Basert på materiale publisert i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (14)
Lofoten sykehus er lokalsykehus for de fire største kommunene i distriktet med til sammen drøyt 23 000 innbyggere. Sykehuset er det nest minste av sju somatiske sykehus i Nordland. Vaktansvaret ved fødeavdelingen har vært delt mellom en gynekolog og to kirurger. Begge kirurger har erfaring i fødselshjelp. Nordland sentralsykehus ligger i Bodø. For å reise dit må man enten bruke hurtigrute (en reise på knapt fire timer) eller fly (20 – 25 minutter).
I de siste årene har det vært en økende bekymring for slike små fødeavdelingers fremtid. Bekymringene har vært relatert til tre forhold:
– Dagens kirurger mangler formell kompetanse og praktisk erfaring i fødselshjelp. Ved behov for kirurgvikar har man derfor i økende grad sett seg nødt til samtidig å leie inn gynekolog.
– Rekrutteringen til spesialiteten fødselshjelp og kvinne-sykdommer har vært bekymringsfull. I en undersøkelse ble det konkludert med at dagens spesialistproduksjon var tilstrekkelig til å balansere avgangen, men for liten til å imøtekomme en utvidelse av stillingstallet (1). Ansettelse av tre til fire gynekologer for å gi en tilfredsstillende vaktordning syntes lite realistisk. Avdelingens størrelse tilsa heller ikke at det ville bli meningsfylt arbeid på dagtid. Det syntes utopisk å skaffe de seks lokalsykehusene i Nordland 18 til 24 gynekologer.
– I 1997 fremla Statens helsetilsyn utredningen Faglige krav til fødeinstitusjoner (2). Disse er senere inkorporert i Stortingsmelding nr. 24 (1996 – 97) og gjentatt i utredning om akuttberedskap (3). Utvalgets anbefalinger til struktur, antall fødsler og beredskap gjengis i tabell 1.
|
Tabell 1 Statens helsetilsyns forslag til faglige krav til fødeinstitusjoner
|
|
Nivå 1
|
Nivå 2
|
Nivå 3
|
|
Fødestuer
|
Fødeavdelinger
|
Kvinneklinikker
|
|
Minst 40 fødsler per år
|
Minst 400 – 500 fødsler per år
|
Minst 1 500 fødsler per år i nedslagsfeltet
|
|
Vaktberedskap av jordmødre
|
Vaktberedskap av fødsels- og anestesilege
|
Tilstedevakt av fødsels- og anestesilege, vaktberedskap av barnelege
|
|
Avklarte medisinske forhold
|
Kun unntaksvis og som en overgangsordning kan kirurger delta i vaktberedskap
|
Nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning
|
|
Nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning
|
Barneavdeling med intensivbehandling av nyfødte
|
|
Barnelege tilknyttet fødeavdeling
|
|
Det tradisjonelle syn i Norge og mange vestlige land har lenge vært at fødsler bør sentraliseres. Verstefallstenkning har vært rådende. Det er blitt argumentert for at alle fødsler bør skje på fødeavdelinger med maksimal beredskap og alle støttefunksjoner. Det er imidlertid ikke vitenskapelige holdepunkter for at sentralisering av alle fødsler er nødvendig. Populasjonsbaserte kohortstudier fra Norge gir ikke argumenter for sentralisering (4, 5). Heller ikke metaanalyser av internasjonale studier fra ”lavteknologiske” fødeenheter som er sammenliknet med tradisjonelle fødeavdelinger taler for sentralisering (6, 7). Nødvendigheten av sentralisering er nå også utfordret gjennom Statens helsetilsyns rapport om faglige krav til fødeinstitusjoner (2).
I femårsperioden 1992 – 96 hadde Lofoten sykehus årlige fødselstall som varierte mellom 266 og 300. Det er ikke ansatt barnelege. Sykehusets fødeavdeling ville derfor bli klassifisert som fødestue ved en eventuell gjennomføring av tredelingen som er skissert i Helsetilsynets forslag. Undersøkelser fra landets fødestuer tyder på at fødselskomplikasjoner i stor grad kan forutsies, gitt god svangerskapsomsorg (8). En omlegging av små fødeavdelinger var også beskrevet i Plan for den somatiske spesialisttjenesten – Helseregion Nord (9). Skulle man forsøke å være i forkant av utviklingen ved å utprøve omlegging til fødestuedrift – eventuelt med lokale modifikasjoner – ved lokalsykehuset i Lofoten?
Materiale og metode
Etter godkjenning i fylkesutvalget i Nordland ble det 1.1. 1997 startet et toårig prosjekt. Formålet var utprøvning av alternativ organisering og innhold i fødetjenesten ved Lofoten sykehus. Fødeenheten skulle i prosjektperioden være jordmorledet, i prinsippet uten legespesialist i vakt, men med spesialist som faglig ansvarlig/tilsynslege. Som sikkerhetsnett skulle likevel vaktordning med gynekolog/kirurg opprettholdes, men alle henvendelser og tilkallinger skulle registreres.
Det ble nedsatt en styringsgruppe som særlig skulle ivareta de ansattes og brukernes interesser. En referansegruppe som skulle forankre prosjektet til de forskjellige nivåer av fødselsomsorgen i Nordland hadde også representanter fra helseadministrasjon og universitetsmiljøer.
Alle keisersnitt utført ved Lofoten sykehus skulle gjennomgås av referansegruppen etter auditmetoden (10). De keisersnittforløste kvinnene ved Lofoten sykehus ble tilskrevet for samtykke til at detaljer vedrørende fødselen kunne presenteres.
I et samarbeid mellom fødeavdelingen ved Lofoten sykehus, kommunehelsetjenesten i lokalsykehusområdet (jordmødre/leger) og referansegruppen ble det utarbeidet skriftlige retningslinjer for utvelgelse av risikogravide. Disse er nøye beskrevet i sluttrapporten (11). Seleksjonskriteriene var stort sett i samsvar med retningslinjer som følges ved våre fødestuer, bortsett fra at førstegangsfødende også kunne aksepteres (8, 12). Kort fortalt betyr det at kvinnen ikke måtte ha alvorlige kroniske sykdommer, den obstetriske/gynekologiske anamnese må indikere normale forhold, fødsel må skje i uke 37 – 42 etter et ukomplisert svangerskap. Seleksjon av risikogravide fra Lofoten til fødsel ved Nordland sentralsykehus skulle være en kontinuerlig prosess i et nært samarbeid mellom primærhelsetjenesten, lokal- og sentralsykehuset. De gravide skulle vurderes minst to ganger av jordmor ved Lofoten sykehus, første gang med ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 18 – 19 og andre gang i uke 35 – 36. Gynekolog skulle delta i seleksjonsprosessen når jordmødrene fant dette nødvendig. Kvinner med forventet normal fødsel stod fritt til å velge fødested. I forsøksperioden skulle alle gravide fra Lofoten i størst mulig grad kunne være hjemme til fødselen startet. Dette betydde at de kunne bruke ambulansefly selv om utvelgelse til fødsel ved Nordland sentralsykehus var bestemt i god tid før fødselen.
Statistikk
Grupper ble sammenliknet med khikvadrattest eller Fishers eksakt test. Signifikansnivå ble satt til 5 %, og alle p-verdier er beregnet tosidig.
Resultater
De siste fem år før prosjektstart (1992 – 96) varierte antall fødsler for kvinner med bosted i Lofoten mellom 266 og 300 (Lofoten sykehus) og 18 og 38 (Nordland sentralsykehus). I 1997 og 1998 var fødselstallene respektive 211 og 224 (Lofoten sykehus) og 101 og 92 (Nordland sentralsykehus). Fem kvinner fra Lofoten fødte ved Stokmarknes sykehus. Antall kvinner med bosted i Lofoten som fødte andre steder i Norge, antas å være lite. Disse fødslene er ikke tatt med i materialet.
I femårsperioden før fødeprosjektet startet var antall fødsler ved Lofoten sykehus til sammen 1 409 (92 %) og ved Nordland sentralsykehus 121 (8 %). I forsøksperioden ble andelen fødsler ved Lofoten sykehus redusert til 69,3 % (1997: 67,6 %; 1998: 70,9 %). Antall kvinner fra Lofoten som fødte ved Nordland sentralsykehus økte tilsvarende.
Operative forløsninger
Fordeling av operative forløsninger (keisersnitt, vakuumekstraksjon, tang) mellom Lofoten sykehus og Nordland sentralsykehus er vist i tabell 2.
|
Tabell 2 Operative forløsninger ved Lofoten sykehus og Nordland sentralsykehus for kvinner med bosted i Lofoten
|
|
Lofoten sykehus
|
1992
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
|
Keisersnitt
|
49
|
48
|
36
|
36
|
28
|
9
|
4
|
|
Vakuumekstraktor
|
0
|
1
|
8
|
10
|
14
|
2
|
7
|
|
Tang
|
11
|
18
|
4
|
5
|
3
|
0
|
1
|
|
Nordland sentralsykehus
|
1992
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
|
Keisersnitt
|
9
|
6
|
10
|
5
|
15
|
30
|
31
|
|
Vakuumekstraktor
|
0
|
1
|
5
|
0
|
3
|
10
|
9
|
I femårsperioden før fødeprosjektet var andel operative forløsninger ved Lofoten sykehus 19,2 %, hvorav 14,0 % keisersnitt, 2,9 % tang og 2,3 % vakuumekstraksjon. Tilsvarende andel for kvinner fra Lofoten som fødte ved Nordland sentralsykehus var 37,2 % keisersnitt og 7,4 % vakuumekstraksjon. I prosjektperioden var totalt antall operative forløsninger ved Lofoten sykehus 5,3 %, hvorav 3 % var keisersnitt. For kvinner fra Lofoten som fødte ved Nordland sentralsykehus i prosjektperioden var totalt antall operative forløsninger 41,4 %, hvorav 31,6 % var keisersnitt.
For alle fødende fra Lofoten ble det i forsøksperioden utført betydelig færre keisersnitt enn i femårsperioden før forsøket (11,8 % mot 15,8 %, OR 0,71, 95 % KI 0,54 – 0,94; p = 0,02). Total andel operative forløsninger (keisersnitt, vakuumekstraksjon, tang) ble også redusert fra 21,2 % til16,4 % i samme periode (OR 0,73, 95 % KI 0,57 – 0,93; p = 0,01).
I løpet av forsøksperioden ble det utført til sammen 13 keisersnitt (3 %) ved Lofoten sykehus (tab 3). Det første året var keisersnittfrekvensen 4,3 %, det andre 1,8 %.
|
Tabell 3 Keisersnitt ved Lofoten sykehus 1997 – 98. Pasient 8 ønsket ikke sine data presentert
|
|
Pasient
|
Alder(år)
|
Antall tidligere fødsler
|
Svangerskapsvarighet
|
Planlagt fødested
|
Grunn til keisersnitt
|
Fødselsvekt (g)
|
Apgarskåre
|
Overflyttet Nordlandsentralsykehus
|
|
1
|
29
|
0
|
40
|
Lofoten sykehus
|
Langsom fremgang
|
3 160
|
10 – 10
|
Nei
|
|
2
|
17
|
0
|
38
|
Lofoten sykehus
|
Unormal fosterlyd
|
3 655
|
9 – 10
|
Nei
|
|
3
|
22
|
0
|
41
|
Lofoten sykehus
|
Unormal fosterlyd
|
3 490
|
8 – 9
|
Nei
|
|
4
|
20
|
0
|
40
|
Lofoten sykehus
|
Langsom fremgang
|
3 615
|
7 – 8
|
Nei
|
|
5
|
33
|
2
|
32
|
Nordland sentralsykehus
|
Seteleie/prematur
|
2 070
|
6 – 7
|
Dag 1¹
|
|
6
|
39
|
2
|
41
|
Lofoten sykehus
|
Langsom fremgang
|
4 140
|
9 – 10
|
Nei
|
|
7
|
31
|
1
|
40
|
Lofoten sykehus
|
Unormal fosterlyd
|
3 405
|
9 – 10
|
Nei
|
|
8
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
|
9
|
30
|
1
|
36
|
Lofoten sykehus
|
Morkakeløsning
|
3 025
|
9 – 10
|
Nei
|
|
10
|
30
|
0
|
39
|
Lofoten sykehus
|
Unormal fosterlyd
|
3 375
|
9 – 10
|
Nei
|
|
11
|
35
|
2
|
40
|
Lofoten sykehus
|
Navlesnorfremfall
|
4 510
|
9 – 9
|
Nei
|
|
12
|
30
|
4
|
40
|
Lofoten sykehus
|
Unormal fosterlyd
|
2 800
|
8 – 10
|
Nei
|
|
13
|
26
|
0
|
41
|
Lofoten sykehus
|
Mekanisk misforhold
|
4 520
|
8 – 9
|
Dag 4²
|
|
|
Tilkalling av lege
På vakttid ble gynekolog/kirurg kontaktet i alt 30 ganger i 1997 og 38 ganger i 1998. Inkludert i disse tallene er også operative forløsninger på dagtid. I løpet av de to prosjektårene var gynekolog eller kirurg aktivt involvert i 23 fødsler. I samme periode ble de tilkalt for å reparere fem forløsningsskader, en gang for fastsittende morkake. Sammenliknet med tidligere har det i prosjektperioden både for kirurgene og gynekologen vært en markant mindre belastning på vaktene.
Transport og overflytting til Nordland sentralsykehus
Fly ble i stor utstrekning brukt til å transportere fødende fra Lofoten til Bodø. Hele 74 % ble overflyttet med ambulansefly og 15 % med rutefly. I forsøksperioden benyttet få seg av tilbudet om å reise til Bodø før fødselen startet, og det er bare registrert at seks kvinner hadde opphold ved sykehotell i Bodø i påvente av fødsel. Ventetiden på fly var i gjennomsnitt ca. to timer. Ved to tilfeller var flytransport ikke gjennomførbart grunnet snøvær. I det ene tilfellet ble pasienten medisinert etter råd fra Nordland sentralsykehus og overflyttingen utsatt i to døgn. I det andre tilfellet ble pasienten overflyttet med helikopter ca. åtte timer forsinket. Transporttid med fly fra Lofoten til Bodø var 20 – 30 minutter. 41 (8,6 %) av 476 kvinner innlagt ved Lofoten sykehus ble overflyttet til Nordland sentralsykehus. 29 av disse var i fødsel under overflyttingen. Hovedgrunnene for overflytting var langvarig åpningstid, sliten og smertepåvirket pasient, i noen få tilfeller usikkerhet rundt fosterlyden. De øvrige 12 var innlagt i Lofoten sykehus til observasjon for forskjellige tilstander (preeklampsi, vannavgang uten rier m.v.), men disse kvinnene var ikke endelig selektert til fødsel ved Lofoten sykehus.
For de 29 kvinnene som ble overflyttet i fødsel var gjennomsnittstiden (median) mellom avsluttet luftambulanseoverflytting og fødsel seks timer og 15 minutter. Korteste tid til fødsel ved Nordland sentralsykehus etter avsluttet transport var 50 minutter. Sju kvinner ble transportert med helikopter. Alarmtid for Sea King-helikopteret i Bodø er ca. 20 minutter og flytid Bodø – Lofoten 30 – 40 minutter.
Det var ingen transportfødsler ved overflytting mellom Lofoten og Bodø i prosjektperioden. To hjemmefødsler var ikke planlagt. Det var en ambulansefødsel og tre fødsler på legekontor eller sykestue i prosjektperioden.
Komplikasjoner under og etter fødsel
En oversikt over større blødninger, perinealruptur og fastsittende morkake er gitt i tabell 4.
|
Tabell 4 Komplikasjoner under og etter fødsel
|
|
Lofoten sykehus
|
Nordland sentralsykehus
|
|
Antall fødsler
|
435
|
193
|
|
Post partum-blødning> 1 000 ml
|
3
|
3
|
|
Morkakerest som nødvendiggjorde tiltak
|
1
|
1
|
|
Fastsittende morkake med behov for tiltak
|
1
|
5
|
|
Subtotal- og total ruptur
|
6
|
5
|
Barseltid ved Lofoten sykehus
Etter fødselen ble 121 kvinner (63 %) overflyttet fra Nordland sentralsykehus til Lofoten sykehus. Blant disse hadde 37 (31 %) fått utført keisersnitt og 51 (42 %) var førstegangsfødende. Gjennomsnittlig liggetid (median ved Nordland sentralsykehus) etter fødsel var ett døgn. Ni kvinner ble overflyttet samme dag som de fødte, 55 dagen etter fødsel, 31 to dager etter fødsel og 26 senere.
Nyfødte barn
En oversikt over barn fra Lofoten født ved de to sykehusene som ble overflyttet til barneavdelingen i tiden før og under forsøket er vist i tabell 5. Totalt antall barn fra Lofoten som trengte innleggelse i barneavdelingen økte fra 5,7 % i femårsperioden før forsøket til 7,4 % i 1997 – 98. Tabell 6 gir en sammenlikning av noen karakteristika for barn fra Lofoten født ved Lofoten sykehus og ved Nordland sentralsykehus. Gravide med truende for tidlig fødsel ble i stor utstrekning overflyttet til Nordland sentralsykehus før fødsel. Bare ett barn født ved Lofoten sykehus hadde fødselsvekt mindre enn 2 000 g. 25 av 28 barn med svangerskapsalder 34 uker eller mindre ble født ved Nordland sentralsykehus. Det ble født relativt flere store barn (fødselsvekt > 4 500 g) ved Nordland sentralsykehus. Antall barn med lav apgarskåre og barn som trengte kunstig ventilasjon (gjenoppliving) var 11 ganger større ved Nordland sentralsykehus enn ved Lofoten sykehus (tab 6).
|
Tabell 5 Antall nyfødte barn fra Lofoten og overflyttinger til barneavdelingen, Nordland sentralsykehus
|
|
Lofoten sykehus
|
1992
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
|
Antall fødte barn
|
302
|
297
|
268
|
272
|
276
|
212
|
224
|
|
Overflyttet barneavdeling
|
10
|
8
|
7
|
10
|
6
|
4
|
3
|
|
Nordland sentralsykehus
|
1992
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
|
Antall fødte barn
|
23
|
19
|
23
|
22
|
38
|
107
|
98
|
|
Overflyttet barneavdeling
|
13
|
8
|
7
|
7
|
13
|
22
|
19
|
|
Tabell 6 Barn født ved Lofoten sykehus og Nordland sentralsykehus 1997 – 98
|
|
Lofoten sykehus
|
Nordland sentralsykehus
|
|
|
|
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
P-verdi
|
|
|
|
Antall fødte
|
436¹
|
|
205
|
|
|
|
|
|
Piker
|
220
|
50,4
|
99
|
48,3
|
0,6
|
|
|
|
Svangerskapslengde< 35 uker
|
3
|
0,7
|
25
|
12,2
|
< 0,0001
|
|
|
|
Fødselsvekt< 2 000 g
|
1
|
0,2
|
16
|
7,8
|
< 0,001
|
|
|
|
Fødselsvekt> 4 000 g
|
81
|
18,6
|
49
|
23,9
|
0,14
|
|
|
|
Fødselsvekt> 4 500 g
|
19
|
4,4
|
17
|
8,3
|
0,06
|
|
|
|
Apgarskåre 1 min< 8
|
25
|
5,7
|
35
|
17,1
|
< 0,0001
|
|
|
|
Apgarskåre 5 min< 8
|
2
|
0,5
|
12
|
5,9
|
< 0,0001
|
|
|
|
Kunstig ventilasjon
|
2
|
0,5
|
18
|
8,8
|
< 0,0001
|
|
|
|
Døde
|
1²
|
|
5
|
2,4
|
0,01
|
|
|
|
|
Risikoutvelgelse
Alle lavrisikofødende unntatt åtte ønsket å føde ved Lofoten sykehus. Hos førstegangsfødende (para 0) er det oftere nødvendig med operativ forløsning enn hos kvinner som har født tidligere. I forsøksperioden var andelen førstegangsfødende høyere blant dem som fødte ved Nordland sentralsykehus enn blant dem som fødte ved Lofoten sykehus (42,5 % mot 31,5 %).
Ser man på behov for operative inngrep relatert til tidlig (minst en uke før innleggelse til fødsel) eller sen utvelgelse, finner vi at andelen operativt forløste var nesten femdoblet (relativ risiko = 4,7) for dem med planlagt fødsel ved Nordland sentralsykehus. Den relative risiko for sykt barn (dvs. innlagt i barneavdelingen) i denne gruppen var nesten tredoblet (relativ risiko = 2,9).
Diskusjon
I den toårige prosjektperioden er det ved Lofoten sykehus prøvd ut en såkalt modifisert fødestuedrift , Lofot-modellen. Da avdelingen ble drevet som vanlig lokalsykehusfødeavdeling, fikk drøyt 90 % av fødepopulasjonen sine barn ved sykehuset. Ved endring av driftsformen til modifisert fødestuedrift er dette tallet redusert til ca. 70 %. Det åpenbart negative ved en slik omlegging er at ca. 70 flere kvinner fra Lofoten hvert år må føde ved Nordland sentralsykehus. For disse kvinnene og deres familie er utvilsomt reisen til Bodø en ulempe, men kanskje er det prisen som må betales for å oppnå trygge fødsler for disse kvinnene, kombinert med en bærekraftig og stabil drift av fødeenheten ved Lofoten sykehus i årene fremover.
Bedre svangerskapsomsorg
Vi mener at omleggingen har gitt flere positive resultater. Jordmødrene ved Lofoten sykehus deltar mer i svangerskapsomsorgen enn tidligere. Samarbeidet med allmennpraktiserende leger er blitt bedre. Blant annet er det arrangert faglige møter for allmennleger, jordmødre og spesialister involvert i prosjektet, og ikke minst har jordmødrene fra sykehuset deltatt mer aktivt i fødselsomsorgen på helsestasjonene i et nært samarbeid med allmennlegene, som også har vært representert i referansegruppen. Seleksjonsprosessen som er nødvendig ved drift etter fødestuemodell, har fungert godt. Det er mulig å skille en lavrisiko- og en høyrisikogruppe. Dette er også vist ved våre fødestuer og for eksempel på New Zealand, et land som i denne henseende er sammenliknbart med Norge (8, 13). Dette er en kontinuerlig prosess som må foregå helt frem til kvinnen innlegges og aksepteres for fødsel. For den gravide er det selvsagt ønskelig å vite hvor hun skal føde og unngå transport under fødsel, men for kvinner i Distrikts-Norge er dette dessverre ikke alltid mulig.
Færre operative forløsninger
Operative forløsninger skjedde i betydelig større grad ved Nordland sentralsykehus enn ved Lofoten sykehus. Ved Lofoten sykehus ble det utført 13 keisersnitt i prosjektperioden. Flere av disse inngrepene kunne sannsynligvis vært unngått om den fødende eller helsepersonellet hadde handlet annerledes, spesielt i første del av forsøksperioden. Vi registrerte for eksempel at en pasient lå hjemme med blødning og magesmerter i flere timer før hun kom til sykehuset. Også jordmødrene og legene handlet nok annerledes enn de ville ha gjort om en ren fødestue var etablert. Har man mulighet til å gjøre keisersnitt, vil man i fødselshjelpen ofte være føre var, det vil si utføre keisersnitt fordi unnlatelse av å gjøre dette lett kan føre til erstatningsmessige eller rettslige konsekvenser for behandlende lege. Spesielt er dette aspektet forståelig når kirurger har vakt, fordi erfaringen med operativ vaginal fødselshjelp og tolking av kardiotokografiske registreringer for enkelte er begrenset.
Alle keisersnittene var ikke nødvendig i den betydning at det var avgjørende for utfallet for mor og barn at de ble utført ved Lofoten sykehus. Tvert imot mener vi at majoriteten av de fødende som til slutt fikk keisersnitt ved Lofoten sykehus, kunne vært transportert til Nordland sentralsykehus uten at dette ville ha fått uheldige konsekvenser for utfallet. Ikke ved noen av keisersnittene kan man med sikkerhet si at det ville fått uheldige følger for mor eller barn (død eller alvorlig sykdom) om kvinnen var blitt overflyttet til Bodø. Ved ett av keisersnittene forelå det en for tidlig løsning av morkaken med en stor blodansamling under morkaken ved operasjonen. Barnet var imidlertid i god tilstand da det ble født (apgarskåre 9 – 10). Det er derfor grunn til å tro at om en Lofot-modell eventuelt vedtas, og befolkning og helsepersonell blir vant til dette og tar hensyn til forsiktighetsregler, vil behov for keisersnitt ytterligere kunne reduseres. For hele fødepopulasjonen i Lofoten, enten kvinnen fødte ved Lofoten sykehus eller Nordland sentralsykehus, ble det utført færre keisersnitt i prosjektperioden enn i femårsperioden før (11,8 % mot 15,8 %). Også det samlede antall operative forløsninger (keisersnitt, vakuum, tang) ble redusert fra 21,2 % til 16,4 % i samme periode. Om fortsatt drift viser liknende tall, må en reduksjon på 25 % i bruk av keisersnitt i populasjonen i Lofoten sies å være gledelig, fordi keisersnitt også medfører en komplikasjonsrisiko.
Ingen transportfødsler. Seleksjon fungerer
I prosjektperioden ble 29 (6,3 %) av 464 kvinner som påbegynte fødslene ved Lofoten sykehus overflyttet til Nordland sentralsykehus. Det må sies å være tilfredsstillende. Ved landets fødestuer overflyttes 8,4 % (4) under fødsel, men i motsetning til ved Lofot-modellen aksepteres i liten grad førstegangsfødende ved de klassiske fødestuene. Det var ingen transportfødsler mellom Lofoten sykehus og Nordland sentralsykehus i forsøksperioden. Det oppstod ingen alvorlige komplikasjoner for mor eller barn som kan relateres til den nye driftsformen. Således var det kun to barn født ved Lofoten sykehus (0,5 %) med apgarskåre mindre enn 8 etter fem minutter som trengte kunstig ventilasjon. Tilsvarende var det 12 barn født ved Nordland sentralsykehus (5,9 %) som hadde så lav apgarskåre etter fem minutter. Sannsynligheten for å få et sykt barn (bedømt ut fra overflytting til barneavdeling) etter fødsel i Lofoten var i forsøksperioden mindre enn tidligere. Økningen i antall barn fra Lofoten som trengte innleggelse ved barneavdelingen henger sannsynligvis sammen med at flere barn nå blir født ved Kvinneklinikken, Nordland sentralsykehus, med kortere avstand til barneavdelingen. Den endrede risikoutvelgelsen førte til at relativt flere av de syke barna ble født ved Nordland sentralsykehus, samtidig som det også ble født flere friske barn fra Lofoten ved Nordland sentralsykehus. Et viktig trekk i endringen er imidlertid at de kvinnene som fødte ved Lofoten sykehus, hadde mindre sannsynlighet enn tidligere for å få et sykt barn som trengte overflytting til Nordland sentralsykehus.
For dem som var selektert til fødsel ved Nordland sentralsykehus, var relativ risiko for operativ forløsning fem ganger høyere enn blant dem som fødte i Lofoten, og relativ risiko for å få et sykt barn var tre ganger høyere.
Vår konklusjon er at driftsomleggingen ved Lofoten sykehus med en kontinuerlig seleksjonsprosess synes å føre til en reduksjon i antall operative forløsninger og en seleksjon av risikopasienter til Nordland sentralsykehus som er ønskelig.
Fremtiden for fødeavdelinger ved mindre sykehus
For den fremtidige drift av fødeenheten ved Lofoten sykehus er det i prinsipp fire alternative modeller:
– A Fødeavdeling – Nordlands-modellen
– B Fødeavdeling med full gynekologdekning og barnelege
– C Fødestue (”klassisk”)
– D Fødestue i lokalsykehus (Lofot-modellen)
Hvis Lofoten sykehus i fremtiden ansetter kirurger som ikke vil og kan ha vaktansvar ved fødeavdelingen, vil resultatet lett kunne bli at fødeavdelingen blir nedlagt. Kreves kompetanse innen fødselshjelp av fremtidige kirurger, vil man neppe få besatt kirurgstillingene. Dette vil fort kunne bli kritisk for lokal-sykehuset. Organisasjonsform A anser vi derfor som ikke aktuell i fremtiden. For å opprettholde en vaktturnus på legesiden etter alternativ B må det være tre til fire gynekologer. I tillegg til sentralsykehusets gynekologbemanning vil dette medføre 18–24 gynekologer bare ved lokalsykehusene i Nordland. Dette anser vi som utopisk og finner derfor heller ikke alternativ B realistisk i fremtiden.
I prinsippet kunne det godt ha eksistert en fødestue (alternativ C) i Lofoten uavhengig av sykehuset. Det forhold at man kan kombinere en fødestue og et lokalsykehus med gynekolog og kirurg gir imidlertid noen akuttmedisinske fortrinn fremfor ”klassisk” fødestue som gjør det naturlig å anbefale alternativ D. På denne måten får man utnyttet lokalsykehusets ressurser, som laboratorium, røntgen, ultralyd, anestesipersonell og blodbank, samt kirurger, gynekolog og ultralydkompetente jordmødre. Forløsningsskader og fastsittende morkake kan behandles lokalt. Ved komplikasjoner hos mor eller uventet sykt barn kan sykehuspersonalet gi nødvendig behandling og stabilisere pasienten før eventuell overflytting til Nordland sentralsykehus. Oppstår problemer under fødsler, vil den lokale gynekolog ofte være tilgjengelig på dagtid. I kritiske tilfeller hvor det blir vurdert at det er for risikabelt å sende den gravide til Nordland sentralsykehus, vil gynekologen eller vakthavende kirurg unntaksvis kunne gjøre operativ forløsning, slik som i prosjektperioden.
Ca. 50 % av alle landets fødeinstitusjoner har mindre enn 500 fødsler per år. Hvis Statens helsetilsyns (2) faglige krav til fødeinstitusjoner skal gjennomføres, kan det være aktuelt med en driftsomlegging for mange fødeavdelinger hvis nedleggelse skal unngås. Vi tror da at omlegging slik som forsøkt i Lofot-modellen kan være et alternativ om ikke ”klassisk fødestuedrift” ønskes.
Vi takker alle jordmødre og leger som har vært involvert i prosjektet og referansegruppens medlemmer for godt samarbeid.
