Gastrointestinal dysmotilitet hos barn

Tarmens nevromuskulære struktur

Utredning av gastrointestinal motilitet forutsetter visse kunnskaper om tarmens anatomi og de komplekse interaksjoner mellom den glatte muskulatur i gastrointestinaltractus, det enteriske nervesystem, det autonome nervesystem og sentralnervesystemet (1). Grunnstrukturen er den samme i hele tarmtractus. Innerst har vi mucosa med et tynt muskellag (muscularis mucosa), submucosa med det submukøse nervepleksus (Meissners pleksus), det indre sirkulære og det ytre langsgående muskellag med det myenteriske nervepleksus mellom lagene (Auerbachs pleksus). Ytterst finner vi serosa med bindevev og elastiske fibrer. Oesophagus skiller seg fra resten av tarmtractus ved at det er tverrstripet muskulatur i øvre tredel. Nedre oesophagussfinkter er en fysiologisk sfinkter, som kan lokaliseres ved manometri som en høyttrykkssone (2). Nervesystemet er best utviklet i antrum (nedre del av ventrikkelen), i pylorus og særlig i tynntarmen hvor det er mange ganglieceller i begge nervepleksus. All motilitet i tarmtractus er styrt av det sympatiske og det parasympatiske nervesystem i samspill med tarmens eget (det enteriske) nervesystem, også kalt ”the gut brain”. Den sympatiske innervering kommer fra den torakolumbale delen av ryggmargen. I de sympatiske ganglier føres impulser via de postganglionære nerveceller til det myenteriske pleksus. Noradrenalin er den viktigste transmitteren i dette systemet. Det sympatiske nervesystem virker hovedsakelig dempende på aktiviteten i tarmsystemet.

Den parasympatiske innerveringen formidles hovedssakelig via n. vagus, som har utgangspunkt i celler i hjernestammen. Dette systemet virker først og fremst fremmende på gastrointestinal aktivitet og stimulerer glatt muskulatur og enteral hormonproduksjon. Vagusnerven fører også sensoriske fibrer. Det parasympatiske nervesystem virker via det myenteriske og det submukøse pleksus. Distale del av colon og rectum er innervert via splankniske nerver fra sakraldelen av ryggmargen. Mange nevrotransmittere og enterale hormoner er involvert ved nevrokrin, parakrin og endokrin sekresjon. Den viktigste stimulerende nevrotransmitter er acetylkolin.

Den motoriske aktiviteten i svelg og øvre del av oesophagus (tverrstripet muskulatur) formidles via de nedre hjernenerver, mens den tverrstripete muskulatur i analkanalen innerveres via n. pudendus.

Den muskulære aktivitet

Den glatte muskulatur gir korte, rytmiske og fasiske kontraksjoner i distale del av magesekk og i tarm, mens langvarige, toniske kontraksjoner dominerer i proksimale del av magesekk, galleblære og sfinktere. Elektrisk kontrollaktivitet (ECA) er en egen rytme i glatt muskulatur som styrer kontraksjonene. Elektrisk kontrollaktivitet starter i pacemakerområder i ventrikkelens curvatura major og spredt i duodenum. Cajalcellene utgjør et annet nettverk av nerveceller, som ligger tett opp til glatt muskulatur og gir opphav til langsomme kontraksjonsbølger og virker på den måten som pacemakere (3). Nerveimpulsene går spesielt raskt sirkulært, mye raskere enn i distal retning. Dette fører til sirkulære kontraksjoner som brer seg distalt som peristaltiske kontraksjoner (4). Aktiviteten styres via det enteriske nervesystem (5).

Vi regner med tre typer motorisk aktivitet i tarmen. Fastende motorisk aktivitet i tarmen (migrerende motoriske komplekser) er rytmiske kontraksjoner med maksimal hastighet tre sykler per minutt i ventrikkelen og 11 sykler per minutt i tarmen. Dette kalles fase III-aktivitet og varer i 2 – 12 minutter. Deretter kommer en hvilefase (fase I) etterfulgt av uregelmessige kontraksjoner (fase II-aktivitet). De migrerende motorkompleksene propagerer fra ventrikkelen til terminale ileum i løpet av 90 minutter. Denne aktiviteten har betydning for å rense tarmen for døde celler, rester av tarminnhold og hindrer retrograd spredning av bakterier fra colon.

Den postprandiale aktiviteten er svært komplisert og styres via n. vagus og det enteriske nervesystem. Den inntrer når ventrikkelen mottar bolus og avbryter de migrerende motorkompleksene. Ventrikkelens bevegelser under måltid og tømming til tarmen er nøye styrt. Gjennom tynntarmen er det segmentale kontraksjoner som blander tarminnholdet og fører det i distal retning. Passasjetiden gjennom tynntarmen er ca. 1,5 time. Ved kronisk, uspesifikk enterokolitt hos barn (småbarnsdiare…) fortsetter de migrerende motorkomplekser å skyve maten raskt gjennom tarmen og fører til løs avføring med ufordøyde matrester og ofte slim på grunn av ledsagende irritasjon i tarmen (6).

Migrerende motorkomplekser sees i tarmen hos premature barn fra 32. svangerskapsuke, men tidlig introduksjon av enteral næringstilførsel stimulerer postprandial aktivitet, og små mengder mat kan tilføres fra kort tid etter fødselen hos svært premature barn (7).

Motilitetsforstyrrelser i tarmtractus

Vi ser et spekter av motilitetsforstyrrelser i tarmtractus fra vanlig obstipasjon til uttalt dysfunksjon, som kan omfatte hele tarmtractus fra oesophagus til rectum og er til stede fra fosterlivet (8, 9). Den mest alvorlige er megacystis mikrocolon hypoperistaltikk-syndromet (MMIHS) hvor de fleste barna dør i løpet av de første leveår og hvor pasienten er avhengig av total parenteral ernæring (10, 11). En kasuistikk fra Barneklinikken, Haukeland Sykehus, illustrerer hvilke problemer en slik tilstand fører til (ramme 1).

Primære motilitetsforstyrresler

Motilitetsforstyrrelsene kan inndeles i primære og sekundære former. Dysfunksjon kan være myopatisk eller nevrogen (9, 12). Slike tilstander benevnes ofte kronisk (idiopatisk) intestinal pseudoobstruksjon (tab 1). Kronisk pseudoobstruksjon kan illustreres ved følgende kasus (hypoganglionose) (ramme 2).

Sekundære motilitetsforstyrrelser

Sekundært kan man se motilitetsforstyrrelser postoperativt (for eksempel etter antirefluksoperasjon) og ved forskjellige kroniske prosesser i tarmen. Motilitetsforstyrrelser kan oppstå en tid etter en tarminfeksjon. En forbigående inflammasjon ser ut til å kunne gi en persisterende endring i det nevromuskulære apparat i tarmen, slik det kan sees ved irritabel tarm-liknende tilstander (13). De fleste av disse tilstander er sjeldne (14 – 19) og det foreligger få prevalenstall (tab 1).

Utredning av motilitetsforstyrrelser

Vi har i dag flere metoder til rådighet for utredning av motilitetsforstyrrelser i gastrointestinaltractus.

24-timers pH-monitorering i oesophagus for utredning av gastroøsofageal refluks er mest brukt. Dette er en hyppig forekommende tilstand, som man i de senere år i økende grad er blitt oppmerksom på som årsak til forskjellige plager (20).

Gastroskopi benyttes oftere enn tidligere. Ved Barneklinikken i Bergen har antall endoskopiske prosedyrer økt gradvis og var 113, 128 og 181 i 1997, 1998 og 1999 (rektoskopier ikke medregnet).

Oesophagusmanometri er nyttig ved svelgeproblemer og uavklarte ernæringsvansker, som ledd i utredningen ved uttalt gastroøsofageal refluks med øsofagitt eller ved mer omfattende motilitetsforstyrrelser (tab 2).

Antroduodenal manometri er også aktuelt i slike tilfeller (21 – 23).

Ultralyddiagnostikk kan også anvendes i utredningen av ventrikkelfunksjon før og etter prøvemåltid (24). Ved Barneklinikken, Haukeland Sykehus, anvendes to- og tredimensjonal ultralydundersøkelse. Dette er metoder som er under utvikling for vurdering av dysmotilitet og parese i ventrikkelen og forsinket ventrikkeltømming.

Elektrogastrografi er en ny metode som er komplisert å tolke og som foreløpig er under utredning for å se hvilken klinisk nytte man kan ha av denne undersøkelsen (25). Takygastri og bradygastri sees ved forskjellige nevrologiske lidelser, ved forstyrrelser i det enteriske nervesystem og hos pasienter med sykdom i ventrikkelens muskellag (26) (tab 3).

Anorektal manometri benyttes i utredning av obstipasjon, primært med tanke på Hirschsprungs sykdom (27). Manglende relaksasjonsrefleks i interne sfinkter ved ballongdilatasjon av rectum er et sikkert tegn på Hirschsprungs sykdom. Diagnosen verifiseres med røntgenundersøkelse, rectumbiopsi og operasjon. Undersøkelsen er også nyttig for å undersøke rectumsensibilitet, funksjon av eksterne analsfinkter og defekasjonsdynamikk ved obstipasjon og enkoprese. Ved Barneklinikken, Haukeland Sykehus, har vi anvendt anorektal manometri siden slutten av 1970-årene. Fra mai 1998 har vi brukt nytt utstyr (Polygram for Windows 2.04, Syneticcs Medical AB, Sverige) og utførte med dette frem til september 2000 manometri hos 147 pasienter, og fire hadde Hirschsprungs sykdom.

Røntgenundersøkelse med video og røntgenkontrast gir meget god informasjon om svelging, motorisk aktivitet i proksimale oesophagus, anatomiske forhold i spiserøret og ventrikkeltømming. Passasjetiden gjennom colon (colon transittid) kan beregnes etter svelging av røntgentette markører tre påfølgende dager og røntgenundersøkelse (oversikt abdomen) den fjerde dagen.

Histokjemiske undersøkelser av biopsier kan gi nyttig informasjon (28).

Behandling av motilitetsforstyrrelser

De medikamenter, som man i dag har til rådighet i behandlingen av motilitetsforstyrrelser, virker på kontraksjoner i den glatte muskulatur og tonus i nedre oesophagussfinkter. De eneste preparatene som er registrert i Norge er cisaprid (Prepulsid) og metoklopramid (Afipran og Primperan). Dertil kan erytromycin gitt intravenøst i subterapeutiske doser brukes som et prokinetikum (29). Metoklopramid er, i likhet med domperidon, en dopaminreseptorantagonist, mens cisaprid stimulerer acetylkolinfrisettingen. Metoklopramid øker også frisettingen av acetylkolin. Dette stoffet har også antiemetisk effekt. Betanekol er en stabil kolinester som virker direkte på muskarinreseptorer. Det øker trykket i nedre oesophagussfinkter og minsker refluksepisoder ved gastroøsofageal refluks (30). Trimebutin kan indusere fase III-aktivitet.

De motilitetsregulerende medikamentene har vært mest brukt i behandlingen av refluks. Cisaprid har i mange år vært førstevalg ved patologisk refluks hos barn, men midlet er kommet i miskreditt siste året på grunn av dødsfall som er intruffet hos pasienter med forlenget Q-T-tid (Q-T syndromet). I USA har cisaprid ikke vært registrert for bruk hos barn, men det har likevel vært anvendt til barn. Produsenten har fra juli 2000 trukket preparatet fra markedet i USA, mens det i Europa er lagt visse restriksjoner på bruken. Premature barn født før 36. svangerskapsuke kan ikke få cisaprid før etter tre måneders alder. Ved Barneklinikken i Bergen tas EKG før oppstart av Prepulsid-behandling og en måned etter behandlingsstart hos barn under seks måneders alder. Den europeiske barnegastroenterologiske forening (ESPGHAN) har nedsatt en arbeidsgruppe som har gitt anbefalinger for bruk av cisaprid (31). Man går her inn for at cisaprid ikke må tas ut av markedet fordi preparatet har store fordeler ved behandling av refluks hos barn. I noen tilfeller er det nødvendig med reflukshindrende operasjon (fundoplikasjon ad modum Nissen).

Ved andre typer motilitetsforstyrrelser som ventrikkelparese, pseudoobstruksjon og obstipasjon har vi ikke gode behandlingsmuligheter i dag. Dette gjelder særlig tilstander med dysfunksjon i den glatte muskulatur. Man savner medikamenter som kan virke inn på samspillet mellom sentralnervesystemet og tarmens nervesystem. Pacemaker i ventrikkelen har også vært forsøkt, uten særlig hell.

Ernæringsproblemer

De fleste motilitetsforstyrrelser fører til ernæringsproblemer. Så sant det er mulig skal tarmtractus benyttes til næringstilførsel. Dette bidrar til å opprettholde tarmslimhinnens integritet og motvirker bakteriell overvekst og komplikasjoner til parenteral ernæring. Man må prøve seg frem med tilførselsmetode (peroralt, nasogastrisk, stomi til ventrikkel eller til jejunum). Jejunal tilførsel krever kontinuerlig infusjon over mesteparten av døgnet, avhengig av toleranse. Valg av type næringsløsning avhenger av tarmens funksjon. Noen må ha spesialpreparater, mens andre kan bruke standard sondeløsninger. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) med senere skifte til lavprofil gastrosonde (Mic-Key eller forskjellige typer knapp (button)) har representert et betydelig fremskritt i ernæringsbehandlingen.

I de alvorlige tilfeller med svære motilitetsforstyrrelser er det nødvendig med parenteral ernæring, som bør være supplert med enteral ernæring opp til toleransegrensen. Langtids parenteral ernæring gis som regel som hjemmeparenteral ernæring. Kolestatisk leversykdom er den alvorligste komplikasjonen til parenteral ernæring og inntreffer særlig når det samtidig er alvorlige forstyrrelser i tarmfunksjonen.

Tarmtransplantasjon

Tarmtransplantasjon kan i de alvorligste tilfellene være eneste mulighet for at barnet skal leve opp. Fra University of Pittsburgh er det rapportert 65 % overlevelse hos 32 pasienter transplantert etter 1990 (32). Fra Paris er omtrent samme overlevelserate rapportert (33). Hittil er ett barn fra Norge transplantert (lever og tarm, ramme 1). Transplantasjonen ble utført i London. Barnet døde etter et dramatisk forløp med mange komplikasjoner. Muligheten for vellykket tarmtransplantasjon forventes å bli bedre etter hvert som teknikkene blir bedre og transplantasjonssentre får mer erfaring. Mye vil imidlertid avhenge av om det utvikles bedre metoder for immunsuppresjon.

Konklusjoner

Motilitetsforstyrrelser i tarmtractus spenner over et vidt spekter av tilstander: fra obstipasjon og gastroøsofageal refluks til omfattende dysfunksjon i hele tarmtractus uten muligheter for å overleve uten parenteral ernæring og eventuelt tarmtransplantasjon. Disse pasientene representerer en utfordring både i utredning og behandling. Nyere metoder gir bedre muligheter for diagnostikk, men det er ennå langt frem før man har fullgod diagnostikk og en effektiv behandling.