Registrering av parasuicid ved sykehus og legevakt

Materiale og metode

Folkehelsa har siden 1985 drevet et personskaderegister som bl.a. inkluderer intoksikasjoner og selvpåførte skader. Registeret omfatter alle skader som mottas ved sykehus, sykehusets poliklinikk eller legevakt i fire sykehusområder. De første fem årene var det prøvedrift med justeringer underveis, men fra 1990 har registeret vært permanent. De fire sykehusene er Harstad sykehus, Regionsykehuset i Trondheim, Sentralsjukehuset i Rogaland og Sentralsykehuset i Buskerud i Drammen. De fire byene som sykehusene ligger i har døgnåpen legevakt, og skadedata blir innhentet fra disse på samsvarende måte. Totalt dekker disse registreringsområdene ca. 11 % av den norske befolkningen, og områdene (byene) hvor vi også har dekning fra primærhelsetjenesten (legevakten), dekker ca. 7,5 % av landets befolkning. Den første rapporten om selvpåførte skader basert på Personskaderegisteret ble publisert i 1992 (9).

Skadene blir registrert på egne skjemaer av spesielle skadesekretærer, og anonymiserte data oversendes Folkehelsa. Folkehelsa kan således ikke identifisere pasientene, men sykehuset kan finne tilbake til journalen ved hjelp av et løpenummer.

I denne undersøkelsen ble det tatt utgangspunkt i alle selvpåførte skader registrert i Skaderegisteret ved Sentralsjukehuset i Rogaland og Stavanger legevakt for året 1992 blant personer som var 15 år eller eldre. Sentralsjukehuset i Rogaland har et befolkningsgrunnlag på ca. 250 000. De aller fleste pasienter med selvmordsforsøk i denne befolkningen blir innlagt ved dette sykehuset. Vi kan imidlertid ikke utelukke en lekkasje til andre sykehus eller at noen er blitt behandlet av primærhelsetjenesten uten innleggelse. Da vi beregnet rater, brukte vi derfor kun befolkningen i Stavanger (ca. 100 000, hvorav 80 000 var 15 år eller eldre), hvor vi har en fullstendig befolkningsbasert registrering.

I 1992 ble det registrert i alt 403 selvpåførte skadetilfeller hvor pasienten var 15 år eller eldre. Seks personer døde senere av skadene de hadde påført seg ved den første registrerte hendelsen. Journalene på de resterende 397 pasientene ble funnet frem og et spørreskjema for selvpåførte skader ble utfylt basert på opplysningene i journalen (8). Det ble stilt spørsmål om kontakt med helsetjenestene i tiden før den aktuelle episoden, om utløsende årsak til episoden, om pasienten tidligere var behandlet for villet egenskade eller parasuicid, om pasientens arbeidssituasjon, om det fantes noen psykiatrisk vurdering av hendelsen, om pasienten fortsatt var suicidal, om hvilken måte parasuicidet ble utført på (med ev. involverte produkter/mengde) og om det fantes opplysninger om tidligere psykiatrisk diagnose. I denne retrospektive undersøkelsen ble det også bedt om en vurdering fra det helsepersonellet som gjennomgikk journalen av hvorvidt de anså hendelsen som et parasuicid. De skulle ikke forsøke å kartlegge om intensjonen var å dø. For alle pasientene ble nye parasuicid registrert frem til juni 1997. Dette representerer et gjennomsnitt på ca. fem års oppfølgingstid. De utfylte anonymiserte skjemaene ble oversendt Folkehelsa.

Insidensrater for parasuicid i Stavanger i 1992 ble beregnet ved hjelp av den gjennomsnittlige befolkningen i byen samme år. På bakgrunn av opplysningene om hvordan parasuicidet var utført, ble det laget en variabel betegnet ”alvorligste metode”, hvor det ble vurdert hvilke av metodene som ble brukt som var den alvorligste. For å illustrere hvor stor andel av pasientene som gjentok parasuicidet og samtidig kontrollere for ulik sensureringstid, laget vi figurer basert på Kaplan-Meier-kurver (10). Relativ risiko for residiv (ett eller flere nye parasuicid) for ulike grupper av pasienter ble beregnet ved Cox’ regresjonsanalyse i programpakken SPSS (10, 11).

Resultater

Av utgangsmaterialet på 397 selvpåførte skader i 1992 blant personer som var 15 år eller eldre (224 blant menn og 173 blant kvinner), var 10 % rene alkoholintoksikasjoner (henholdsvis 11 % og 8 % av episodene hos menn og kvinner). Disse er heretter utelatt. Av de resterende 358 episodene ble 89 % (henholdsvis 85 % og 94 % hos menn og kvinner) vurdert som parasuicid. I 9 % av episodene var det ikke godt nok grunnlag til å bekrefte eller utelukke at det var parasuicid.

Heretter inkluderes kun pasienter som hadde minst én hendelse i 1992 vurdert som parasuicid, dvs. 141 menn og 130 kvinner, hvor mennene stod for 169 parasuicid og kvinnene for 140 i 1992. Gjennomsnittsalderen for de 271 pasientene var 34 år for menn og 35 år for kvinner. Halvparten av pasientene var mellom 25 og 41 år. I perioden 1992 – 97 var det totalt 426 registrerte selvmordsepisoder blant de 271 personene. Av disse personene var 141 personer bosatt i Stavanger, 68 menn og 73 kvinner. Antall parasuicid var høyest i forhold til befolkningen blant personer under 40 år (fig 1). Det var totalt 214 parasuicid per 100 000 menn og 208 per 100 000 kvinner over 15 år i Stavanger (episoderater). Antall personer som gjennomførte ett eller flere parasuicid i Stavanger i 1992 var 178 per 100 000 menn og 176 per 100 000 kvinner over 15 år (personrater).

Figur 1  Forekomst av parasuicid etter alder i Stavanger i 1992 per 100 000 personår

De mest brukte metodene i parasuicidene registrert i 1992 var bruk av medikamenter (85 %) og kutt i håndledd/albue (9 %), og andelen hvor medikamenter ble brukt, var noe høyere for kvinner enn for menn (tab 1). Alkohol ble i tillegg konsumert i forbindelse med 40 % av episodene blant menn og 30 % av episodene blant kvinner.

Totalt 63 % av mennene og 52 % av kvinnene var i aldersgruppen 20 – 39 år (tab 2). Nesten 90 % av pasientene ble innlagt i sykehus. Minst 39 % av mennene og 45 % av kvinnene hadde vært i kontakt med helsetjenesten den siste måneden før hendelsen. For mer enn 30 % av pasientene var det ikke kjent om de hadde vært i kontakt med helsetjenesten eller ikke.

37 % av de mannlige og 54 % av de kvinnelige pasientene hadde tidligere vært behandlet for villet egenskade/parasuicid. For mer enn halvparten av pasientene ble den aktuelle hendelsen vurdert psykiatrisk. 36 % av de mannlige og 49 % av de kvinnelige pasientene hadde en tidligere psykiatrisk diagnose.

Av de 271 personene gjennomførte 25 % et nytt parasuicid i løpet av oppfølgingsperioden, og 11 % prøvde å ta sitt liv mer enn to ganger i perioden 1992 – 97. En pasient ble registrert med 28 parasuicid. Tidspunktet for første nye parasuicid etter indekstilfellet er illustrert i figur 2 for menn og kvinner separat. 16 % av mennene og 14 % av kvinnene gjennomførte et nytt parasuicid i løpet av det første året.

Figur 2  Andel av de 271 personene som utførte ett eller flere parasuicid i 1992 som gjennomførte nye parasuicid etter det første registrerte tilfellet i 1992

Personer som bodde alene ved det første registrerte parasuicidet og personer som tidligere var blitt behandlet etter selvpåført skade/parasuicid, hadde høyest risiko for å gjennomføre nye parasuicid (tab 3).

Diskusjon

Et av formålene med denne retrospektive undersøkelsen var å finne ut hvor mange opplysninger om pasienter som gjennomfører parasuicid som allerede ligger i sykehusjournalen og som derfor ikke krever tilleggsspørsmål (tilleggsressurser). De fleste spørsmålene i det foreslåtte registreringsskjemaet fant man svar på i den eksisterende journalen. Det betyr at registreringen er et spørsmål om å systematisere og ev. samle opplysningene elektronisk på ett sted slik at de er lette å hente frem og analysere. Analysene ovenfor viste at vi kan få tilstrekkelige data, målt i forhold til opplysninger man får ved kostbare intervjuundersøkelser, til epidemiologisk overvåking fra ett slikt registreringsskjema. Det som manglet var at helsepersonellet må forholde seg til definisjonen av parasuicid, dvs. man må aktivt sortere ut de selvpåførte skadene som ikke kommer inn under denne definisjonen, selvmutilasjon og selvpåførte skader med annen hensikt enn å illudere selvmordsforsøk. Vi mener at et spørsmål om dette på spørreskjemaet eller i journalen skulle være relativt enkelt å forholde seg til for mottakelsespersonellet i sykehus eller på legevakt. Denne retrospektive undersøkelsen har også vist at registreringspersonalet stort sett klarer dette selv. I vår undersøkelse var det 9 % av tilfellene hvor man ikke kunne avgjøre om det var et parasuicid eller ikke basert på journalopplysningene. I en aktuell situasjon må andelen usikre nødvendigvis bli betydelig mindre enn i en retrospektiv journalundersøkelse.

Registreringsskjemaet kan kobles til sykehusenes pasientadministrative system (journalsystemet), slik at man har et eget skjema for pasienter med parasuicid som kan utgjøre en slags B-journal. Denne kan brukes både i registreringsøyemed og for senere oppfølging, og en kobling til Dødsårsaksregisteret kan også bli aktuelt for forskningsformål.

Når det gjelder kvaliteten på opplysningene som er samlet sammen retrospektivt i denne undersøkelsen, vil den variere. Opplysninger om for eksempel kjønn og alder vil være pålitelige, mens opplysninger om alkoholpåvirkning og tidligere psykiatrisk diagnose sannsynligvis er mindre pålitelige og kun vil angi et minimum.

I denne studien var det relativt liten forskjell mellom menn og kvinner med hensyn til forekomst av parasuicid, men antall parasuicid var høyest blant menn. Det var 15 % flere parasuicid blant menn enn blant kvinner. Det var en høy residivforekomst blant pasientene i denne undersøkelsen. I løpet av det første året etter det første registrerte tilfellet gjennomførte ca. 15 % av pasientene et nytt parasuicid, og ca. 25 % hadde gjennomført et nytt forsøk innen fem år.

Det er store variasjoner i de registrerte ratene for parasuicid, både nasjonalt og internasjonalt (12 – 14). Variasjonene reflekterer nok, i tillegg til reelle forskjeller, betydelige klassifikasjons- og registreringsproblemer. De ”gjennomsnittlige” europeiske parasuicidratene for perioden 1989 – 92 var 193 per 100 000 personår for kvinner og 140 per 100 000 personår for menn over 14 år (14). Gjennomsnittlig årlig rate for parasuicidtilfeller som førte til hospitalisering per år i Bærum for perioden 1984 – 95 var henholdsvis 149 for kvinner og 90 for menn (12).

I denne studien ble kun pasienter behandlet ved Sentralsjukehuset i Rogaland og Stavanger legevakt inkludert. Ved beregning av befolkningsrater har vi kun brukt befolkningsunderlaget i Stavanger by. Det antas at det er meget få herfra som behandles utenom legevakt/poliklinikk/sykehus. I Stavanger i 1992 ble, ifølge Personskaderegisteret, 2 % av pasientene over 15 år som ble behandlet etter selvpåførte skader totalt, behandlet ved Stavanger legevakt. I Sør-Trøndelag har man beregnet at kun ca. 2 % av parasuicidpasientene var registrert utenfor de somatiske sykehusene (2).

Våre funn vedrørende menn stemmer godt overens med det man fant for Trondheim ved WHO-senterets registrering (15). For kvinner er imidlertid våre rater ca. 20 % lavere enn ratene funnet for Trondheim. Vi fant altså at det var flere menn enn kvinner som gjennomførte parasuicid, mens man i Trondheim fant at det var ca. 20 % flere kvinner enn menn. Tradisjonelt har det vært flere kvinner enn menn i denne pasientgruppen i vestlige land. Dette har imidlertid endret seg mot mindre kjønnsforskjeller de siste tiårene (2). Også i Trondheim var det i 1994 like mange menn som kvinner som ble registrert med selvmordforsøk. Dette skyldtes nedgang hos kvinner, ikke en økning hos menn (2).

Ved WHO-sentrene i Europa var 64 % av parasuicidtilfellene blant menn og 80 % av tilfellene blant kvinner forgiftninger i 1989 – 92 (14). I Sør-Trøndelag var andelen noe høyere i 1989 – 93; 83 % blant menn og 91 % blant kvinner (2). I Stavanger fant vi at 80 % av tilfellene blant menn og 91 % av tilfellene blant kvinner var forgiftninger i 1992.

I Sør-Trøndelag hadde ca. halvparten av parasuicidpasientene i 1989 – 93 gjennomført parasuicid tidligere, og andelen som begikk nye parasuicid innen ett år var 16 % for kvinner og 14 % for menn (15). Tilsvarende tall ble også funnet i Bærum (12). Dette stemmer godt overens med tallene fra vår undersøkelse.

Konklusjon

Vi mener registreringsskjemaet kan brukes ved sykehus og legevakt hvor man ønsker spesiell overvåking og oppfølging av parasuicidpasienter. Skjemaet bør prøves ut prospektivt og fortløpende i en reell mottakelsessituasjon.