Profylaktisk anfallsbehandling
Medikamentvalg
De samme retningslinjer og medikamentvalg gjelder for psykisk utviklingshemmede som for andre epilepsipasienter (2). Karbamazepin har i en årrekke vært førstevalget ved partielle anfall, valproat ved generaliserte anfall. Psykisk utviklingshemmede har ofte flere anfallstyper, og bredspektrede medikamenter har her en særlig plass. For pasienter med motoriske utfall eller atferdsproblemer som ikke kan eller vil svelge tabletter, kan det være en fordel at medikamentene foreligger i oppløselig form eller som mikstur eller pulver. I visse tilfeller kan rektal administrasjon være nødvendig for å opprettholde adekvat behandling. I de senere år har det vært utført flere kontrollerte undersøkelser med nye medikamenter hos pasienter med psykisk utviklingshemning. Lamotrigin, topiramat og felbamat er bredspektrede medikamenter med dokumentert effekt ved Lennox-Gastauts syndrom, men bruken av felbamat er begrenset pga. muligheten for skade på beinmarg eller lever. Vigabatrin har vært brukt mot partielle anfall og har seilt opp som førstehåndspreparat ved infantile spasmer. Det har vist seg at konsentrisk synsfeltsinnskrenkning er en vanlig bivirkning, og det anbefales perimetrikontroller, men dette krever samarbeidsevne tilsvarende et nivå på ni år. Lamotrigin har effekt ved både partielle og generaliserte anfallsformer, bl.a. ved absenser. I tillegg kan midlet ha positiv effekt ved redusert våkenhet og oppmerksomhet og kan redusere hyperaktivitet. Hos noen kan det imidlertid forsterke uro. Gabapentin har effekt ved partielle anfall. Det er rapportert om aggressivitet hos enkelte psykisk utviklingshemmede barn, men hos andre en gunstig psykotrop effekt. Topiramat synes å være det mest effektive av de nye antiepileptika. Det har en b
redspektret virkning som også synes å omfatte myoklonier (se 2). Noen pasienter har særlig lav terskel for topiramats sentralnervøse bivirkninger, men dette synes ikke spesielt å gjelde psykisk utviklingshemmede (3). Det foreligger rapporter om at både gabapentin og topiramat kan redusere tremor og at gabapentin kan ha effekt ved spastisitet.
Sentralnervøse bivirkninger
Figur 1 Ulike faktorers samspill i epilepsibehandlingen
Kognitive bivirkninger. Doseavhengige bivirkninger kommer ofte snikende og er vanskelig å identifisere hos språksvake pasienter. Slike bivirkninger er særlig uheldige hos dem som fra før har en kognitiv svikt (fig 1). Klinisk har man ofte bare forandringer i humør, atferd, aktivitet og våkenhet å forholde seg til. Serumkonsentrasjonsmålinger kan her være spesielt nyttige. Bivirkninger kan maskeres av den bakenforliggende mentale svikten, men synes også å kunne opptre med lavere terskel ved hjerneskade enn ellers (4). Både grad og lokalisering av hjernefunksjonsforstyrrelser synes å kunne påvirke utformingen av sentralnervøse bivirkninger (5). Paradoksal effekt. Det er viktig å kjenne til at visse antiepileptika av og til kan forsterke tendensen til anfall. Unge pasienter med omfattende hjernefunksjonsforstyrrelser, polyterapi, multiple anfallstyper og mye epileptiform aktivitet i EEG kan være disponert for en slik reaksjon (6). Behovet for oppfølging er særlig stort i denne pasientgruppen. Det er kjent at karbamazepin enkelte ganger kan forverre atypiske absenser, særlig ved symptomatisk generalisert epilepsi, og av og til også øke forekomsten av generaliserte krampeanfall. Benzodiazepiner kan indusere toniske anfall ved Lennox-Gastauts syndrom og vigabatrin kan forverre generaliserte anfall (særlig absenser og myoklonier). Lamotrigin og gabapentin kan også av og til ha en paradoksal effekt. Klinikeren må heller ikke glemme at økt tendens til anfall kan være del av den fryktede, men sjeldne valproathepatopatien, som særlig kan opptre hos små barn med metabolsk sykdom, utviklingshemning og polyterapi (7). Medikamentindusert døsighet
og inaktivitet synes hos noen å bidra til hyppigere anfall, og man bør være varsom med bruken av sedative medikamenter som f.eks. fenobarbital (1). Reduksjon av polyterapi som eneste tiltak kan av og til bedre anfallssituasjonen (8).
Akutt anfallsbehandling
Diazepam rektalt brukes ofte for å kupere lange anfall eller serieanfall. Mange pasienter med ukontrollert epilepsi og deres omsorgsspersoner har fått en tryggere tilværelse med denne behandlingsmuligheten, men dette kan være et tveegget sverd. Ved bruk flere ganger i uken over lengre tid er det fare for både toleranseutvikling, avhengighet og abstinensreaksjoner. En stadig svingende serumkonsentrasjon kan sannsynligvis i seg selv bidra til anfallsutløsning, iblant syklisk gjentatte anfall med 3 – 5 dagers mellomrom, avbrutt av ny medisinering og fulgt av bevissthetsreduksjon og ny forsinket oppvåkning (fig 2). Kombinasjonen av store bolusdoser og forkortet halveringstid av diazepam pga. samtidig behandling med enzyminduserende antiepileptika som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin kan sannsynligvis forsterke denne effekten. Ved overbehandling kan bivirkninger i form av sliming og pustevansker være et problem, særlig hos multihandikappede pasienter med motoriske utfall. Informasjon og oppfølging er viktig ved behandling med diazepam rektalt (9).
Figur 2 Ved overdrevet behandling med diazepam rektalt kan det utvikle seg en ond sirkel med gjentatte anfall hver 3. – 5. dag
Samtidig bruk av psykofarmaka
Det er vanskelig å diagnostisere psykiatrisk sykdom hos språksvake og utviklingshemmede pasienter, og sannsynligvis har det vært et overforbruk av antipsykotika hos disse. Høye doser og brå doseøkninger av antipsykotika kan utløse epileptiske anfall, særlig hos pasienter med hjerneskade. Blant de typiske antipsykotika synes den anfallsinduserende effekten å være knyttet til preparatenes sedative effekt, og lavdosepreparater har mindre tendens til å gi dette (tab 1). Klorpromazin var regnet som det mest anfallsutløsende antipsykotikum, men overgås sannsynligvis av klozapin. Andre nye, atypiske antipsykotika synes å ha forholdsvis svak anfallsutløsende effekt, men foreløpig har man begrenset klinisk erfaring på dette området (10). Frykten for anfallsutløsning ved samtidig epilepsi må ikke føre til at adekvat antipsykotisk behandling ikke blir gitt. Problemet er vanligvis ikke stort ved riktig medikamentvalg, langsom opptrapping og lav dosering (11). De samme forsiktighetsregler gjelder til en viss grad også ved bruk av antidepressiver (10). Ulike farmakokinetiske interaksjoner kan også opptre ved samtidig bruk av antiepileptika og psykofarmaka. Leverenzyminduserende antiepileptika kan øke omsetningen av mange antipsykotika og antidepressiver. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være et nyttig hjelpemiddel for å oppnå adekvat behandling.
|
Tabell 1 Tendens til anfallsutløsning av noen antipsykotika
|
|
Høy Klozapin
|
|
Klorpromazin
|
|
Moderat Perfenazin
|
|
Lav Risperidon, olanzapin (?)
|
|
Haloperidol
|
Kan man hos multihandikappede pasienter seponere antiepileptisk medikasjon?
Det foreligger et vidt spektrum av epilepsier ved sammensatt funksjonshemning. De spenner over tilstander med kun få anfall til de vanskeligste og mest behandlingsresistente tilfellene. På tross av alvorlig hjerneskade blir en del pasienter anfallsfrie, og noen kan slutte med behandlingen etter flere år uten anfall (12). Risikoen for skader og andre komplikasjoner ved anfallsresidiv vil ofte være mindre for pasienter med fast tilsyn og hos dem som verken kjører bil eller utsettes for farlige arbeidssituasjoner. Flere undersøkelser støtter seponeringsforsøk hos anfallsfrie pasienter med psykisk utviklingshemning, også hos mennesker med cerebral parese (2). Ved sammensatt funksjonshemning bør det legges særlig vekt på å unngå overbehandling med medikamenter som kan ha sentralnervøse bivirkninger. Dette gjelder så vel antiepileptika som antipsykotika og benzodiazepiner.
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved Regionsykehuset i Trondheim og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge
