Til tross for at færre pasienter enn tidligere innlegges i sykehus med diagnosen ulcus pepticum, er forekomsten av ulcus perforatum rapportert å være relativt konstant (1). Tidligere var dette en sykdom som først og fremst rammet unge og middelaldrende menn med kjent ulcus pepticum i anamnesen (2). I dag forekommer sykdommen i økende frekvens hos eldre, ofte kronisk syke pasienter, som tar ett eller flere ulcerogene medikamenter (2). Pasienter med ulcus perforatum har høy letalitet og er fortsatt en stor utfordring på tross av bedret anestesi- og intensivservice.
Letaliteten ved ulcus perforatum øker med tiden fra perforasjon til operasjon. Hensikten med denne studien var å kartlegge letalitet, tid fra smertedebut til innleggelse i sykehus og tid fra innleggelse til operasjon. Dessuten ønsket vi å kartlegge operasjonsmetode, operasjonstid, liggetid i sykehus samt komplikasjonsfrekvens.
Materiale og metoder
Data ble samlet inn retrospektivt, dels fra pasientjournaler, dels fra avdelingens hendelsesregister i perioden 1992 – 97. Ullevål sykehus er lokalsykehus for en befolkning på ca. 180 000 og har i tillegg regionsykehusfunksjon i Helseregion Øst.
87 pasienter ble operert for ulcus perforatum i løpet av perioden. Data forelå fra 84 pasienter, hvorav 43 menn. Median alder ved operasjonstidspunktet var 69 år (spredning 20 – 92 år). Kjønns- og aldersfordeling er vist i figur 1.
Figur 1 Alders- og kjønnsfordeling hos pasienter med ulcus perforatum
Verdier er oppgitt som median med spredning i parentes. For statistisk sammenlikning mellom grupper ble Mann-Whitneys ikke-parametriske uparede test benyttet. P< 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant.
Resultater
41 pasienter hadde perforert ulcus duodeni og 43 hadde perforert ulcus ventriculi (inkludert pylorus). Fordelingen av pasienter med ulcus perforatum per måned (samlet over fem år) er presentert i figur 2. Det var flest pasienter i mai og desember, henholdsvis ti og 13 personer.
Figur 2 Fordeling av pasienter med ulcus perforatum i henhold til måned (samlet over fem år)
29 pasienter brukte ved innleggelsen ett eller flere medikamenter som disponerer for ulcus. 12 av disse pasientene brukte steroider, 15 ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og seks acetylsalisylsyre. Av de 29 pasientene hadde ni (31 %) hatt ulcus tidligere, mens 27 pasienter i totalmaterialet (32 %) hadde hatt ulcus tidligere uavhengig av medikamentbruk. Bare to pasienter brukte syrehemmere (én brukte H₂-blokker og én protonpumpehemmer).
Hos de pasienter der slike opplysninger forelå, var tid fra symptomdebut til journalopptak (n = 40) og tid fra journalopptak til operasjonsstart (n = 69) begge fem timer (variasjon henholdsvis 2 – 24 og 1 – 48 timer). Det tok signifikant lengre tid fra journalopptak til operasjon blant pasientene som døde sammenliknet med dem som overlevde, henholdsvis 10 time (1 – 48 timer) og 4 time (1 – 46 timer). Av de 40 pasientene hvor det forelå opplysninger om tid fra symptomdebut til operasjon, ble 24 operert innen 12 timer. Av disse døde to. Av de 16 pasientene som ble operert mer enn 12 timer etter symptomdebut, døde tre.
74 pasienter ble undersøkt preoperativt med røntgen oversikt abdomen, og 64 undersøkelser viste pneumoperitoneum. Én pasient uten pneumoperitoneum fikk stilt diagnosen som følge av gastrografinlekkasje. Ti pasienter ble operert direkte uten røntgenundersøkelse.
Rafi av ulcus med tegmentering, som er standard operasjonsmetode ved avdelingen, ble gjort hos 72 pasienter, hvorav åtte pasienter ble operert laparoskopisk. To pasienter ble operert med rafi alene, mens tre pasienter kun fikk utført tegmentering. Fem pasienter ble operert med Billroths operasjon II og én med Billroth I. I tillegg ble én pasient behandlet med perkutan drenasje.
Median operasjonstid for hele gruppen var 68 minutter (40 – 240 minutter). Ekskludert seks pasienter, som ble operert med partiell ventrikkelreseksjon, var operasjonstiden 65 minutter (40 – 165 minutter). For pasientene som overlevde, var median operasjonstid signifikant kortere enn for dem som døde, henholdsvis 60 minutter (40 – 130 minutter) og 100 minutter (50 – 240 minutter).
13 pasienter døde i sykehuset (tab 1), mens 71 ble utskrevet i live. Median alder til pasientene som døde, var signifikant høyere enn alderen til dem som overlevde, henholdsvis 79 år (46 – 84 år) og 63 år (20 – 92 år). Av pasientene som døde, var bare én under 70 år. Denne pasienten hadde cancer recti med metastaser. Median American Society of Anesthesiologists (ASA)-skåre blant pasientene som døde, var signifikant høyere enn blant dem som overlevde, henholdsvis en skåre på 3 (skåre 2 – 4) og en skåre på 2 (skåre 1 – 4).
Tabell 1 Karakteristika ved pasienter døde av ulcus perforatum
Kjønn
Alder (år)
Ulcuslokalisasjon
Operasjonsmetode
Liggetid (dager)
Komplikasjoner
Dødsårsak
Obdusert
M
79
Duodenum
BII
31
Ligert choledochus?
Bronkopneumoni
Ja
M
71
Ventr./antrum
BI
34
Sårinfeksjon/sårruptur, nyresvikt
Nyresvikt
Nei
K
80
Duodenum
Rafi, tegmentering
18
Ingen
Ukjent
Nei
M
84
Ventr./antrum
Perkutan drenasje
1
Ingen
Bronkopneumoni
Ja
K
72
Duodenum
BII
11
Myokardinfarkt
Myokardinfarkt
Ja
M
70
Duodenum
Rafi
14
Sepsis, multiorgansvikt
Sepsis
Nei
K
82
Ventrikkel
Rafi, tegmentering
38
Lungestuvning
Ukjent
Nei
K
80
Ventrikkel
Rafi, tegmentering
6
Ingen
Ca. pulm./lungesvikt
Ja
M
71
Duodenum
Rafi, tegmentering
5
Ingen
Leversvikt/hjertesvikt?
Ja
M
84
Ventrikkel
BII
11
Sårruptur
Hjertesvikt
Nei
M
92
Duodenum
Rafi, tegmentering
6
Ingen
Apopleksi
Nei
K
77
Duodenum
Rafi, tegmentering
3
Lungeemboli?
Lungeemboli?
Nei
M
46
Duodenum
Rafi, tegmentering
13
Ingen
Ca. recti cum met.
Nei
Billroth-operasjonene hadde en median operasjonstid på nær tre timer. Fire av disse seks pasientene døde i sykehuset. Median alder på disse fire pasientene var 79 år. Tid fra symptomdebut til operasjon var 29 og 53 timer for to av pasientene som døde.
Median liggetid i sykehus var ni dager (1 – 38 dager). Pasienter som ble operert laparoskopisk, hadde median liggetid på fem dager (3 – 14 dager), hvilket var signifikant lavere enn blant pasientene som ble operert åpent (ni dager (4 – 38 dager)). Median alder hos pasienter operert laparoskopisk var 58 år (20 – 89 år).
Postoperative komplikasjoner var registrert hos 30 pasienter. Hyppigst var pneumoni (n = 8), sårinfeksjon (n = 7) og urinveisinfeksjon (n = 6). Én pasient fikk postoperativt subfrenisk abscess. Ingen pasienter med perforert ulcus ventriculi fikk påvist malignitet i biopsier tatt fra perforasjonsstedet peroperativt.
Diskusjon
Tidligere ble ulcus perforatum antatt å være en komplikasjon til kronisk ulcussykdom, med størst forekomst hos unge og middelaldrende menn (2, 3). I vårt materiale hadde en tredel av pasientene tidligere kjent ulcus, og dette samsvarer med tall rapportert av andre (4). Kvinner hadde økende frekvens av ulcus perforatum med økende alder, mens det blant menn så ut til å være høyest forekomst i aldersgruppen 40 – 49 år. Økende kvinneandel med økende alder er også rapportert av andre (5, 6). Svanes og medarbeidere viste at fra begynnelsen av 1960-årene økte andelen kvinner blant pasienter med ulcus perforatum fra 10 % til 40 % (5), mens Nordstrand og medarbeidere fant en betydelig overvekt av menn i sitt materiale fra 1970 – 84 (7). I vår studie var det flest pasienter med ulcus perforatum i månedene mai og desember, hvilket samsvarer med tidligere funn i Norge (5).
Ikke-steroidale antiiflammatoriske legemidler øker risikoen for ulcus perforatum 5 – 8 ganger (8). I vår studie brukte om lag en femdel av pasientene med perforert duodenalsår og om lag en tidel av pasientene med perforert ventrikkelsår (inkludert prepylore sår) slike legemidler. I studien til Svanes og medarbeidere var det vanligere med bruk av ikke-steroidale antiinflammatoriske legemidler blant pasienter med perforerte ventrikkelsår. Dette avviker fra våre observasjoner.
Vi synes det er overraskende at bare to av våre pasienter brukte syrehemmende medikamenter. En mulig forklaring kan være økende bruk av trippelkur mot Helicobacter pylori ved ulcus pepticum. Eradikering av Helicobacter pylori vil kunne redusere behovet for langvarig symptomatisk behandling med syrehemmende medikamenter.
Det er dokumentert at letalitet ved ulcus perforatum øker med tiden fra perforasjon til operasjon (9, 10). Spesielt dersom tiden fra symptomdebut til operasjon overstiger 12 timer, er det betydelig økt komplikasjonsfrekvens. Da det kan være vanskelig å påvirke tiden fra symptomdebut til innleggelse i sykehus, er det spesielt viktig å redusere tiden fra innleggelse til operasjon. Vi mener denne tiden, som i vår studie var fem timer, bør kunne reduseres.
Av pasientene som ble undersøkt med preoperativ røntgen oversikt abdomen, hadde 86 % pneumoperitoneum. Dette er en noe høyere andel enn hos Svanes og medarbeidere, som fant pneumoperitoneum hos 77 % (11). Dersom de kliniske funn tilsier det, bør man vurdere direkte laparotomi eller laparoskopi uten forutgående røntgenundersøkelse, da man mister verdifull tid på å gjøre røntgendiagnostikk (11).
Rafi med tegmentering ble utført hos de fleste pasientene. Seks pasienter ble operert med Billroths operasjon I eller II, men dette er blitt en sjelden operasjonsmetode for perforert ulcus i de senere år. Det er usikkert om operasjonstiden eller operasjonens vanskelighetsgrad hadde betydning for mortaliteten hos disse pasientene.
De fleste kirurger har i dag liten trening i ventrikkelreseksjoner, og denne type kirurgi bør bare unntaksvis utføres ved ulcus perforatum. Den mediane operasjonstiden var, dersom man ser bort fra Billroth I- og Billroth II-inngrepene, 65 minutter. Vi finner at dette er innenfor det akseptable, tatt i betraktning at det drives opplæring av kirurger ved avdelingen.
I litteraturen oppgis letaliteten ved ulcus perforatum å være melllom 5 % og 25 % (12). Letaliteten i vår studie var 15 %. Dette er lavere enn i en studie av Gunhefski og medarbeidere fra 1990 (4) som rapporterte en letalitet på 24 %, til tross for lavere gjennomsnittsalder enn hos oss (61 år). I en svensk studie, hvor median alder på pasientene var 73 år, var letaliteten 27 % (6). Imidlertid er letaliteten i vår studie betydelig høyere enn i tre norske studier av henholdsvis Svanes og medarbeidere (6,6 %) (12), Nordstrand og medarbeidere (4,8 %) (7) og Olsen og medarbeidere (6 %) (10). Både i studien til Nordstrand og medarbeidere (7) og i studien til Olsen og medarbeidere (10) var gjennomsnittsalderen lavere enn i vår studie (henholdsvis 48 år og 57 år). Studien til Svanes og medarbeidere (12) omfattet pasienter behandlet for ulcus perforatum i tidsrommet 1935 – 85.
De til dels store forskjeller i letalitet mellom studiene kan skyldes flere forhold. Bedre anestesi- og intensivservice i de senere år, forskjell i pasientalder og forskjeller i pasientenes tilgang til primærlege vil ha betydning for letaliteten.
Median liggetid i sykehus var i vår pasientgruppe ni dager. Dette er noe kortere enn i en studie av Svanes og medarbeidere (9), som fant en median liggetid på 11 dager, og i en studie av Laugaland & Mohr, hvor liggetiden var gjennomsnittlig 18 dager (13). Blant pasientene som ble operert laparoskopisk, var liggetiden fem dager – signifikant lavere enn blant pasientene som ble operert åpent. Denne forskjellen kan trolig best forklares ut fra andre forhold enn operasjonsmetode. Median alder var ni år lavere i pasientgruppen som ble operert laparoskopisk.
Man kan tenke seg at disse pasientene var klinisk friskere enn de øvrige pasientene, eller at mer erfarne operatører har operert laparoskopisk.
Vi registerte komplikasjoner hos om lag en tredel av pasientene. Som i andre studier (4) var pneumoni hyppigste komplikasjonsform. Av de 13 pasientene som døde, var det bare tre pasienter som ikke hadde registrerte komplikasjoner. Årsaken til den høye letaliteten blant pasienter som ble operert med Billroth II eller Billroth I (fire av seks pasienter døde), er ikke kjent. En sykere pasientgruppe med høyere alder, lengre operasjonstid og operatører med mindre trening i ventrikkelkirurgi kan være mulige forklaringer.
