Denne artikkelen bygger på en hovedoppgave i psykologi ved Universitetet i Oslo (12)
Den hyppigste parasuicidmetoden i Norge er forgiftning (2, 3), og de fleste parasuicidpasienter i sykehus blir derfor behandlet i medisinsk mottakelse eller lagt inn i medisinske avdelinger.
Hvilken oppfølging trenger parasuicidpasienter?
Den norske handlingsplanen mot selvmord (10), som nest etter den finske var verdens første nasjonale plan for selvmordsforebygging, anbefaler Bærums-modellen (11) som mal for oppfølgingen av parasuicidpasienter og utgangspunkt for lokale tilpasninger ulike steder i landet. Et sentralt element i Bærums-modellen er å sikre pasientene aktiv oppfølging gjennom et tett samarbeid mellom sykehus og oppfølgende ledd. Handlingsplanen mot selvmord satset i årene 1995 – 99 en stor del av sine ressurser på å få i gang slike prosjekter rettet mot akuttbehandling og oppfølging av parasuicidpasienter ved en rekke sykehus og kommuner i Norge. Med bakgrunn i erfaringer fra disse prosjektene er klarere retningslinjer for den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter i Norge nå under utarbeiding i regi av Statens helsetilsyn.
Siden handlingsplanen mot selvmord hadde lagt så vidt stor vekt på å styrke arbeidet med oppfølging og samarbeid omkring den enkelte parasuicidpasient ved våre sykehus, ønsket vi i sluttfasen til handlingsplanen å undersøke om standarder for behandling ble gjenspeilet i praksis ved sykehusene. Vi ønsket å evaluere praksis ved sykehusene opp mot nasjonalt og internasjonalt anbefalte kvalitetsstandarder for psykososial oppfølging av parasuicidpasienter i somatiske sykehus (12). Følgende handlingsplaner, retningslinjer og metoder ble inkludert blant disse standardene: handlingsplanene mot selvmord i Finland (13), Norge (10), Sverige (14) og Danmark (15), ”Bærums-modellen” (11), The general hospital management of adult deliberate self-harm, utgitt av The Royal College of Psychiatrists (16) og tre randomiserte kontrollerte studier (17 – 19). Søk etter empiriske undersøkelser, oversiktsartikler og konkrete retningslinjer ble foretatt i fritekst i Medline og Psyclit. Kun randomiserte kontrollerte undersøkelser som viste signifikant bedre behandlingseffekt enn standardbehandling ble inkludert.
Fra disse kildene ble 12 anbefalte tiltak påvist. Fire tiltak er anbefalt i alle retningslinjene og handlingsplanene: Tilbud om behandling til alle parasuicidpasienter, opplæring til samtlige faggrupper som kommer i kontakt med mennesker med selvmordsatferd, veiledning av behandlere som arbeider med parasuicidpasienter og tverretatlig og tverrfaglig samarbeid om oppfølging av parasuicidpasienter (10, 11, 13 – 16). Fem av seks retningslinjer og handlingsplaner anbefaler at alle parasuicidpasienter bør gis en psykiatrisk/psykososial vurdering (11, 13 – 16) og at det bør finnes faste opplegg for oppfølging av parasuicidpasienter etter utskrivning (10, 11, 14 – 16).
Det understrekes i flere dokumenter at det bør finnes skriftlige lokale retningslinjer for den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter (10, 11, 14, 16) og at det etableres et system for kvalitetssikring og evaluering av arbeidet med parasuicidpasienter (11, 14, 16). Sykehusene oppfordres her til å danne tverrfaglig sammensatte selvmordsforebyggende team for å sikre kompetanseutvikling, undervisning og veiledning, og for å ivareta og utvikle rutinene.
Ytterligere tre tiltak er anbefalt: Pasientenes pårørende bør kontaktes såfremt pasienten samtykker (10, 11, 16), pasienter som faller ut av systemet, bør følges opp (11, 14, 16), og alle parasuicidpasienter bør gis skriftlig og muntlig informasjon om hvilke muligheter for behandling som er tilgjengelig etter utskrivning (11, 16).
I tre randomiserte kontrollerte undersøkelser studerte man effekten av utdeling av et ”kontaktkort” etter parasuicid som et supplement til standardbehandling (17 – 19). Kontaktkortet inneholdt enten telefonnummer og adresse til en 24-timers vakttjeneste (18, 19) eller det fungerte som et pass for umiddelbar innleggelse når vedkommende måtte ønske det (17). Evans og medarbeidere (18) fant ingen effekt av kontaktkortet for utvalget som helhet. En metaanalyse av alle tre studiene for et utvalg bestående av unge eller førstegangsparasuicidpasienter viste imidlertid signifikant færre parasuicid i oppfølgingsperioden for kontaktkortgruppen (12). Nødnummer/kontaktkort er derfor inkludert som ett av de 12 anbefalte tiltak som dannet grunnlaget for studien som her er gjennomført.
Formålet med studien var altså å undersøke i hvilken grad den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter ved norske sykehus samsvarer med disse anbefalte tiltakene. Samtidig ønsket vi å vurdere hvorvidt sykehus som har eller har hatt prosjekter rettet mot det psykososiale arbeidet med parasuicidpasienter i større grad hadde rutiner og praksis som samsvarte med anbefalte tiltak enn andre sykehus.
Materiale og metode
Vi sendte brev til avdelingsoverlegen ved medisinsk avdeling ved alle somatiske sykehus med akuttmedisinsk funksjon i Norge og bad om å få intervjue den personen ved medisinsk avdeling som var mest sentral i oppfølgingen av parasuicidpasienter. En uke senere tok vi telefonisk kontakt for å avklare om sykehuset ville delta i undersøkelsen og hvem som skulle intervjues. Intervjuet tok cirka en halv time og ble foretatt over telefon i perioden november – desember 1999. Intervjuene ble gjennomført av de to første forfatterne.
Tre bakgrunnsopplysninger om sykehusene/sykehusområdene ble registrert: Befolkningsgrunnlag, definert ved antall personer som sogner til hvert sykehus (20), hvorvidt sykehusene hadde hatt prosjekter rettet mot oppfølging av parasuicidpasienter og om det var et team eller en person ved sykehuset med ansvar for oppfølgingen av parasuicidpasientene. Informantenes kjønn, yrke og avdelingstilknytning ble også registrert. Tabell 1 viser karakteristika ved informantene og sykehusene. Brev ble sendt til 60 sykehus. To av sykehusene ble ekskludert fra undersøkelsen da det viste seg at de ikke lenger hadde akuttmedisinsk funksjon. Ved 55 av 58 sykehus (95 %) var man villig til å delta, og det var ingen regionale skjevheter. Én informant svarte på under 50 % av spørsmålene og ble derfor utelatt fra deler av analysene (tiltakskategoriene og totalskåren i tabell 2). Behandlingsprosjekt finansiert av handlingsplan mot selvmord hadde vært gjennomført eller var fortsatt i drift ved 13 sykehus. Ytterligere 15 sykehus hadde på eget initiativ hatt parasuicid som satsingsområde i løpet av de siste fem årene.
|
Tabell 1 Karakteristikk av sykehusene og informantene
|
|
Sykehusene
|
|
|
Antall sykehus (svarandel i prosent)
|
55/58 (95)
|
|
Median befolkningsstørrelse i sykehusets opptaksområde (variasjonsbredde)
|
47 939 (12 971 – 282 934)
|
|
Behandlingsprosjekt i regi av Handlingsplan mot selvmord (%)
|
13 (24)
|
|
Eget prosjekt (%)
|
15 (27)
|
|
Ikke prosjekt (%)
|
21 (38)
|
|
Sykehus med et team eller person ansvarlig for psykososial oppfølging av parasuicidpasienter (%)
|
27 (49)
|
|
Informantene
|
|
|
Kvinner (%)
|
17 (31)
|
|
Tilknyttet medisinsk avdeling (%)
|
44 (80)
|
|
Tilknyttet konsultasjons/psykiatrisk avdeling (%)
|
11 (20)
|
|
Leger (%)
|
40 (73)
|
|
Sykepleiere (%)
|
8 (15)
|
|
Psykolog, sosionom eller prosjektleder (%)
|
7 (13)
|
Det ble anvendt et strukturert spørreskjema. Skjemaet ble utviklet på grunnlag av en spørreundersøkelse utført av Mehlum og medarbeidere (21), de anbefalte tiltak i litteraturen og to pilotintervjuer med tidligere ansatte ved akuttmedisinske avdelinger.
|
Tabell 2 Anbefalte tiltak og antall sykehus der tiltaket eksisterer¹
|
|
Operasjonaliseringer av anbefalt tiltak
|
Poeng
|
Antall
|
(%)
|
Gjennomsnittlig poengsum (95 % konfidensintervall)
|
|
I Psykiatrisk vurdering
|
0 – 4
|
54²
|
|
3,5 (3,3 – 3,7)
|
|
ARutinemessig psykiatrisk vurdering
|
1
|
53/55
|
(96)
|
|
|
BFagperson involvert i vurderingen
|
1
|
55/55
|
(100)
|
|
|
C> 90 % blir psykiatrisk vurdert
|
2
|
36/54
|
(67)
|
|
|
> 75 % blir psykiatrisk vurdert
|
1
|
12/55
|
(22)
|
|
|
IIKontakt med pårørende forutsatt samtykke
|
0 – 4
|
54
|
|
2,6 (2,3 – 3,0)
|
|
ARutinemessig (forutsatt samtykke)
|
4
|
19/49
|
(39)
|
|
|
Ved behov
|
2,5
|
19/49
|
(39)
|
|
|
Ved unge pasienter
|
1
|
6/49
|
(12)
|
|
|
IIITilbud om behandling etter utskrivning
|
0 – 4
|
54
|
|
3,4 (3,2 – 3,7)
|
|
A> 90 %
|
3
|
32/44
|
(73)
|
|
|
> 75 %
|
2
|
5/44
|
(11)
|
|
|
> 50 %
|
1
|
5/44
|
(11)
|
|
|
BOppfølgende instans kontaktet senest første
|
virkedag etter utskrivning
|
1
|
35/38
|
(92)
|
|
IVInformasjon til pasienten
|
0 – 4
|
54
|
|
1,5 (1,1 – 1,9)
|
|
ARutiner for informasjon
|
2
|
25/51
|
(49)
|
|
|
BFår pasienten skriftlig informasjon?
|
1
|
19/54
|
(35)
|
|
|
CKontaktkort/nødnummer
|
1
|
6/47
|
(13)
|
|
|
VOppfølging etter utskrivning
|
0 – 4
|
54
|
|
2,2 (1,7 – 2,6)
|
|
ARutiner for oppfølging
|
2
|
29/52
|
(56)
|
|
|
BForpliktende samarbeidsavtale med eksternt
|
hjelpeapparat
|
1
|
21/53
|
(40)
|
|
CAktiv oppfølging av dem som ikke ble
|
vurdert
|
1
|
25/51³
|
(49)
|
|
Passiv oppfølging av dem som ikke ble
|
vurdert
|
0,5
|
9/51
|
(18)
|
|
VIOpplæring og veiledning
|
0 – 4
|
54
|
|
1,2 (0,9 – 1,5)
|
|
AOpplæring til> 1 yrkesgruppe
|
2
|
19/54
|
(35)
|
|
|
Opplæring til 1 yrkesgruppe
|
1
|
10/54
|
(19)
|
|
|
BVeiledning> 1 yrkesgruppe
|
2
|
4/52
|
(8)
|
|
|
Veiledning til 1 yrkesgruppe
|
1
|
8/52
|
(15)
|
|
|
VIISkriftlige rutiner
|
0 – 4
|
54
|
|
2,5 (2,1 – 2,8)
|
|
ASkriftlige rutiner
|
1
|
41/55
|
(75)
|
|
|
BSkriftlige rutiner på at det skal gjøres en
|
psykiatrisk vurdering
|
1
|
37/52
|
(71)
|
|
CSkriftlige rutiner for pasienter som ikke blir
|
psykiatrisk vurdert
|
1
|
19/51⁴
|
(37)
|
|
DSkriftlige rutiner for oppfølging⁵
|
1
|
23/54
|
(43)
|
|
|
VIIIKvalitetsikringstiltak6, ⁷
|
0 – 4
|
54
|
|
1,6 (1,2 – 2,0)
|
|
AKontroll
|
4
|
14/38
|
(37)
|
|
|
Jevnlig gjennomgang av rutinene
|
3
|
8/38
|
(21)
|
|
|
Annet
|
2
|
7/38
|
(18)
|
|
|
Opplæring av nyansatte
|
1
|
5/38
|
(13)
|
|
|
Totalt
|
|
54
|
|
18,5 (16,9 – 20,1)
|
1 Fullstendig operasjonalisering/spørreskjemaet (12) 2 På tiltaksskårene (I-VIII) og totalskåren er n = 54 fordi e…n informant svarte på under 50 % av spørsmålene og derfor ble utelatt 3 12 sykehus sa at alle ble psykiatrisk vurdert. Disse sykehusene ble gitt poeng på dette tiltaket, men er ikke telt med her 4 Fire sykehus sa at problemstillingen var uaktuell (se forrige fotnote) 5 25 sykehus anså dette som unødvendig fordi de overlot ansvaret for oppfølgingen til psykiatrisk avdeling/poliklinikk 6 Bare sykehus med skriftlige rutiner er spurt 7 Sykehusets skåre på kvalitetssikringstiltak (VIII) fremkom ved å multiplisere sykehusets poengsum (0 – 4) med summen av sykehusets skåre på ”hvor godt kjent rutinene var på sykehuset” og ”i hvilken grad rutinene ble fulgt”, delt på 10. Formel: Sykehusets poengsum (0 – 4) ⋅ ((kjent + fulgt)/10) = skåre (0 – 4) |
Tabell 2, kolonne 1 og 2 viser operasjonalisering av de anbefalte tiltakene og hvor mange poeng det var mulig å oppnå på hvert spørsmål. Tiltakene ble gruppert i åtte kategorier (I-VIII). De åtte tiltakskategoriene ble undersøkt med varierende antall spørsmål. For hver tiltakskategori ble det gitt fra null til fire poeng. For eksempel ble tiltakskategorien opplæring og veiledning undersøkt ved hjelp av to spørsmål, med mulighet for to poeng på hvert av spørsmålene. To poeng ble gitt til sykehus hvor mer enn én yrkesgruppe hadde fått minst to timers opplæring i håndtering av parasuicidpasienter i løpet av de siste tre årene. Sykehus hvor én yrkesgruppe hadde fått opplæring, ble gitt ett poeng. Tilsvarende ble det gitt to poeng dersom veiledning systematisk ble gitt til mer enn én yrkesgruppe og ett poeng dersom veiledning ble gitt til en yrkesgruppe (for øvrige detaljer om spørreskjema og poengfordeling, se Mork & Ekeid (12)).
Poengene sykehusene fikk i hver tiltakskategori, ble summert til en totalskåre (0 – 32 poeng). Totalskåre er brukt som mål på samsvar med anbefalte tiltak for hvert enkelt sykehus. Der informanten svarte ”vet ikke”, ble det gitt gjennomsnittspoengsum på spørsmålet.
På fire spørsmål vurderte informantene ulike forhold på en skala fra en (dårlig/lavt) til fem (godt/høyt): Hvor godt kjent de skriftlige rutinene for vurdering, behandling og oppfølging av parasuicidpasienter var for personalet, i hvor stor grad rutinene ble fulgt, hvor stort behovet for økt kompetanse ved medisinsk avdeling var og hvor tilfredse informantene var med sykehusets samlede tilbud til parasuicidpasienter.
Spørsmål om hva som kunne fungert bedre i forholdet mellom medisinsk avdeling og personalet som gjør de psykiatriske/psykososiale vurderingene, hva som fungerte bra i oppfølgingen av parasuicidpasientene og hvilke mangler/utfordringer som fantes i dette arbeidet, ble stilt uten gitte svarkategorier. Informantene ble også spurt om hvorvidt sykehuset hadde registrering av antall parasuicidpasienter per år.
Dataanalyse
SPSS ble benyttet som analyseprogram. Noen av tiltakskategoriene og befolkningsgrunnlag var signifikant avvikende fra normalfordelingen. Parametriske og ikke-parametriske tester gav imidlertid like konklusjoner og standardiserte residualer var tilnærmet normalfordelt i de statistiske analysene. Tiltakskategoriene (I-VIII), totalskåren og befolkningsgrunnlag ble derfor behandlet som kontinuerlige variabler. De observerte forskjellene mellom variablene ble signifikanstestet ved bruk av khikvadratstatistikk, t-test og kovariansanalyse (ANCOVA). Ved små utvalg kan resultater fra variansanalyser med flere uavhengige variabler være usikre (22). I alle variansanalyser er derfor kovariatene lagt inn i analysene en og en og til slutt samlet. Ingen av disse delanalysene gav andre konklusjoner enn analysene som er beskrevet i resultatdelen. Tester med p-verdi< 0,05 ble vurdert som statistisk signifikante.
Resultater
Psykososial oppfølging av parasuicidpasienter
Tabell 2 viser operasjonaliseringene av de anbefalte tiltakene, antall sykehus der tiltaket eksisterer og gjennomsnittspoeng og konfidensintervall for hver av de åtte tiltakskategoriene.
Psykiatrisk vurdering og tilbud om behandling etter utskrivning var de to tiltakskategoriene der sykehusene totalt sett kom nærmest opp mot anbefalingene, og hvor spredningen mellom sykehusene var minst. Tiltakskategoriene opplæring og veiledning, informasjon til pasienten og kvalitetssikringstiltak hadde lavest gjennomsnittspoengsum. 21 sykehus (39 %) hadde verken systematisk veiledning av personalet eller ekstern/intern undervisning av minst to timers varighet i løpet av de siste tre år.
Ingen av sykehusene hadde kontaktkort tilsvarende de tre studiene (17 – 19). Seks sykehus (13 %) hadde imidlertid et 24-timers nødtelefonnummer som de gav parasuicidpasienter.
Forpliktende samarbeidsavtale med eksternt hjelpeapparat ble rapportert av 40 % av sykehusene. Dette var avtaler med instanser/personer i kommunene som forpliktet seg til enten selv å følge opp pasientene eller fungere som ”los” gjennom systemet (selvmordsteam, ombudsteam, psykiatrisk poliklinikk e.l.). Utover dette hadde ni sykehus (17 %) avtale med psykiatrisk poliklinikk om at disse tok over oppfølgingsansvaret alt mens pasientene var på sykehuset, uten at det eksisterte noen avtale om innholdet i den videre oppfølging etter at pasienten var skrevet ut.
Gjennomsnittlig totalskåre var 18,5, av maksimalt 32 (95 % konfidensintervall (KI) 16,9 – 20,1), og variabelen var tilnærmet normalfordelt. Drøyt en femdel (22 %) av sykehusene rapporterte rutiner og tiltak som lå nær opp til anbefalingene, med mer enn 24 poeng. Over en tredel (37 %) hadde 16 poeng eller mindre.
21 av 55 sykehus (38 %) oppgav at de registrerte antall innleggelser etter parasuicid årlig. 16 sykehus (29 %) kunne også oppgi antallet parasuicidpasienter som var blitt behandlet i 1998.
Informantenes vurderinger
20 informanter (36 %) beskrev behov for større tilgang på psykiatrisk bistand, mens ni informanter (16 %) gav uttrykk for ønske om større mulighet for å legge pasientene inn i psykiatrisk avdeling. Informanter fra sykehus uten forpliktende samarbeidsavtale med oppfølgende instans etterlyste oftere større tilgang på psykiatrisk bistand og/eller større mulighet for innleggelse enn informanter fra sykehus med slik avtale (henholdsvis 61 % og 29 %, p< 0,05, khikvadrattest).
Informantene rapporterte også et behov for økt kompetanse i klinisk håndtering av parasuicidpasienter ved medisinsk avdeling (gjennomsnitt 3,1, 95 % KI 2,8 – 3,4, n = 52). Sykehus med sykepleiere som informanter rapporterte signifikant større behov for økt kompetanse (gjennomsnitt 4,0, 95 % KI 3,2 – 4,8) enn sykehus med leger som informanter (gjennomsnitt 2,9, 95 % KI, 2,5 – 3,2, p< 0,01, t-test).
Informantene var generelt tilfredse med eget arbeid med parasuicidpasientene (gjennomsnitt 3,7, 95 % KI 3,5 – 3,8), og det var ikke signifikant forskjell i tilfredshet mellom prosjektkategoriene (handlingsplanprosjekt, eget prosjekt, uten prosjekt).
Sammenheng mellom totalskåre og behandlingsprosjekt og team
For å undersøke hvilken betydning behandlingsprosjektene kan ha hatt, gjennomførte vi en variansanalyse med totalskåre som avhengig variabel, prosjekt som uavhengig variabel og befolkningsgrunnlag, kjønn, yrke og avdeling som kovariater. Sykehus med handlingsplanprosjekt hadde høyest estimert gjennomsnittsskåre med 24,1 poeng (95 % KI 21,7 – 26,6), sykehus med eget prosjekt hadde nest høyest med 20,2 poeng (95 % KI 18,1 – 22,2) og sykehus uten prosjekt hadde lavest med gjennomsnittlig 14,3 poeng (95 % KI 12,5 – 16,2). Alle forskjellene mellom prosjektkategoriene var signifikante (p< 0,001).
Tabell 3 viser estimert gjennomsnittlig skåre og 95 % konfidensintervall på de åtte tiltakskategoriene ut fra prosjektkategori. Variansanalyser ble gjennomført for alle åtte tiltakskategoriene, justert for effekten av kjønn, yrke, avdeling og befolkningsgrunnlag. Vi fant en hovedeffekt av prosjekt på tiltakskategoriene IV-VIII: Informasjon til pasienten (p< 0,001), oppfølging etter utskrivning (p< 0,001), opplæring og veiledning (p< 0,05), skriftlige rutiner (p< 0,01) og kvalitetssikringstiltak (p< 0,05). Gruppen med handlingsplanprosjekt hadde signifikant høyere gjennomsnittsskåre enn sykehus uten prosjekt på alle disse tiltakskategoriene (p< 0,05). Det var ikke signifikant forskjell mellom prosjektkategoriene på tiltakskategoriene I-III.
|
Tabell 3 Estimert gjennomsnittsskåre på de åtte tiltakskategoriene for sykehus med handlingsplanprosjekt, eget prosjekt og sykehus som ikke hadde hatt prosjekt, justert for effekten av befolkningsgrunnlag, kjønn, avdeling og yrke. Maksimumsskåre er 4 poeng
|
|
Handlingsplanprosjekt t
|
Eget prosjekt
|
Uten prosjekt
|
|
Estimert gjennomsnitt (95 % KI)
|
Estimert gjennomsnitt (95 % KI)
|
Estimert gjennomsnitt(95 % KI)
|
|
Tiltakskategori
|
|
|
|
|
IPsykiatrisk vurdering
|
3,5 (3,0 – 3,9)
|
3,6 (3,2 – 4,0)
|
3,5 (3,2 – 3,9)
|
|
IIKontakt med pårørende forutsatt samtykke
|
2,8 (2,0 – 3,5)
|
2,9 (2,3 – 3,6)
|
2,5 (1,9 – 3,1)
|
|
IIITilbud om behandling etter utskrivning
|
3,9 (3,4 – 4,4)
|
3,2 (2,7 – 3,6)
|
3,4 (3,0 – 3,8)
|
|
IVInformasjon til pasienten
|
2,8 (2,1 – 3,4)
|
1,9 (1,4 – 2,5)
|
0,4 (0,0 – 0,9)
|
|
VOppfølging etter utskrivning
|
3,3 (2,7 – 4,0)
|
2,6 (2,0 – 3,1)
|
1,0 (0,5 – 1,5)
|
|
VIOpplæring og veiledning
|
2,0 (1,3 – 2,8)
|
1,4 (0,7 – 2,0)
|
0,8 (0,2 – 1,3)
|
|
VIISkriftlige rutiner
|
3,6 (2,8 – 4,3)
|
2,6 (2,0 – 3,2)
|
1,6 (1,0 – 2,2)
|
|
VIIIKvalitetsikringstiltak
|
2,3 (1,5 – 3,0)
|
2,0 (1,4 – 2,7)
|
1,0 (0,4 – 1,6)
|
|
Totalskåre (sum I-VIII)
|
24,1 (21,7 – 26,6)
|
20,2 (18,1 – 22,2)
|
14,3 (12,5 – 16,2)
|
En variansanalyse med prosjekt og team som uavhengige variabler og totalskåre som avhengig variabel viste en signifikant hovedeffekt på totalskåren for både prosjekt og team (p< 0,01). Sykehus med team hadde gjennomsnittlig 3,8 poeng (95 % KI 1,1 – 6,5, p< 0,01) høyere totalskåre enn sykehus uten team, justert for effekten av prosjekt. Til sammen forklarte prosjekt og team 65 % av variansen i totalskåre (p< 0,001). Justering for befolkningsgrunnlag, kjønn, yrke og avdeling endret ikke forklart varians nevneverdig.
Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom helseregionene på totalskåren.
Interaksjon mellom prosjekt og befolkningsgrunnlag
For å teste interaksjon mellom befolkningsgrunnlag og prosjekt ble det gjennomført en kovariansanalyse med prosjekt og befolkningsgrunnlag som uavhengige variabler, totalskåre som avhengig variabel og kjønn, avdeling og yrke som kovariabler. For å øke statistisk styrke ble handlingsplanprosjekt og eget prosjekt slått sammen til én gruppe. Sykehusene ble delt i to like store grupper: sykehus med befolkningsgrunnlag over og sykehus med befolkningsgrunnlag under medianverdien. Det var en signifikant interaksjonseffekt mellom befolkningsgrunnlag og prosjekt på totalskåren (p< 0,05). Dette kom til uttrykk ved liten forskjell i gjennomsnittlig totalskåre mellom små og store sykehus uten prosjekt, henholdsvis 14,5 poeng (95 % KI 12,3 – 16,8) og 13,0 poeng (95 % KI 9,8 – 16,3), mens for sykehus med prosjekt hadde små sykehus gjennomsnittlig 19,6 poeng (95 % KI 17,2 – 22,0) og store sykehus 23,9 poeng (95 % KI 21,8 – 26,0). Jo høyere befolkningsgrunnlag sykehuset hadde, desto bedre uttelling for prosjekt.
Diskusjon
Studien viser at vanlig praksis ved norske somatiske sykehus er at innlagte parasuicidpasienter blir psykiatrisk vurdert og at mange får tilbud om behandling etter utskrivning. For øvrig er det store forskjeller mellom sykehusene i den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter.
Forankring av ansvar
Prosjekt rettet mot psykososial oppfølging av parasuicidpasienter hadde sterkere sammenheng med totalskåre ved store enn ved små sykehus. Det er mulig at ansatte ved små sykehus i mindre grad opplever behov for formaliserte rutiner enn ansatte ved store sykehus med mange ansatte og mange tilfeller av parasuicid. Men oppfølgingen er da i større grad personavhengig, og mer sårbar for utskiftninger i personalet.
Forpliktende samarbeidsavtale med eksternt hjelpeapparat var fraværende ved 43 % av sykehusene. Sykehus som har hatt prosjekter innrettet mot psykososial oppfølging av parasuicidpasienter og/eller som har et eget team eller en person ansvarlig for oppfølgingen, tilfredsstilte i større grad de anbefalte tiltakene enn sykehus som ikke har hatt prosjekt eller team. En slik sammenheng vil noen hevde er selvinnlysende. Oppfølgingsprosjektene i regi av handlingsplan mot selvmord er anbefalt gjennomført med utgangspunkt i Bærums-modellen, som har de fleste av anbefalingene som totalskåren er basert på. Vårt inntrykk var også at sykehus med egeninitierte behandlingsprosjekter ofte var påvirket av prosjektene i regi av Statens helsetilsyn. Det kan imidlertid være stor avstand mellom teoretisk utgangspunkt og praktisk hverdag. Det vesentlige i våre funn er derfor påvisningen av at praksis ved sykehusene med prosjekt eller team var målbart forskjellig fra praksis ved sykehus uten, og at behandlingsprosjektene således hadde vist seg gjennomførbare i praksis. I den travle kliniske hverdag vil ofte parasuicidpasienter kunne tape i kampen om oppmerksomhet, omsorg og behandling av god kvalitet. Det er derfor behov for å forankre og systematisere dette arbeidet bedre ved det enkelte sykehus. 30 – 70 % av parasuicidpasienter møter ikke, eller dropper ut, etter første behandlingsavtale etter utskrivning (7). Erfaringene fra Bærum (3) antyder at et tett samarbeid mellom sykehus og kommunal helsetjeneste øker muligheten for å sikre oppfølgingen av parasuicidpasienter. Vi mener at forankring av ansvar i sykehussystemet og etablering av forpliktende samarbeidsavtaler med eksterne instanser
er tiltak som kan bidra til tettere og bedre oppfølging av parasuicidpasientene.
Opplæring og veiledning
Ved nesten halvparten av sykehusene (46 %) hadde personalet ikke hatt intern eller ekstern opplæring i klinisk håndtering av parasuicidpasienter de siste tre årene. Flere studier har vist en sammenheng mellom mangel på kompetanse hos personalet og ”negative” holdninger til parasuicidpasienter (23 – 25). Ved å øke personalets kunnskap om håndtering og vurdering av parasuicidpasienter vil usikkerhet, fordommer og irrasjonelle reaksjonsmønstre kunne reduseres. Personalet vil kunne føle seg sikrere og tryggere i kontakt med pasienten, og kan lettere være tilgjengelig når pasienten ønsker det (24, 25). Det er derfor foruroligende at en så stor andel av sykehusene ikke har jevnlig opplæring/veiledning av personalet i psykososial oppfølging av parasuicidpasienter. I dag finnes det imidlertid gode muligheter til faglig oppdatering av medisinsk personale gjennom ulike kurs og utdanningsprogrammer utviklet gjennom den statlige handlingsplanen mot selvmord (26).
Sykepleierne vi intervjuet, vurderte behovet for økt kompetanse ved avdelingen som høyere enn det legene gjorde. Samme tendens ble funnet av Mehlum og medarbeidere (21). Det er flere potensielle tolkinger av et slikt funn, bl.a ulik kompetanse, ulik prioritering, ulik posisjon i systemet og ikke minst ulike roller i forhold til pasienten.
Metodeproblemer
Noen metodiske begrensninger skal nevnes. Intervjuguiden er ikke validert gjennom andre studier, noe som kan skape usikkerhet om validiteten i resultatene. De fleste spørsmålene var imidlertid rettet mot konkrete faktaopplysninger der man kan regne med at informant og intervjuer i stor grad har hatt sammenfallende forståelse av de undersøkte forholdene. Vurderingsspørsmål og spørsmål hvor svarene baserte seg på anslag, vil kunne være påvirket av karakteristika ved informanten (f.eks. stilling, personlige egenskaper). Vi valgte derfor å rapportere resultatene på gruppenivå for å kunne kontrollere for egenskaper ved informantene i de sentrale statistiske analysene.
Svarene på tiltakskategoriene psykiatrisk vurdering og tilbud om behandling var i de fleste tilfeller basert på anslag fra informantene. Det er derfor knyttet noe usikkerhet til disse tallene. Intervju som metode åpner muligheten for at forventninger hos intervjuerne kan ha påvirket svarene. Samtidig kan sykehus med handlingsplanprosjekt ha hatt noe å forsvare og dermed fremstilt virkeligheten som bedre enn den var. Sammen kan disse feilkildene ha gitt en responsskjevhet som forklarer noe av sammenhengen mellom variablene prosjekt og totalskåre. Vi fant imidlertid ingen sammenheng mellom prosjekt og tilfredshet med eget arbeid. Dette antyder at slike feilkilder har hatt begrenset innflytelse på resultatene. Til tross for usikkerhet knyttet til enkeltspørsmål, mener vi studien totalt sett tegner et valid bilde av situasjonen vedrørende disse problemstillingene ved somatiske sykehus i Norge ultimo 1999.
De åtte tiltakskategoriene ble vektet likt på totalskåren. Mangelen på empirisk dokumentasjon av tiltakenes effekt gjør at en ulik vekting av tiltakskategoriene ville måtte gjøres på grunnlag av kompliserte skjønnsmessige avveininger. Sykehus med handlingsplanprosjekt hadde imidlertid signifikant høyere eller like høy skåre som sykehus uten prosjekt på alle tiltakskategoriene. Ulik vekting ville derfor ikke påvirket konklusjonene i denne studien.
Implikasjoner for praksis
Svært mange tilfeller av parasuicid inneholder kommunikative elementer – rop om hjelp – selv om ønsket om å få hjelp kan være meget ambivalent. Hvordan personen og pårørende blir møtt og ivaretatt etter et parasuicid, er uansett av vesentlig betydning for det kliniske forløpet og den videre kontakt med hjelpeapparatet. Basert på dagens kunnskap mener vi følgende punkter er grunnleggende for å gi parasuicidpasienter en tilfredsstillende oppfølging ved somatiske sykehus:
– Jevnlig opplæring/veiledning i vurdering og håndtering av parasuicidpasienter til alle yrkesgrupper som arbeider med slike pasienter.
– Skriftlige retningslinjer for den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter.
– Et team eller en person ansvarlig for den psykososiale oppfølgingen av parasuicidpasienter. Teamets funksjon bør være å sikre kontinuitet i behandlingen, kompetanseutvikling, opplæring, veiledning og å ivareta og utvikle rutinene.
– Gjensidig forpliktende samarbeidsavtaler med eksterne instanser for å sikre oppfølgningen av parasuicidpasienter.
Vil slike tiltak komme pasientene til gode gjennom færre gjentatte parasuicid og bedre behandling? Vi tror det. Erfaringene fra Bærum kommune er gode (3). Det er imidlertid stort behov for empirisk basert kunnskap om hvilke måter å organisere oppfølgingen på som best ivaretar pasientenes behov. Systematisk evaluering av behandlingstiltakene er derfor nødvendig.
Vi takker informantene ved de 55 sykehusene som bidrog med opplysningene til denne studien.
