Rutinekontroller etter behandling for kreft har lang tradisjon for de fleste kreftformer (1). Argumentasjonen bak dette har vært at dersom et residiv oppdages tidlig, er det bedre mulighet for vellykket behandling. I tillegg har kontrollene vært viktige for innsamling av oppfølgingsdata med tanke på forskning og kvalitetskontroll. Et annet argument som fremholdes er at rutinekontrollene bidrar til at pasienten føler seg ivaretatt, og således representerer en viktig psykologisk støtte (2). Det er også dokumentert at en stor del av pasientene har betydelige plager etter og bivirkninger av behandling for underlivskreft, og jevnlig kontakt med lege kan være viktig for å fange opp disse (3).
Det er i dag ca. 1 500 nye tilfeller av underlivskreft i Norge per år (4), og rutinekontroller etter antatt kurativ behandling, dvs. at pasienten ikke har kliniske tegn til sykdom, representerer således en relativt stort andel av pasientkonsultasjonene ved de gynekologiske poliklinikkene. I tillegg kommer andre rutineundersøkelser som blodprøver, bildediagnostiske og cytologiske prøver.
Material og metode
For å kartlegge den nasjonale praksis for rutinekontroller av pasienter behandlet for gynekologisk kreft, ble det sendt ut et kortfattet spørreskjema til de gynekologiske avdelingene i Norge. Det ble spurt om antall kontroller per år og hvilke tilleggsundersøkelser som inngår rutinemessig etter antatt kurativ behandling. Tilleggsundersøkelser gjort på indikasjon skulle ikke registreres. Det ble spesielt spurt om anvendelse av cytologisk prøve, ultralydundersøkelse, røntgen thorax og blodprøver, men også gitt rom for andre kommentarer. 36 av 41 avdelinger returnerte skjemaet, noe som gir en svarandel på 88 %.
Resultater
Tabell 1 viser avdelingenes angivelse av antall rutinekontroller per år som utføres i de ulike periodene etter primærbehandlingen. Angitt antall kontroller er 8 – 15 den første femårsperioden etter primærbehandling. De fleste avdelingene tilstreber fire rutinekontroller det første året og to kontroller andre og tredje året etter primærbehandling. Fra og med fjerde året postoperativt tilbyr flertallet én kontroll årlig. Etter ti år angir knapt halvparten at de avslutter kontrollene, mens resten angir individuell oppfølging eller kontroll én gang i året. De fleste praktiserer likt kontrollopplegg for de ulike krefttypene, men det blir angitt hyppigere kontroller ved fem og to avdelinger etter behandling for henholdsvis ovarial- og vulvacancer. Tilsvarende blir det angitt sjeldnere kontroller etter cervixcancer tre steder og etter corpuscancer to steder. Noen få opplyste også at kontrollopplegget ble individualisert i henhold til stadium. En tredel lar primærlege eller privatpraktiserende spesialist overta kontrollene etter fem år.
|
Tabell 1 36 gynekologiske avdelinger i Norge har angitt rutiner for kontroll etter primærbehandling for gynekologisk kreft. Tabellen viser antall avdelinger som tilbyr et gitt antall rutinekontroller i ulike tidsintervaller etter primærbehandlingen
|
|
1. året
|
2. året
|
3. året
|
4. året¹
|
5. året¹
|
5. – 10. året¹
|
Etter 10 år¹
|
|
4 kontroller per år
|
34
|
4
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
3 kontroller per år
|
2
|
7
|
1
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
2 kontroller per år
|
0
|
25
|
18
|
7
|
5
|
0
|
0
|
|
1 kontroller per år
|
0
|
0
|
17
|
28
|
30
|
21
|
9
|
|
0 kontroller per år
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
9
|
17
|
|
|
|
Tabell 2 Antall gynekologiske avdelinger som benytter blodprøver, cytologisk prøve, ultralydundersøkelse og røntgenundersøkelse av thorax i forbindelse med rutinekontrollene etter antatt kurativ behandling for henholdsvis vulva-, cervix-, corpus- og ovarialcancer. N = 36
|
|
Vulvacancer
|
Cervixcancer
|
Corpuscancer
|
Ovarialcancer
|
|
Blodprøve
|
6
|
10
|
12
|
33
|
|
Cytologisk prøve
|
21
|
33
|
27
|
15
|
|
Ultralydundersøkelse
|
17
|
19
|
22
|
28
|
|
Røntgenundersøkelse av thorax
|
14
|
17
|
26
|
17
|
Bruk av tilleggsundersøkelser rutinemessig etter antatt kurativ behandling for gynekologisk kreft varierer også (tab 2). Ved vulvacancer svarer over halvparten av avdelingene at de tar cytologisk prøve ved kontrollene, mens de fleste avstår fra blodprøver ved denne kreftformen. Ved cervixcancer tar de flest cytologisk prøve ved rutinekontrollene, hvorav vel en firedel angir at de kun benytter cytologisk prøve i oppfølgingen av pasienter som ikke tidligere har fått strålebehandling i det aktuelle området. Også her avstår de fleste fra å ta blodprøver, mens vel halvparten benytter ultralyd- og røntgen thorax-undersøkelser rutinemessig. Omfanget av røntgen thorax-undersøkelser blir angitt fra én gang etter ett år til årlige undersøkelser, som var det hyppigst forekommende, selv om mange ulike protokoller blir angitt. Ved corpuscancer tar tre firedeler cytologisk prøve ved rutinekontrollene, hvorav tre angir at dette kun benyttes i oppfølgingen av pasienter som ikke har fått strålebehandling i det aktuelle området. Andelen institusjoner som supplerer med blodprøver er høyere ved corpuscancer, der en generell status med Hb, SR og ev. leverprøver dominerer, men seks angir at de også benytter CA-125. Over halvparten benytter ultralyd- og røntgen thorax-undersøkelser rutinemessig, der årlige røntgen thorax-kontroller er hyppigst. Over 90 % angir at de tar blodprøver ved rutinekontroller for ovarialcancer, der CA-125 inngår som den viktigste. Antall blodprøver varierer imidlertid fra én til ti, der to tredeler angir at de kun undersøker CA-125 ved kontrollene. De fleste utfører også ult
ralydundersøkelse ved kontrollene, mens under halvparten tar cytologisk prøve og røntgen thorax-undersøkelser rutinemessig ved ovarialcancer.
Diskusjon
Som vi ser varierer praksis betydelig i Norge. Dette har også vært vist i en tilsvarende undersøkelse fra Storbritannia, der over 100 ulike oppfølgingsprotokoller ble benyttet blant 600 gynekologer (5). Mangel på enhetlig tilnærming har medvirket til at tradisjonen med en relativt skjematisk oppfølging av pasienter etter cancerbehandling er blitt utfordret i de senere år (1 – 3). En del sentrale spørsmål kan reises: Har systematiske rutinekontroller betydning for tidlig påvisning av residiv? Kan sensitiviteten ved rutinekontrollene økes ved hjelp av nye tumormarkører eller andre diagnostiske metoder? Har systematiske rutinekontroller betydning for overlevelse og livskvalitet? Påvirker rutinekontrollene valg av behandling, og har denne i tilfelle dokumentert effekt?
Retrospektive studier av rutinekontrollenes betydning ved endometriecancer har ikke kunnet dokumentere en effekt på overlevelse (2, 8). Imidlertid har materialene vært relativt små slik at man må være forsiktig med å trekke negative konklusjoner. Spørsmålet er altså fortsatt åpent. For andre kreftformer er betydningen av omfang og kostnader ved rutinekontroller studert i relasjon til overlevelse og livskvalitet (15, 16). En studie av pasienter kontrollert etter behandling for coloncancer viser at den dyreste protokollen for oppfølging var hele 28 ganger så kostbar som den billigste, uten at dette var relatert til overlevelse eller livskvalitet (16). Tilsvarende sammenliknet en prospektiv randomisert studie av 1 320 pasienter behandlet for mammacancer, en gruppe med en omfattende oppfølgingsprotokoll (tillegg av røntgen thorax, skjelettscintigrafi, undersøkelse av lever og blodprøver) med en annen gruppe som kun fikk utført årlig mammografi og klinisk undersøkelse. De fant ingen forskjell i overlevelse eller livskvalitet for de to gruppene (15).
Oppsummert er altså argumentene for rutinekontroller etter behandling for gynekologisk kreft at disse kan representere viktig kontinuitet for pasientene. Det kan bidra til en økt trygghetsfølelse og ivareta deres behov for psykisk støtte. De vil videre kunne virke avklarende i forhold til ulike symptomer, inkludert plager etter og bivirkninger av behandlingen (3). Etterkontrollene gir også mulighet for å fange opp behov for smertebehandling, rehabilitering og hormonsubstitusjon. Videre gir rutinekontrollene mulighet for kvalitetskontroll og innsamling av data til forskningsformål. Ulempene med rutinekontrollene er at disse har lav sensitivitet. Effekten på overlevelse er ikke dokumentert. En falsk trygghet etter en rutinekontroll kan bidra til at pasientene neglisjerer nytilkomne symptomer på residiv, og dermed føre til økt pasientforsinkelse. I tillegg er rutinekontrollene ressurskrevende. De kan også medvirke til å opprettholde urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende, både med hensyn til våre muligheter til å avdekke sykdomstilbakefall i en tidlig fase, og hva angår tilgjengelig behandling i en residivsituasjon.
Sensitiviteten for rutinekontroller etter cancerbehandling har i mange studier vist seg å være lav (1). For colon- og mammacancer, som har vært mest studert, viser studier at knapt halvparten av residivene avdekkes ved rutinekontroller. Mange av disse pasientene har i tillegg symptomer (6, 7). I et populasjonsbasert materiale av samtlige 316 pasienter med endometriecancer fra Hordaland behandlet i tiårsperioden 1981 – 90, fant vi at ti av 47 residiver ble avdekket ved en rutinekontroll (8). Av disse var kun fire asymptomatiske. 653 rutinekontroller måtte utføres for hvert asymptomatisk residiv som ble avdekket. I det samme materialet fant vi et residivmønster som i stor grad er felles for ulike kreftformer der 70 % av residivene ble avdekket de første to årene og over 90 % innen fem år etter primæroperasjonen. Dette er noe av bakgrunnen for at mange velger en tettere oppfølging de første årene, og velger å avslutte kontrollene etter fem år. For endometriecancer viser også andre arbeider at 21 – 53 % av residivene avdekkes ved en rutinekontroll (2, 8 – 10). Tilsvarende sensitivitet er rapportert for rutinekontroller etter cervixcancer (11, 12). Ved ovarialcancer er det vist at klinisk undersøkelse alene i liten grad fanger opp asymptomatiske residiver. Imidlertid har innføringen av tumormarkøren CA-125 gitt muligheter for slik avdekking (13). Likevel har studier vist at ulike metoder og varierende valg av referanseområde kompliserer anvendelsen. Det rapporteres også at de terapeutiske konsekvensene som trekkes av en forhøyet CA-125-verdi uten ledsagende symptom varierer (14). Betydningen av tidlig behandling på grunnlag av isolert stign
ing av CA-125 nivå sammenliknet med behandling først ved et klinisk erkjent residiv er også uavklart, men prospektiv randomisert studie pågår (13).
Konklusjon
Denne studien viser at det er betydelig variasjon i de protokollene som benyttes i Norge for oppfølging etter behandling for gynekologisk kreft. Rutinekontrollene har vist seg å være lite sensitive i forhold til å avdekke asymptomatiske residiver, og effekten for overlevelse er usikker. Ut fra dette kan man kanskje si at rutinekontrollene kan klassifiseres som rituelle handlinger i betydningen en sedvane, en fastsatt ordning, eller skikk og bruk (17). Imidlertid er det dessverre slik at mangel på data som kan dokumentere effekten av rutinekontrollene, gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner. Dagens praksis med tette kontroller de første årene etter behandling med økende intervaller inntil fem til ti år gjenspeiler residivmønsteret ved gynekologisk cancer i litteraturen. Kontrollerte studier som vurderer alternative protokoller for oppfølging i forhold til sensitivitet, overlevelse, livskvalitet og kostnader vil være viktige bidrag for å finne frem til strategier for oppfølging som i større grad er kunnskapsbasert. Denne type studier synes spesielt nødvendig innen pasientgrupper der man potensielt kan tilby kurativ behandling ved en tidlig residivdiagnose.
