Når kreftsykdommen kommer i tillegg . . .

Materiale og metode

I perioden juni 1992 – mars 1994 ble alle nye pasienter under 71 år med operabel brystkreft i stadium 1 og 2 ved Sentralsjukehuset i Rogaland invitert til å delta i en studie av psykiske sider og livskvalitet hos pasienter med kreftsykdom. Av 124 aktuelle pasienter ble fire ekskludert pga. språkvansker eller administrativ svikt og to etter revisjon av diagnose eller stadium, og 12 pasienter avslo å delta. I den endelige evaluering ble 106 pasienter (85 %) med bekreftet brystkreftdiagnose i stadium 1 eller 2 inkludert. Median alder var 50 år (33 – 70 år), 80 % var gift eller samboende, 6 % separert eller skilt, 5 % enker og 8 % aldri gift. 47 % arbeidet fulltid og 21 % deltid.

Variabler som beskriver primærsvulst og behandling ble registrert (tab 1). Alle pasienter ble rutinemessig fulgt opp med poliklinisk konsultasjon 3 – 4 uker etter operasjonen. Behovet for eventuell adjuvant behandling ble da vurdert.

Den psykososiale del av studien ble utført dagen før operasjonen og bestod av et semistrukturert klinisk intervju og utfylling av spørreskjema. Helseproblemer i løpet av de siste ti år ble klassifisert ved hjelp av fire standardspørsmål fra Nord-Trøndelags-undersøkelsen (12): ”Har du vært sykmeldt eller arbeidsufør i mer enn tre måneder sammenhengende?” ”Har du vært innlagt i sykehus pga. sykdom i mer enn en uke?” ”Har du brukt medisiner for sykdom mer enn tre måneder sammenhengende?” ”Har du hatt en eller flere alvorlige sykdommer med varighet lengre enn seks måneder?” Ved bekreftende svar på det siste spørsmålet ble pasienten spurt om hva slags sykdommer dette hadde vært, og tentative diagnoser ble notert. Forekomst av negative livshendelser i løpet av de siste 12 måneder ble registrert ved hjelp av et 12-punkts selvutfyllingsskjema som tidligere er benyttet i norske helseundersøkelser (12).

Redusert funksjon siste år før innleggelsen ble registrert ved hjelp av Sheehan’s disability scale (13). Dette er et enkelt selvutfyllingsskjema med tre spørsmål som registrerer ”redusert funksjon på grunn av problemer” langs en tipunkts Likerts skala for livsområdene ”arbeid”, ”sosialt liv/fritidsaktiviteter” og ”familieforpliktelser/hjemlige forpliktelser”. Funksjonsnivå ble også vurdert av intervjuer ved hjelp av Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (14). Denne skalaen tar hensyn både til grad av symptomer og til funksjonsnivå og skåres fra 0 (dårligst) til 90 (best) med definisjoner for hvert tiende trinn. Vi registrerte både ”status presens” og ”høyest skåre siste år”.

Individuelle psykologiske karakteristika ble vurdert ved hjelp av selvutfyllingsskjema for personlighetstrekk, psykologisk stress og mestringsstil. I hvilken grad pasienten undertrykker negative følelser ble registrert ved hjelp av Courtauld Emotional Control Scale (CECS) (15). Bakgrunnen for bruk av skalaen er funn forenlig med at pasienter med brystkreft rapporterer at de i større utstrekning enn kvinner med godartede brystsykdommer undertrykker negative følelser (16). Skalaen måler i hvilken grad personen kontrollerer sine reaksjoner når de føler seg sinte, redde eller triste (17). Nevrotisisme er en annen personlighetsdimensjon av betydning for emosjonell reaktivitet og ble målt ved hjelp av Eysenck Personality Questionnaire (18).

Psykologisk stress ble målt ved hjelp av Montgomery Aasberg Depression Rating Scale (MADRS), Goldbergs General Health Questionnaire (GHQ-28) og Impact of Event Scale (IES) (14). MADRS måler grad av depresjon de siste 4 – 5 dagene ved hjelp av ti intervjubaserte spørsmål. Skalaen er godt egnet for pasienter med somatisk sykdom, siden den i liten grad legger vekt på somatiske symptomer. GHQ-28 er en mye brukt skala for å måle velvære og stress. Den består av 28 spørsmål og legger vekt på de siste to ukene. Vi benyttet Likert-skåring for å registrere grad av stress. IES måler posttraumatiske stressymptomer knyttet til kreftsykdommen. Den består av to subskalaer, en med sju spørsmål, som registrerer påtrengende, repeterende tanker og bilder knyttet til sykdommen (intrusjon), og en med åtte spørsmål, som registrerer unngåelse av stimuli knyttet til sykdommen, dissosiative symptomer, hemning og følelsesmessig nummenhet (unngåelse). Skåre over 19 predikerer en posttraumatisk stressrespons av klinisk betydning.

Pasientens måte å mestre kreftsykdommen på ble målt ved hjelp av Mental Adjustment to Cancer scale (MAC). Forfatterne som utviklet denne skalaen, hadde i en tidligere pilotstudie ved hjelp av semistrukturerte intervjuer vært i stand til å gruppere pasientenes psykiske reaksjoner på brystkreftsykdom i ulike kategorier som var forbundet med ulik prognose (19). Skalaen måler fire ulike reaksjoner på kreftsykdom: kampånd, hjelpeløshet/håpløshet, engstelse/bekymring og fatalisme. Skalaen måler styrken av reaksjoner innen de ulike kategoriene på en pålitelig måte, men dens evne til å gruppere pasientene i gjensidig uavhengige reaksjonsmåter er mer usikker.

Høsten 1999 ble pasientenes status kategorisert i hvorvidt de var

I tilfelle død ble dødsårsaken registrert. Tidspunkt og lokalisasjon ved første gangs residiv/metastase ble også registrert. Opplysningene ble hentet fra pasientens journal, i noen tilfeller supplert ved direkte kontakt med primærlege og pasient.

I den statistiske analysen behandlet vi den avhengige variabel både som kategorisk (i live/død etter 5 – 7 år) og som kontinuerlig (tid fra operasjon til død). Vi utførte univariate analyser ved hjelp av krysstabeller og Kaplan-Meiers overlevelsesanalyser, og sammenliknet overlevelse i subgrupper med logranktest. Deretter utførte vi multivariate analyser ved hjelp av Cox’ regresjon. I de multivariate modellene inkluderte vi variabler som viste statistisk signifikans (p< 0,05) i de univariate analysene.

Resultater

Ved oppfølgingstidspunktet oktober 1999 var 72 pasienter i live og uten metastaser, sju var i live med metastaser og 27 pasienter var døde. To pasienter døde av andre årsaker enn kreftsykdommen. Median oppfølgingstid for hele materialet var seks år, mens oppfølgingstid for dem som fortsatt er i live er mellom fem og sju år. Tabell 2 viser klinisk-onkologiske data relatert til status ”i live”/”død pga. kreftsykdom”. Som forventet var både tumorstørrelse og metastaser til aksillære lymfeknuter ved operasjonstidspunktet viktige prognostiske faktorer.

Tidligere helsetiltand, livshendelser og funksjonsnivå relatert til prognose er presentert i tabell 3. Pasienter som døde, hadde økt forekomst av ”annen alvorlig sykdom av mer enn seks måneders varighet siste ti år” sammenliknet med pasienter i live. Tabell 4 viser psykologiske karakteristika registrert i en tidlig sykdomsfase relatert til status ved oppfølgingstidspunktet. Det var ingen signifikante forskjeller for noen av variablene.

Overlevelseskurver med ”død av brystkreftsykdom” som endepunkt relatert til ”stadium” og til forekomst av ”en eller flere alvorlige sykdommer siste ti år” er vist i figur 1 og figur 2 (observasjonstiden for to pasienter ble kodet som ”sensurert” ved død av annen årsak enn kreftsykdommen). Pasienter med sykdom i stadium 1 (N = 41) hadde økt overlevelse sammenliknet med pasienter i stadium 2 (p< 0,001). Pasienter med ”annen alvorlig sykdom” (N = 34) hadde redusert overlevelse sammenliknet med pasienter uten annen sykdom (p = 0,023). Overlevelse var ikke relatert til type kirurgi eller menopausalstatus.

Figur 1  Overlevelseskurver (Kaplan Meier) for 106 pasienter med operabel brystkreft relatert til stadium av brystkreftsykdommen (log rank p< 0,01)

Figur 2  Overlevelseskurver (Kaplan Meier) for 106 pasienter med operabel brystkreft relatert til forekomst av ”en eller flere alvorlige sykdommer siste ti år” (log rank p = 0,02)

Vi var interessert i hvorvidt sammenhengen mellom ”annen sykdom” og overlevelse var forskjellige for pre- og postmenopausale kvinner. Figur 3 viser Kaplan-Meier-kurver der pasientene er stratifisert i henhold til menopausalstatus. Kun hos premenopausale kvinner ble det funnet en statistisk signifikant sammenheng (p = 0,004).

Figur 3  Overlevelseskurver (Kaplan Meier) for 106 pasienter med operabel brystkreft relatert til forekomst av ”en eller flere alvorlige sykdommer siste ti år”, med materialet stratifisert i henhold til menopausalstatus. Premenopausalt (logrank p< 0,01). Postmenopausalt (logrank p = 0,45)

For å påvise en eventuell uavhengig effekt på overlevelse av premorbide helsefaktorer utførte vi regresjonsanalyser ved hjelp av Cox’ modell. Vi inkluderte varablene ”alder”, ”stadium” og ”annen alvorlig sykdom”. I denne modellen viste ”alder” ingen effekt. Den endelige modellen innholdt variablene ”stadium” og ”annen alvorlig sykdom”. Pasienter som i løpet av de siste ti år har lidd av en eller flere alvorlige sykdommer av mer enn seks måneders varighet, har 2,6 ganger økt relativ risiko for død 5 – 7 år senere (RR = 2,61, 95 % konfidensintervall 1,18 – 5,78) sammenliknet med pasienter uten tidligere sykdommer med samme sykdomsstadium. Tilsvarende har pasienter med sykdom i stadium 2 9,0 ganger økt relativ risiko for død innen 5 – 7 år sammenliknet med pasienter i stadium 1 når man kontrollerer for forekomst av andre sykdommer (RR = 9,03, 95 % konfidensintervall 2,12 – 38,46).

Diskusjon

Det viktigste funn i denne prospektive undersøkelsen er at kvinnens tidligere helsetilstand synes å ha prognostisk betydning for pasienter med brystkreftsykdom. En annen viktig observasjon er at det ikke kan påvises noen sammenheng mellom individuelle psykologiske faktorer (som emosjonell reaktivitet, psykologisk stress eller mestringsstil) og overlevelse.

Watson og medarbeidere har nylig undersøkt om psykiske reaksjoner på kreftsykdommen influerer på femårsoverlevelsen hos 578 pasienter med brystkreft (20). I tråd med våre funn fant heller ikke disse forfatterne noen sammenheng mellom kampvilje eller emosjonell kontroll og overlevelse. De fant derimot en viss sammenheng mellom høy skåre på hjelpeløshet/håpløshet og residivfri (men ikke total) overlevelse. Effekten var ikke stor, men statistisk signifikant og til stede selv om man kontrollerte for kjente kliniske faktorer.

At en tredel av en uselektert kohort av pasienter under 71 år med brystkreft i tidlig stadium angir å ha hatt annen alvorlig sykdom i løpet av de siste ti år, er tankevekkende. For å få nærmere kunnskap om hva slags sykdommer det dreide seg om, har man gått inn i notatene som ble gjort etter det kliniske intervjuet og forsøkt å kategorisere sykdommene. De aller fleste har mer enn én diagnose. Én innvending kan være at man ikke har undersøkt hvor pålitelig diagnosen ”alvorlig sykdom” er. Vurderingene er gjort rent skjønnsmessig av en erfaren kliniker på grunnlag av en samtale med pasientene.

Vi har sammenholdt våre resultater med studier av sammenheng mellom komorbide tilstander og overlevelse hos pasienter med kreftsykdom. Satariano (21) undersøkte 463 pasienter med brystkreft og fant at kvinner med to eller flere samtidige sykdomstilstander hadde 2,2 ganger større risiko for å dø av brystkreftsykdom i løpet av en fireårsperiode enn pasienter uten tilleggsykdommer. Dette ligger nær opp til våre resultater etter seks års observasjon. De fant óg fire ganger så høy dødsrisiko uansett årsak for pasienter med tre eller flere selekterte komorbide tilstander sammenliknet med pasienter uten slike sykdommer (22).

Fleming og medarbeidere (23) har utviklet en omfattende prognostisk indeks spesielt for pasienter med brystkreft. Den kombinerer alder, stadium og komorbiditetsskåre. Med en slik indeks oppnås en mer presis predikering av overlevelse. De fant at nærmere to tredeler av pasientene i studien (N = 848) hadde minst én tilleggssykdom, og at sammenhengen mellom komorbiditet og alder eller stadium var sterkest for de eldste pasientene og for dem med mest avansert kreftsykdom.

Vi fant at en negativ sammenheng mellom annen alvorlig sykdom og kreftforløp forekom kun hos premenopausale, ikke hos postmenopausale pasienter. Dette var et uventet funn som vi ikke har noen forklaring på. Vi kjenner heller ikke til at dette har vært rapportert av andre.

Nylig ble det advart mot en altfor høyt spesialisert kreftbehandlingsmodell som ikke tar tilstrekkelig hensyn til pasientens totale medisinske og sosiale situasjon (24). I en epidemiologisk befolkningsstudie (N = 15 626) ble kronisk sykdomsstatus og demografiske data samlet inn ved selvrapportering og sammenholdt med data om kreftdiagnose og stadium fra medisinske journaler. To tredeler av pasientene hadde en annen sykdom i tillegg til kreftsykdommen, mens en tredel hadde to eller flere sykdommer i tillegg til kreftsykdommen. Forfatterne konkluderer med at forekomst av andre sykdommer i tillegg til kreftsykdommen har viktige kliniske og forskningsmessige implikasjoner (24). En altfor sykdomsspesifikk kreftbehandlingsmodell kan føre til at pasientene ikke får dekket viktige behov for generell omsorg og støtte. Om økt integrering med primærhelsetjenesten kan gi bedre behandlingsresultater, gjenstår å se. Det vil avhenge av allmennlegens evne og vilje til å gå inn i et utvidet behandlingsteam der både ansvar og krav til kompetanse vil øke vis-ã-vis pasienten. En slik endring vil også utfordre spesialistene både hva gjelder oppfatning av egen rolle og vilje til å samarbeide med førstelinjetjenesten på nye premisser.