Human granulocytær ehrlichiose ble først beskrevet av den norske legen Johan Bakken i USA i 1994 (1). Det første dokumenterte tilfellet i Europa ble oppdaget i Slovenia i 1997 (2). Sykdommen skyldes en bakterie som kalles human granulocytær ehrlichiose-agens, fordi det ennå ikke er fastslått at den er en egen art. I en tidligere seroepidemiologisk studie fra Telemark fant vi holdepunkter for infeksjon med human granulocytær ehrlichiose-agens i Norge (3). De første svenske tilfellene av human granulocytær ehrlichiose ble beskrevet i 1999 (4). Sykdommen arter seg vanligst som en akutt febril tilstand med hodepine og muskelsmerter som de vanligste kliniske funn, men nedsatt matlyst, kvalme, leddsmerter og tørrhoste forekommer hyppig (5). Ubehandlet kan sykdommen vare i uker. Et alvorlig sepsisliknende sykdomsbilde med dødelig utgang forekommer hos under 2 % av pasientene, særlig eldre mennesker.
Vanlige laboratoriefunn er lavt antall blodplater. Diagnosen stilles ved påvisning av intracellullære bakterieansamlinger (morula) i granulocytter i giemsafarget blodutstryk, ved påvisning av antistoffer ved immunfluorescensteknikk eller ved polymerasekjedereaksjonpåvisning av nukleinsyre fra bakterien i EDTA-blodprøve.
Vi beskriver her de to første pasientene med dokumentert human granulocytær ehrlichiose i Norge. Begge er bosatt ved kysten av Telemark, der flått forekommer hyppig.
Pasient 2. En 25 år gammel mann som oppdaget en flått på foten 25.7. 1998. Åtte dager senere fikk han feber (38,6 ˚C), muskelsmerter og hodepine. 7.8. 1998 oppsøkte han lege og ble gitt doksysyklin 100 mg/daglig på grunn av mistanke om luftveisinfeksjon. Han kom seg gradvis, men var plaget med slapphet. Blodprøve tatt 7.8. 1998 viste senkningsreaksjon på 28 mm, hemoglobin 15,0 g/100 ml og C-reaktivt protein på 40 mg/100 ml. Det ble ikke påvist antistoffer mot Borrelia- eller Yersinia-bakterier. Prøve sendt til Ehrlichia-immunfluorescensundersøkelse viste et høyt titer på 1/1 280. Dette titeret ble funnet også i kontrollprøver tatt 1.9. 1998 og 14.10. 1998. En fullblodsprøve fra første legebesøk var blitt fryst ned på laboratoriet og var tilgjengelig for polymerasekjedereaksjon. Polymerasekjedereaksjonsprøven var positiv med begge primersett.
Diskusjon
De første tilfellene av human granulocytær ehrlichiose hos mennesker i Norge er beskrevet. Diagnosen oppfyller kravene som er stilt av Centers for Disease Control and Prevention (7). Ut fra en tidligere seroepidemiologisk studie der 10 % av pasienter med sikker borreliose ble funnet å ha antistoffer også mot human granulocytær ehrlichioseagens (3), er det ikke uventet at sykdommen nå påvises i Norge. Doksysyklin er førstehåndspreparatet for behandling av sykdommen og ble gitt empirisk til begge pasienter. Hos den første pasienten var det positiv polymerasekjedereaksjon i blodprøve tatt etter gjennomgått behandling. Forklaringen kan være at behandlingen ikke hadde vært effektiv eller at det i granulocyttene kan finnes intakt bakteriell nukleinsyre selv om bakteriene er drept.
Human granulocytær ehrlichiose kan mistenkes ved uforklarlige influensaliknende symptomer i sommerhalvåret hos personer som bor eller har oppholdt seg ved kysten der flått finnes. Diagnosen stilles sikrest ved påvisning av spesifikke antistoffer eller ved påvisning av morula i granulocytter. Antistoffresponsen kan være langsom, som hos pasient 1, og rekonvalesentprøve bør derfor sendes inn på et senere tidspunkt (2 – 4 uker etter sykdomsdebut) enn ved andre serologiske undersøkelser.
Polymerasekjedereaksjoner er utviklet for påvisning av human granulocytær ehrlichiose-agens i klinisk materiale, men metodenes sensitivitet og spesifisitet er ennå uavklart. Bakterieartene innenfor E phagocytophilae-genogruppen (E phagocytophilae, E equi og human granulocytær ehrlichiose-agens) er svært like i antigen utrustning og i nukleinsyreoppbygging, og det er også uavklart om human granulocytær ehrlichiose-agens er en egen art. Kryssreaksjoner både ved serologisk undersøkelse og ved polymerasekjedereaksjon innenfor denne genogruppen er derfor alltid til stede.
Pasient 1. En 62 år gammel kvinne fikk to flåttbitt tidlig i juni 1998. To uker senere fikk hun feber (38,5 ˚C), frysninger, muskelsmerter og kvalme. Hun oppsøkte lege 16.7. 1998. Hun hadde da fremdeles feber. Det ble påvist lett pyuri, og behandling med trimetoprim og ibuprofen ble startet. Fem dager senere oppsøkte hun igjen legen. Hun hadde fremdeles feber, men urinen var klar. Analyse av blod tatt 21.7. 1998 viste følgende verdier: hemoglobin 14,8 g/100 ml, leukocytter 6,6 × 10⁶/l, blodplater 2,25 × 10⁸/l, C-reaktivt protein < 10 mg/100 ml, monocytter 4 %, lymfocytter 39 % og polynukleære celler 57 %. Det ble ikke påvist antistoffer mot Borrelia, Yersinia eller cytomegalovirus. Tilstanden ble oppfattet som en mulig luftveisinfeksjon, og hun ble gitt doksysyklin 100 mg daglig i ni dager. Hennes tilstand forbedret seg gradvis, men åtte uker etter behandlingsstart følte hun seg fremdeles slapp. Det ble sendt en serumprøve fra AS Telelab til Länssjukhuset i Kalmar, Sverige, for undersøkelse på antistoffer mot human granulocytær ehrlichiose-agens. Prøven var positiv, med titer 1/80 målt med immunfluorescensmetode. Antigen var granulocytter fra hest som var infisert med Ehrlichia equi. Ved kontroll sju og 12 uker etter den første prøven ble det funnet økende titer, henholdsvis 1/160 og 1/320. Ved siste undersøkelse ble alle de tre prøvene undersøkt i samme oppsett. Ved AS Telelab ble det utført to ulike polymerasekjedereaksjoner (6): Det ene primersettet (PER1/PER2) amplifiserer et 451 basepar stort fragment av 16s rRNA hos de fleste Ehrlichia-arter. Det andre primersettet (GER3/GER4) amplifiserer et 151 basepar stort 16s rRNA-fragment i bakterier tilhørende Ehrlichia phagocytophila-genogruppen, som human granulocytær ehrlichiose-agens tilhører. Vi hadde ikke EDTA-blod fra akuttfasen tilgjengelig. Blodprøven tatt sju uker etter sykdomsdebut (10.9. 1998) var positiv i begge polymerasekjedereaksjonene, mens prøven tatt 12 uker etter (21.10) var polymerasekjedereaksjonnegativ.
