjør en betydelig gruppe i norsk helsevesen.
Det er enighet om at kostbehandling skal prioriteres ved forebygging av koronar hjertesykdom (1). Det er imidlertid uttrykt bekymring for den plass slik behandling har i norsk helsevesen. I Stortingsmelding nr. 37 (1992 – 93) – Utfordringer i forebyggende og helsefremmende arbeid – heter det: ”Arbeidet for å bedre befolkningens kosthold har alltid vært en del av helsevesenets oppgave. Den erfaringen som nå er samlet, har vist at helsevesenet ikke har spilt en så aktiv rolle som det har potensiale for utfra eksisterende evner og ressurser. Det blir derfor en utfordring å intensivere kostholdsinnsatsen i helsevesenet. Bedre kostholdsveiledning for dem som er blitt syke og bedre ernæringsomsorg i helseinstitusjonene er utfordringer for framtiden. Ernæringsarbeidet ved behandling av syke må prioriteres i større grad.”
I Norge har vi offentlige kostanbefalinger for både primær- (2) og sekundærforebygging (3) av denne sykdomsgruppen. Pasienter med etablert koronar hjertesykdom får i Norge kostråd i henhold til anbefalinger gitt i Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner, som kom i ny, revidert utgave i 1995. Det er Statens ernæringsråds intensjon (i dag Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet) at retningslinjene skal bidra til å se kostholdet som en del av en total behandling (3). Disse kostrådene sammenfaller i hovedsak med europeiske anbefalinger for sekundærprevensjon av koronar hjertesykdom (4), som også kostråd fra Norsk Cardiologisk Selskap (5) og Statens legemiddelkontroll (6) bygger på.
I lys av den senere tids forskning hva gjelder kosthold og sekundærforebygging av koronar hjertesykdom ønsker vi i denne artikkelen å drøfte hvorvidt de eksisterende kostråd til pasienter med etablert koronar hjertesykdom bør utvides fra å være begrenset til kolesterolsenkende kostråd til å omfatte anbefalinger om en kost med en annen fettsyresammensetning og et høyt innhold av naturlig forekommende antioksidanter. Et slikt kosthold er trolig en viktig risikoreduserende intervensjon for pasienter med koronar hjertesykdom.
Eksisterende kostråd til pasienter med etablert koronar hjertesykdom
Epidemiologiske undersøkelser som ble initiert for mer enn 60 år siden, har vist at et forhøyet nivå av serum-kolesterol i befolkningen er relatert til en høy forekomst av koronar hjertesykdom. Inntak av mettet fett, transfettsyrer og kolesterol, som igjen øker total- og LDL-kolesterolnivåene i blodet, er positivt korrelert til insidensen av koronar hjertesykdom. Intervensjonsstudier har vist at reduksjon av total- og LDL-kolesterolnivåene reduserer forekomsten av koronar hjertesykdom (7).
Våre norske kostanbefalinger preges av at fokus har vært rettet mot hyperkolesterolemi som risikofaktor for videre utvikling av koronar hjertesykdom.
I henhold til Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner anbefales pasienter med etablert koronar hjertesykdom å følge prinsippene for kost ved høyt kolesterolinnhold i blodet. Hovedprinsippene i denne kosten kan beskrives slik (3):
– Redusere inntaket av fett, særlig mettet fett
– Erstatte noe mettet fett med umettet fett
– Spise mindre kolesterolrike matvarer
– Spise mer kostfiberrike matvarer
– Bruke minst mulig sukker og alkohol ved høye triglyserider og overvekt
Videre skal et kolesterolsenkende kosthold i henhold til retningslinjene ha følgende fettsyresammensetning:
– Andel av energi fra fett< 30 %
– Andel av energi fra mettet fett< 10 %
– Andel av energi fra umettet fett: 10 – 20 %
– Kolesterol< 300 mg/dag
Et kosthold med denne sammensetningen forventes å redusere totalkolesterolnivået med 7 – 8 % når inntaket av mettet fett og kolesterol i befolkningen er henholdsvis 14 % av totalt energiinntak og 300 mg daglig og reduseres til henholdsvis 9 % og 200 mg daglig (Keys formel). Denne reduksjonen er forventet å gi en reduksjon på 14 – 21 % i forekomsten av hjerte- og karsykdom, basert på epidemiologiske undersøkelser.
Tang og medarbeidere har imidlertid i sin metaanalyse vist at et slikt kosthold reduserte totalkolesterolnivået mindre enn forventet, med gjennomsnittlig 3 % fra utgangsverdien (8). Forfatterne fant videre at ved å etterleve mer restriktive kostråd, som reduksjon av totalfett til 20 – 25 % av energiinntaket og mettet fett til< 7 %, kolesterolinntak til< 200 mg/dag og økt inntak av flerumettet fett, ble totalkolesterolnivået redusert med omtrent 6 %. Kostens effekt på lipidnivåene begrenses imidlertid av folks problemer med å etterleve rådene (8, 9). Vi har ingen randomiserte, kontrollerte undersøkelser som viser effekten av kostholdet som er anbefalt i retningslinjene på kliniske endepunkter hos pasienter med koronar hjertesykdom.
Koronar hjertesykdom og randomiserte kostundersøkelser
Tidlige undersøkelser
I tre randomiserte undersøkelser utført i 1960- og 1970-årene ble effekten av en reduksjon i andelen av mettet fett i kosten fra 14 – 24 % til 9 – 12 % av energiinntaket og en økning i andelen av flerumettet fett fra 3 – 9 % til 15 – 21 % av energiinntaket på reinfarkter og koronardød hos pasienter med etablert sykdom kartlagt (10 – 12). I alle disse undersøkelsene ble det benyttet soya- eller maisolje for å øke inntaket av flerumettet fett i intervensjonsgruppen. Totalt fettinntak lå på rundt 40 % av energiinntaket. Kun undersøkelsen utført av Leren i Oslo (10) viste en tendens mot færre kliniske endepunkter i intervensjonsgruppen (tab 1) (10 – 15). Reduksjon i sykdomsrisiko i disse undersøkelsene uteble, til tross for betydningsfulle reduksjoner i kolesterolnivå.
|
Tabell 1 Oversikt over randomiserte kontrollerte sekundærpreventive kostintervensjonsstudier etter gjennomgått myokardialt infarkt eller annen hjerte- og karsykdom i perioden 1956 – 94 (10 – 15)
|
|
Studie
|
Oslo Diet Heart (Leren)
|
London Research Committee
|
Sydney Diet Heart (Woodhill og medarbeidere)
|
Diet And Reinfarction Trial (DART) (Burr og medarbeidere)
|
Indisk (Singh og mearbeidere)
|
Lyon Diet Heart(de Lorgeril og medarbeidere)
|
|
Populasjon
|
412 menn
|
393 menn
|
458 menn
|
2 033 menn
|
406 (90 % menn)
|
605 (90 % menn)
|
|
Alder (år)
|
30 – 64
|
< 65
|
30 – 59
|
< 70
|
51 (gjennomsnitt)
|
< 70
|
|
Klinisk inklusjonskriterium
|
Myokardialt infarkt
|
Myokardialt infarkt
|
Hjerte- og karsykdom
|
Myokardialt infarkt
|
Myokardialt infarkt
|
Myokardialt infarkt
|
|
Oppfølgingstid
|
11 år
|
5 år
|
5 år
|
2 år
|
1 år
|
27 måneder
|
|
Kostintervensjon
|
Kolesterol reduserende diett: Lavt inntak av mettet fett, høyt inntak av flerumettet fett Lavt inntak av mettet fett, høyt inntak av flerumettet fett (soyaolje)
|
Lavt inntakt av mettet fettt, høyt inntak av flerumettet fett (soyaolje)
|
Lavt inntak av mettet fett, høyt inntakav flerumettet fett
|
Redusert fettinntak + lavt inntak av mettet fett, høyt inntak av flerumettet fett, fet fisk, fiber
|
Tradisjonell indisk, nærmest vegetarisk. Fettredusert med vekt på inntak av frukt, grønnsaker, belgvekster, nøtter og fisk
|
Middelhavsdiett: Redusert inntak av mettet fett, linolsyre og kolesterol, økt inntak av alfalinolensyre, oljesyre og vitamin C
|
|
Reduksjon av totalkolesterolnivå (%)
|
14
|
16
|
4
|
4
|
7
|
Ingen
|
|
Effekt på reinfarkter
|
Redusert
|
Ingen
|
Ikke oppgitt
|
Ingen
|
Redusert
|
Redusert
|
|
Effekt på totaldødelighet
|
Ingen
|
Ingen
|
Økt
|
Redusert dødelighet i gruppen som spiste fet fisk
|
Redusert
|
Redusert
|
Nye undersøkelser
I de nyere kliniske undersøkelsene har man overført kostmønsteret fra ulike befolkninger med lav forekomst av koronar hjertesykdom til pasienter med etablert koronar hjertesykdom (tab 1). I disse undersøkelsene var hensikten ikke primært å redusere serum-kolesterolnivået, men å øke inntaket av matvarer med antatt beskyttende egenskaper mot koronar hjertesykdom (13 – 15).
I Diet and Reinfarction Trial (DART) ble 2 033 pasienter som hadde hatt et hjerteinfarkt, fulgt i to år etter randomisering til tre grupper. En gruppe reduserte fettinntaket og økte inntaket av flerumettet fett (kontrollkostholdet), den andre gruppen økte inntaket av fet fisk (75 % av gruppen) eller tok fiskeoljekapsler (25 % av gruppen) og den tredje gruppen økte inntaket av kostfiber. Burr og medarbeidere fant at gruppen som spiste to til tre porsjoner fet fisk ukentlig eller tok fiskeoljekapsler, reduserte dødeligheten med 29 % i forhold til kontrollgruppen, til tross for uforandret serum-kolesterolnivå (13). Det var samtidig en ikke-signifikant økning i hjerteinfarkter i gruppen. Det var ingen forskjell i endepunkter hos gruppen som økte inntaket av kostfiber sammenliknet med kontrollgruppen.
Funnet i DART-undersøkelsen ble nylig bekreftet av resultatene fra GISSI-Prevenzione-undersøkelsen i Italia. Man fant at et tilskudd av 1 g fiskeolje (med et forhold mellom eicosapentaensyre og docosaheksaensyre på 1 : 2) gitt til pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt, reduserte forekomsten av nye hendelser og død (16).
Den andre undersøkelsen ble utført blant 406 pasienter i India med sikkert eller mulig akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris. Pasientene ble randomisert til å følge to ulike kostholdsråd innen 72 timer fra innleggelse. Singh og medarbeidere fant at en tradisjonell indisk, tilnærmet vegetarisk kost, med høyt inntak av frukt, grønnsaker, nøtter, belgfrukter og fisk, reduserte insidensen av kardiovaskulære komplikasjoner (ikke-fatalt og fatalt hjerteinfarkt samt plutselig hjertedød) signifikant sammenliknet med tradisjonell kolesterolsenkende kost etter ett års oppfølging (14). Nivåene av total- og LDL-kolesterol, triglyserider, glukose, systolisk og diastolisk blodtrykk og kroppsvekt var redusert i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen. HDL-kolesterolnivåene var uendret.
I den tredje nyere kostintervensjonsstudien blant pasienter med koronar hjertesykdom, den såkalte Lyon Diet Heart Study, var hensikten å gi kostråd basert på det tradisjonelle kostholdet på Kreta. Undersøkelsene til Ancel Keys hadde tidligere vist at kostholdet på den greske øya Kreta i 1950- og 60-årene var assosiert med spesielt god helse og lite hjerte- og karsykdom i befolkningen, til tross for en stor andel fett i kosten (17).
I Lyon-undersøkelsen ble pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt randomisert til en intervensjonsgruppe (n = 302) og en kontrollgruppe (n = 303). Intervensjonsgruppen ble tildelt et middelhavskosthold, mens kontrollgruppen fikk råd om en postinfarktdiett i tråd med vanlige kolesterolsenkende retningslinjer (15). Etter gjennomsnittlig 27 måneders oppfølging var forekomsten av reinfarkter, andre kardiovaskulære hendelser og hjerte- og totaldød redusert med over 70 % i intervensjonsgruppen (15, 18). Senere har de Lorgeril og medarbeidere vist at forskjellen i endepunkter mellom de to gruppene ble opprettholdt etter videre oppfølging i totalt fire år, også etter at intervensjonsdelen av undersøkelsen var avsluttet (19). Det var ingen signifikante forskjeller i gruppenes bruk av statiner eller andre kolesterolreduserende medikamenter (20). Det var heller ingen forskjeller mellom gruppene når det gjaldt nivåene av totalkolesterol, triglyserider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, apolipoprotein B og A-I og lipoprotein (a) eller i kroppsmasseindeks og systolisk og diastolisk blodtrykk ved slutten av undersøkelsen (15).
Kosten i Lyon-undersøkelsen
Middelhavsdietten i Lyon-undersøkelsen ble definert som følger:
– < 35 % av totalt energiinntak fra fett
– < 10 % energiinntaket fra mettede fettsyrer
– Inntak av linolsyre (18: 2n-6) begrenset til £ 4 energiprosent
– Inntak av alfalinolensyre (18: 3n-3) skulle utgjøre 0,6 energiprosent
– Forholdet mellom flerumettet og mettet fett (P/S-ratioen) skulle være £ 0,8
Etter 1 – 4 års oppfølging var P/S-ratioen 0,69 og 0,65 i henholdsvis kontroll- og intervensjonsgruppen. De praktiske rådene som ble gitt intervensjonsgruppen, kan oppsummeres som følger i seks kostbud (21):
– Mer brød
– Mer grønnsaker og rotfrukter
– Mer fisk
– Mindre rødt kjøtt (okse, får, svin), som erstattes med fjørfe
– Ingen dag uten frukt
– Aldri smør, fløte eller rømme. Smør og margarin ble erstattet med en spesialprodusert margarintype basert på rapsolje
I tabell 2 (15, 22) oppsummeres forskjeller i inntak av matvarer og næringsstoffer i kontroll- og intervensjonsgruppen i Lyon-undersøkelsen, hvor også gjennomsnittlig daglig inntak av samme matvarer og næringsstoffer hos friske nordmenn er oppgitt. Forskjellene i inntak av kjøtt, frukt, smør og margarin i Lyon-undersøkelsen var statistisk signifikante (p< 0,009). Det fremgår av tabell 2 at det i et gjennomsnittlig norsk kosthold er et betydelig forbedringspotensial sammenliknet med kostholdet i den franske intervensjonsgruppen. Især gjelder dette inntak av brød, cerealier, frukt og grønnsaker, samt smør, fløte og kjøtt.
|
Tabell 2 Daglig inntak av utvalgte matvarer og næringsstoffer i kosten hos franske pasienter med etablert koronar hjertesykdom og signifikant reduksjon av mortalitet i intervensjonsgruppen (15) og gjennomsnittlig daglig inntak av de samme matvarer og næringsstoffer hos friske nordmenn (22)
|
|
Inntak hos franske
|
Inntak hos franske
|
|
|
Matvare/næringsstoff
|
pasienter med hjerte-
|
pasienter med hjerte-
|
Inntak hos
|
|
(g/dag når ikke annet
|
og karsykdom
|
og karsykdom
|
friske nord-
|
|
er angitt)
|
(kontrollgruppe)
|
(intervensjonsgruppe)
|
menn (1995)
|
|
Brød og cerealier
|
244
|
261
|
164¹
|
|
Grønnsaker
|
288
|
316
|
97²
|
|
Frukt
|
203
|
251
|
169³
|
|
Frukt og grønnsaker
|
491
|
567
|
266
|
|
Kjøtt
|
60
|
41
|
113
|
|
Fjørkre
|
53
|
58
|
|
|
Fisk
|
40
|
47
|
36⁴
|
|
Ost
|
35
|
32
|
28
|
|
Smør og fløte
|
17
|
3
|
15
|
|
Margarin
|
5
|
19
|
30⁵
|
|
Olje
|
17
|
16
|
|
|
Energi (MJ/kcal)
|
9/2 140
|
8,1/1 930
|
9,8/2 340
|
|
Protein (g)
|
16,5
|
17,2
|
74
|
|
Totalt fett (E%)
|
32,7
|
30,5
|
34
|
|
Mettet fett (E%)
|
11,7
|
8,3
|
13,8
|
|
Enumettet fett (E%)
|
10,3
|
12,9
|
11,9
|
|
Flerumettet fett (E%)
|
5,6
|
4,4
|
6,2
|
|
Kolesterol (mg)
|
318
|
217
|
275
|
|
Alkohol (E%)
|
6,4
|
5,5
|
1
|
|
Vitamin C (mg)
|
102
|
116
|
70
|
|
Vitamin E (mg)
|
13
|
12
|
|
1 Inkluderer pasta, frokostgryn, grøtpulver og brød 2 Inkluderer også tørkede erter 3 Inkluderer også bær 4 Inkluderer også skalldyr 5 Inkluderer myke og harde margariner og lettmargariner |
De typene matfett som ble brukt i intervensjonsgruppen, er alle rike på enumettet fett. Rapsolje er i tillegg en god kilde for alfalinolensyre (18: 3n-3), som er en fettsyre i n-3-serien. I motsetning til intervensjonsgruppen brukte kontrollgruppen hovedsakelig solsikkeolje (15). Gruppenes ulikheter i fettinntak gjenspeilte seg i forskjeller i plasmakonsentrasjonene av fettsyrer i de to gruppene. Nivåene av oljesyre (18: 1n-9), alfalinolensyre (18: 3n-3) og dokosaheksaensyre (22: 6n-3) var signifikant høyere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen. Det forhøyde nivået av dokosaheksaensyre i intervensjonsgruppen skyldtes trolig et høyere inntak av alfalinolensyre. Samtidig var nivåene av mettet fett (18: 0) og linolsyre (18: 2n-6), og dermed arakidonsyre (20: 4n-6), signifikant lavere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen (21). Nivået av alfalinolensyre var assosiert med redusert antall kardiovaskulære komplikasjoner i undersøkelsen (19).
Undersøkelser med angiografiske endepunkter
I tillegg til disse undersøkelsene med kliniske endepunkter har man også randomiserte, kontrollerte kostundersøkelser med angiografiske endepunkter. I The Lifestyle Heart Trial og St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS) viste man tilbakegang i aterosklerotiske avleiringer hos pasienter med etablert koronar hjertesykdom ved hjelp av kostintervensjon alene, uten bruk av lipidsenkende medikamenter (23, 24). I STARS-undersøkelsen fikk intervensjonsgruppen kostråd i tråd med prinsippene for middelhavskosthold (24). I The Lifestyle Heart Trial intervenerte man ved hjelp av et mer ekstremt fettredusert vegetarisk kosthold (23).
Kostfaktorer med potensielle virkninger på aterotrombose
I tillegg til energiinntak og kroppsvekt, som ikke omtales her, påvirker en rekke kostfaktorer den aterotrombotiske prosessen som fører til koronar hjertesykdom.
Aterotrombosefremmende kostfaktorer
De mettede fettsyrene som kan karakteriseres som aterogene innebefatter C 12:0 (laurinsyre), C 14:0 (myristinsyre) og C 16:0 (palmitinsyre), hvor C 14:0 har den mest markerte kolesteroløkende effekten (25). C 18:0 (stearinsyre) øker ikke kolesterolnivået, mens effekten av de kortkjedede mettede fettsyrene (C 10 og under), ikke er entydig (25 – 27). Generelt er imidlertid inntaket av de kortkjedede mettede fettsyrene så lavt at effekten på kolesterolnivået i praksis blir liten (25). Enkelte eksperter mener at de lange mettede fettsyrene (C 14:0 – C 18:0) også akselererer trombedanningen (27), og at en slik effekt eventuelt kan forklares ved at produksjonen av prostasyklin i arterieveggen reduseres. Prostasyklin er et prostaglandin som effektivt hemmer plateaggregasjon.
Aterotrombosehemmende kostfaktorer
Enumettede fettsyrer. Oljesyre (C 18:1n-9) er den vanligste enumettede fettsyren. Olivenolje er svært rik på oljesyre. I middelhavskostholdet utgjør olivenolje 70 % av totalt fettinntak (28). Oljesyren senker LDL-kolesterolnivået, mens HDL-kolesterolnivået reduseres mindre enn ved inntak av flerumettede fettsyrer (29). I tillegg beskytter høyt oljesyreinnhold i LDL-partikkelen lipoproteinet effektivt mot oksidasjon, i motsetning til LDL-partikler med høyt linolsyreinnhold (18: 2n-6) (30, 31).
Flerumettede fettsyrer i n-6-serien. Den dominerende n-6-fettsyren, linolsyre, er kjent for å kunne redusere total- og LDL-kolesterolnivåene (26). I tillegg reduseres HDL-kolesterolnivået. Hovedkilden for denne fettsyren er planteoljer. Vestlig kosthold har hatt et økende innhold av linolsyre, trolig på grunn av denne fettsyrens kolesterolreduserende effekt.
Flerumettede fettsyrer i n-3-serien. Fettsyrene i n-3-serien senker triglyseridnivå i VLDL og kylomikroner (29, 32). Dessuten ser eikosapentaensyre (C20:5n-3) og dokosaheksaensyre (C22:6n-3) ut til å ha antitrombogene effekter, blant annet reduseres plateaktivitet via økt prostasyklinproduksjon. Effekten på HDL-kolesterolnivået ser imidlertid ut til å være for liten til å ha klinisk betydning (32).
Nyere studier indikerer at eikosapentaensyre og dokosaheksaensyre i tillegg til sine aterotrombosehemmende egenskaper også kan beskytte mot ventrikulære arytmier og plutselig død (33, 34).
I planteriket er alfalinolensyre (C18:3n-3) dominerende i denne serien. Enkelte planteoljer (for eksempel rapsolje, linfrøolje, soyaolje) er rike på denne fettsyren. De ekstra lange n-3-fettsyrene, eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA), finnes naturlig i fet fisk (sild, makrell, ørret, laks). Hos mennesker kan alfalinolensyre delvis omdannes til DHA, og i mindre grad til EPA. Linolsyre omdannes til arakidonsyre. Alfalinolensyre og linolsyre konkurrerer om de samme enzymene for omdanning til langkjedede fettsyrer. Derfor vil et kosthold med et lavt forhold mellom n-3- og n-6-fettsyrer øke forholdet mellom arakidonsyre og EPA og fremme danning av tromboksan A2 og dermed plateaggregasjon (35).
Enkelte eksperter anbefaler at forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre bør være 5 : 1 eller lavere (35). I morsmelk hos mennesker og i fosfolipider i ville dyrs cellemembraner finner man dette forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre. I vestlig diett er imidlertid dette forholdet langt høyere, for eksempel er det i Frankrike ca. 14 : 1 og i Storbritannia ca. 10 : 1 (35). Andre eksperter mener imidlertid at ratioen mellom linol- og alfalinolensyre ikke er egnet for å karakterisere matvarer, fordi en reduksjon i n-6-fettsyrene ikke har samme effekt som en økning i inntaket av n-3-fettsyrer (36).
Antakelsen om at alfalinolensyre har en preventiv effekt mot koronar hjertesykdom støttes av observasjoner gjort i Health Professionals-undersøkelsen og i Nurses’ Health Study i USA, hvor man fant at inntak av alfalinolensyre var inverst korrelert med risiko for fatalt hjerteinfarkt (37, 38).
Antioksidanter. Modifiserte, spesielt oksiderte LDL-partikler tas opp av makrofager og avleires i plakk. Derfor er antioksidanterblitt viet betydelig interesse når det gjelder forebygging og behandling av hjerte- og karsykdom. Dette gjelder betakaroten, vitamin C, vitamin E (alfatokoferol) og flavonoider. Selv om epidemiologiske undersøkelser bekrefter at et økt inntak av antioksidantrike matvarer (frukt, grønnsaker) er forbundet med redusert risiko for hjerte- og karsykdom (39), er resultatene når det gjelder bruk av antioksidanter som kosttilskudd i forebygging av hjerte- og karsykdom sprikende (40).
Forfatterne av Lyon-studien har foreslått at de kardioprotektive egenskapene ved middelhavskosten ikke utelukkende skyldes kostens karakteristiske fettsyremønster, men også et forholdsvis høyt innhold av antioksidanter, blant annet vitamin C og E (18). Også Singh og medarbeidere fant et signifikant høyere inntak av vitamin C og E i sin behandlingsgruppe, og mener at et høyt inntak av frukt og grønnsaker og dermed naturlige antioksidanter er viktige elementer i et kardioprotektivt kosthold (14). Disse påstandene er vanskelige å etterprøve fordi flere endringer i kosten ble gjort samtidig i disse undersøkelsene. Den beskyttende effekten av frukt og grønnsaker mot hjerte- og karsykdom kan skyldes andre mekanismer enn antioksidative egenskaper.
Observasjonsstudier viser at inntak av moderate mengder alkohol reduserer forekomsten av hjerte- og karsykdom. En av de antatte mekanismene bak denne effekten er vinens innhold av antioksidanter. Ingen av undersøkelsene som er gjort for å evaluere kostens innvirkning på hjerte- og karsykdom, har innbefattet endringer i alkoholinntak i intervensjonsgruppen.
Hypertensjon og saltinntak
Hypertensjon er en kjent risikofaktor for utvikling av hjerte- og karsykdommer. Sammenhengen mellom saltinntak og hypertensjon er vel dokumentert. Hypertonikere har særlig god effekt av natriumreduksjon (41). I Norge gis i dag råd om moderat saltreduksjon ved hypertoni (3). Dette innebærer begrenset bruk av salterstatninger fremfor vanlig salt, at man unngår å salte maten ved bordet, utelatelse av sterkt saltede matvarer (speket og røkt mat) samt pulversupper og -sauser, middagshermetikk, ferdigmat og halvfabrikata. Det anbefales å bruke saltfri margarin og olje, samt saltfattig brød om mulig.
Ved hypertensjon må i tillegg til redusert saltinntak også andre livsstilsendringer som røykeslutt, fysisk aktivitet og vektreduksjon hos overvektige anbefales.
Valg av matfett
I Norge har man tradisjonelt et høyere forbruk av margarin enn i søreuropeiske land. I 1997 var forbruket av margarin målt på engrosnivå 12 kg per innbygger per år (22). I Lyon-undersøkelsen var gjennomsnittlig årlig forbruk av den spesialdesignede margarinen i overkant av 6,9 kg per år. Fordi margarin i Norge fortsatt utgjør en stor andel av matfettinntaket, er det viktig at den type margarin man anbefaler for forebygging av koronar hjertesykdom, har en gunstig sammensetning. Det er av den grunn også interessant å se på forholdet mellom den enumettede oljesyren (18: 1n-9) og de flerumettede fettsyrene linolsyre (18: 2n-6) og alfalinolensyre (18: 3n-3) i norske margariner sammenliknet med margarinen som ble benyttet i Lyon-undersøkelsen (tab 3). Dersom man definerer en kardioprotektiv margarin som en margarin med et forhold mellom linolsyre og alfalinolensyre på< 5 og samtidig et høyt oljesyreinnhold, har man alternativer som vist i tabell 3. I tabell 4 gis i tillegg en oversikt over innhold av de nevnte fettsyrene samt n-6/n-3-ratioen i ulike oljer og nøtter (42). Av oljene er olivenolje, rapsolje og soyaolje gunstige med hensyn til n-6/n-3-ratioen eller innhold av oljesyre og bør anbefales i husholdningen. Av nøttene har valnøtter en gunstig n-6/n-3-ratio, mens de øvrige nøttene er rike på enumettet fett.
|
Tabell 3 Oversikt over prosentvis fordeling av oljesyre (18: 1n-9), linolsyre (18: 2n-6) og alfalinolensyre (18: 3n-3), samt forholdet mellom 18: 2n-6 og 18: 3n-3 i Lyon-studiens margarin og enkelte margariner på det norske marked (tallene er oppgitt av leverandører, primo mars 2001)
|
|
Margarin
|
Hovedfettkilde
|
18:1n-9(oljesyre) (%)
|
18:2n-6(linolsyre) (%)
|
18:3n-3(α-linolensyre) (%)
|
Ratio 18:2n-6/18:3n-3
|
|
Lyon-studiens margarin
|
Rapsolje
|
48
|
16
|
4,8
|
3,3 : 1
|
|
Vita
|
Raps- og solsikkeolje
|
36,3
|
38
|
4,6
|
8,3 : 1
|
|
Olivero (beger)
|
Oliven-, raps-, soya- og solsikkeolje
|
28,2
|
32,9
|
4,4
|
7,5 : 1
|
|
Soft soya (beger)
|
Soyaolje
|
16,8
|
42,3
|
5,9
|
7,2 : 1
|
|
Omega
|
Raps-, palme- og fiskeolje
|
52,1
|
15,2
|
5,9
|
2,6 : 1
|
|
Bremykt
|
Fløte, rapsolje
|
39,1
|
9,6
|
3,2
|
3 : 1
|
|
Brelett
|
Fløte, rapsolje
|
42,8
|
11,6
|
3,8
|
3,1 : 1
|
|
Melange
|
Soyaolje, palmeolje
|
16,6
|
30,9
|
5,2
|
5,9 : 1
|
|
Tabell 4 Oversikt over innhold av oljesyre (18:1n-9), linolsyre (18:2n-6) og alfalinolensyre (18:3n-3), samt ratioen mellom 18:2n-6 og 18:3n-3 i ulike matoljer og nøtter (42)
|
|
Olje/nøtter
|
18:1n-9(oljesyre, g/100 g)
|
18:2n-6(linolsyre, g/100 g)
|
18:3n-3(alfalinolen- syre, g/100 g)
|
Ratio18:2n-6/18: 3n-3
|
|
Rapsolje
|
56,1
|
20,3
|
9,3
|
2,2
|
|
Olivenolje
|
72,5
|
7,9
|
0,6
|
13,2
|
|
Maisolje
|
24,2
|
58
|
0,7
|
82,9
|
|
Solsikkeolje
|
19,5
|
65,7
|
0,0
|
–
|
|
Soyaolje
|
22,8
|
51
|
6,8
|
7,5
|
|
Mandler
|
31,9
|
12,2
|
0,0
|
–
|
|
Peanøtter
|
23,8
|
15,6
|
0,003
|
5 200
|
|
Valnøtter
|
8,8
|
38,1
|
9,1
|
4,2
|
|
Cashewnøtter
|
27,9
|
7,9
|
0,2
|
39,5
|
|
Hasselnøtter
|
45,4
|
7,8
|
0,1
|
78
|
Andre kostråd
I tillegg til at matfettet må velges med omhu ved sekundærforebygging av koronar hjertesykdom, bør kosten være særdeles rik på frukt og grønnsaker. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet anbefaler minimum fem porsjoner av poteter, grønnsaker, frukt og bær, tilsvarende et totalt inntak på minst 750 g/dag. Tall fra 1997 viser et gjennomsnittlig inntak på 375 g/dag, altså halvparten av det anbefalte (22).
Inntak av de lange n-3-fettsyrene eikosapentaensyre og dokosaheksaensyre bør sikres gjennom måltider med fet fisk 2 – 3 ganger ukentlig. De dagene fet fisk ikke spises, bør pasienten ta fiskeoljetilskudd tilsvarende ca. 1 g eikosapentaensyre og dokosaheksaensyre.
Konklusjon
Fordi koronar hjertesykdom ligger bak en betydelig andel av sykelighet og dødelighet i Norge, og med kunnskap om at pasienter med etablert koronar hjertesykdom er spesielt utsatt for nye hendelser, er det av stor betydning at man har en best mulig sekundærforebyggende behandling å tilby. I tillegg til optimal medikamentell behandling bør intervensjonen også omfatte hjelp til å modifisere påvirkelige risikofaktorer som inaktivitet, røyking og kosthold.
Resultatene fra ulike kostintervensjonsstudier i de senere år, bekrefter at kostens sammensetning påvirker prognosen for pasienter med etablert koronar hjertesykdom. Som det fremgår av tabell 1 gir de tidlige sekundærpreventive kostintervensjonsstudiene ikke noen bedret prognose. I de tre nyere studiene har man derimot vist en betydelig bedret prognose. Man kan med bakgrunn i disse resultatene konkludere med at dagens kostanbefalinger bør revideres i tråd med kosten som var benyttet i disse undersøkelsene, selv om man kunne ønsket at resultatene ble bekreftet i flere studier.
Corr & Oliver har konkludert med at anbefalingene om fett- og kolesterolredusert kost ved etablert koronar hjertesykdom er ineffektive og bør frafalles (43). Vi mener denne konklusjonen er for negativ, men at man bør legge mer vekt på å optimalisere fettinntaket samt øke inntaket av matvarer med kardioprotektive egenskaper. Dette er i tråd med tidligere forslag og kostholdsråd utgitt av Det norske råd for hjerte- og karsykdommer (44) og ernæringsrådet i Danmark (45). For å eksemplifisere er slikt kosthold har vi gitt forslag til en dagsmeny (tab 5).
|
Tabell 5 Eksempel på middelhavskosthold tilpasset norske forhold. Dagsmeny for kvinne, ca. 8,5 MJ, og mann, 10 MJ, med beregnet næringsinnhold
|
|
Kvinne
|
Mann
|
|
Frokost
|
|
|
|
Grovt brød
|
2 skiver ã 40 g
|
3 skiver
|
|
Myk margarin
|
Tynt lag
|
Tynt lag
|
|
Mager ost, maks 17 % fett
|
1 porsjon (=20 g)
|
1 porsjon
|
|
Syltetøy
|
1 porsjon (=20 g)
|
1 porsjon
|
|
Makrell i tomat
|
|
1 porsjon (20 g)
|
|
Skummetmelk
|
1 glass (=1,5 dl)
|
1 glass
|
|
Appelsinjuice
|
glass
|
1 glass
|
|
Lunsj
|
|
|
|
Grovt brød
|
2 skiver
|
3 skiver
|
|
Myk margarin
|
Tynt lag
|
Tynt lag
|
|
Banan (som pålegg)
|
1 stk. (=110 g)
|
1 stk.
|
|
Hamburgerrygg eller tilsvarende magert kjøttpålegg
|
1 porsjon (=15 g)
|
1 porsjon
|
|
Tomat
|
1 stk. (=65 g)
|
1 stk.
|
|
Rørte bær
|
|
1 porsjon
|
|
Appelsin
|
1 stk. (=105 g)
|
1 stk.
|
|
Ett glass eplejuice samt vann, traktet kaffe eller te
|
|
|
|
Middag
|
|
|
|
Grillet brystfilet av kylling med pasta, blandede grønnsaker og fransk dressing
|
|
|
|
Brystfilet av kylling
|
120 g
|
175 g
|
|
Olivenolje (til fransk dressing)
|
1 spiseskje
|
1 spiseskje
|
|
Pasta
|
1 porsjon (=60 g tørr)
|
1 porsjon
|
|
Blandet salat av squash, sopp, issalat, rød paprika, tomat og frisk basilikum
|
1 porsjon (=4 dl)
|
1 porsjon
|
|
Brokkoli
|
1 porsjon (=125 g)
|
2 porsjoner
|
|
Dessert
|
|
|
|
Varm fersken og ananas med valnøtter og yoghurtis
|
|
|
|
Fersken
|
1 stk. (=130 g)
|
1 stk.
|
|
Ananas
|
100 g
|
100 g
|
|
Valnøtter
|
15 g
|
15 g
|
|
Yoghurtis
|
75 g
|
75 g
|
|
Kveldsmat
|
|
|
|
Grovt brød
|
1 skive
|
2 skiver
|
|
Sild i tomat
|
|
1 porsjon (=25 g)
|
|
Sardiner i olje
|
1 porsjon (=25 g)
|
1 porsjon
|
|
Gulrot
|
1 stk. (=65 g)
|
1 stk.
|
|
Skummetmelk
|
1 glass
|
1 glass
|
|
Næringsinnhold
|
Kvinne
|
Mann
|
|
Energi (MJ)
|
8,4
|
10,4
|
|
Energiprosentfordeling:
|
|
|
|
Protein (E %)
|
20
|
20
|
|
Fett (E %)
|
25
|
24
|
|
Mettet (E %)
|
6
|
6
|
|
Enumettet (E %)
|
9
|
8
|
|
Flerumettet (E %)
|
8
|
7
|
|
Karbohydrat (E %)
|
55
|
56
|
|
Kolesterol (mg)
|
133
|
172
|
|
Kostfiber (g)
|
31
|
41
|
|
Kalsium (mg)
|
896
|
987
|
|
Jern (mg)
|
12
|
16
|
|
Vitamin A (µg)
|
1 506
|
1 754
|
|
Vitamin D (µg)
|
5
|
6
|
|
Alfatokoferol (mg)
|
10
|
11
|
|
Vitamin C (mg)
|
320
|
432
|
|
Tiamin (mg)
|
1,6
|
2
|
|
Riboflavin (mg)
|
2
|
2,6
|
Vi takker Jan Erik Otterstad for nyttige kommentarer til manuskriptet.
