Akutte ryggsmerter er blant dei hyppigaste tilstandane i allmennpraksis. Dei samfunnsmessige omkostnadene er store. Om lag 5 % av den vaksne befolkninga vil kvart år søkje lege for ryggplager. Ryggsmerter er den største einskilddiagnosen for trygdeutbetalingar, og utgjer 15 % av alle langtidssjukmeldingar og 10 % av alle uførepensjonar (1).
Lumbago er ein symptomdiagnose og gjev ingen informasjon om kva patologiske endringar som måtte ligge til grunn. Den terapeutiske tilnærminga er, kanskje av same grunn, lite standardisert og kan verke tilfeldig. Subtil differensiering av ulike tilstandar i lumbalcolumna synest å bety lite for val av behandling. Antiflogistika har dokumentert antiinflammatorisk og analgetisk effekt og er anbefalt behandling ved akutt lumbago. Det er også vist at antiinflammatorisk behandling er betre enn placebo (2 – 6). Det er ikkje vist klar skilnad i effekt mellom analgetika (paracetamol, opioidar) og antiinflammatoriske middel ved ryggsmerter (7). Heller ikkje manuell terapi og treningsterapi (8), traksjonsbehandling (7) eller passiv fysioterapi (5, 7) (kortbølge, ultralyd, is, varme, massasje) har dokumentert effekt ved akutte ryggsmerter. Ryggskule kan vere effektivt ved tilbakevendande eller kroniske ryggplager i yrkessamanhang (9). Vi veit lite om kva behandling som verkar best på akutte ryggplager. Prognosen er god med og utan behandling.
Databasesøk (Medline, Cochrane) viser at det finst få gode vestlege studiar på behandling av akutt rygg med akupunktur og heller ikkje på behandling av akutt rygg med akupunktur samanlikna med antiflogistika. Ein mindrestudie (22 pasientar) frå Heidelberg på akupunktur ved ryggsmerter viser symptomfridom eller kraftig reduksjon av smerter hos 64 % av pasientane. Dette er ein ukontrollert studie i form av ei spørjeundersøking etter behandling (10).
Ein metaanalyse av 11 studiar der akupunktur vart nytta ved ikkje-spesifikke låge ryggsmerter, akutte og kroniske, kunne ikkje vise betre effekt av akupunktur enn av andre behandlingsformer og konkluderte med at akupunktur ikkje har nokon fordel i behandling av låge ryggsmerter (11). Alle studiane hadde låg metodologisk kvalitet. Ein studie av transkutan nervestimulering mot placebostimulering i tillegg til trening ved akutte låge ryggsmerter (3 – 10 veker) viste ingen skilnad mellom gruppene undersøkt på parametrane funksjonstap, smerte og retur til arbeid. Trening viste effekt dersom den varte ved i minst fire veker (12). Det er imidlertid vist at transkutan elektrisk nervestimulering og akupunkturliknande transkutan nervestimulering gjev smertelindring og auka rørslefridom på kort sikt (13).
Vi kjenner ingen tal på kor mange pasientar med akutt lumbago som oppsøker akupunktør med ønske om behandling. Det er imidlertid vårt inntrykk at merksemda mot alternative behandlingsformer er aukande.
På denne bakgrunnen var målsettinga med studien å samanlikne effekten av akupunktur og ikkje-steroide antiinflammatoriske middel ved akutt lumbago.
Material og metode
Pasientar mellom 18 og 67 år av begge kjønn som søkte lege for akutte ryggsmerter, blei rekruttert frå Legesenteret i Flora og frå Kinn Legekontor i tidsrommet februar 1995 til september 1996. Inklusjonskriteria var akutte smerter i nedre del av columna som hadde vara mindre enn ti dagar. Eksklusjonskriteriar var nevrologiske utfall (isjias), revmatisk sjukdom, malign liding, systemisk bruk av antiflogistika eller steroidar før inklusjon, ulcusanamnese og bruk av medikament som interagerar med antiflogistika. Av 68 rekrutterte pasientar følgde tre ikkje alderskriteriane, to vart ekskludert på grunn av andre eksklusjonskriteriar og tre måtte ekskluderast på grunn av sterke preferansar for kva behandlingsgruppe dei ville tilhøyre.
Pasientane vart fortløpande blokkrandomisert i blokker på fire til ei av to behandlingsgrupper, der den eine gruppa fekk antiflogistika (Ledox-E 500 mg ⋅ 2) i inntil ti dagar og den andre gruppa fekk standardisert nåleakupunktur på nærmare definerte akupunkturpunkt. Det vart til saman gjeve fire akupunkturbehandlingar innanfor to veker.
Mobiliserande behandling ved første gongs behandling skjedde etter nåling av to punkt på handryggen (”lumbago 1 og 3”) ved medial lumbago og ved nåling av eit punkt i overleppa ved meir laterale smerter. Seinare behandlingar var lokal behandling med fem nåler på tvers av lenderyggen i nivå L2, i lokale smertepunkt (Ashipunkt) og ved begge anklar. Analgetika kunne brukast etter behov (paracetamol/kodein), og sjukmelding vart også gjeve ved behov. Pasientane i begge grupper fekk generelle råd og vart oppmuntra til dagleg fysisk aktivitet.
Bakgrunnsvariablar vart registrert i registreringsskjema, og omfatta personalia, yrke, sjukmelding, nikotinbruk og medikamentanamnese. Biverknader vart skåra på eit eige spørreskjema. Subjektive effektparametrar for registrering av behandlingseffekt vart målt ved bruk av visuell analog skala (VAS), der pasientane ved kvar kontroll registrerte grad av smerter og stivleik. Objektive effektparametrar var måling av bevegingsutslag i columna (finger-golv-avstand ved lateralfleksjon og ventralfleksjon) og måling av grad av skoliose (avstanden frå loddlinja ut ifrå konveksiteten og inn til midtlinja). Målingane vart utført av GK ved inklusjon, i veke 1 og etter tre månader og av manuell terapeut (TM) ved veke 2 og etter seks månader. Den manuelle terapeuten var blinda for behandlingsgruppene.
Oppfølgingskontroll skjedde etter tre og seks månader, med evaluering og registrering av eventuelle residiv. Registrering av ryggresidiv som førte til legebesøk, skjedde i ytterlegare eitt år. Dette vart gjort ved retrospektiv gjennomgang av samtlege aktuelle pasientjournalar ved dei to legesentra.
Studien er godkjend av regional etisk komite…, datatilsynet ved Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, Statens legemiddelkontroll og Allmennmedisinsk forskningsutval.
Statistikk
Vi berekna storleiken på materialet etter eit ønske om å ha 80 % tryggleik for å kunne oppdage ein skilnad på 50 % i ein dikotom parameter, gjeve eit signifikansnivå på 5 %. Gruppeskilnader vart analyserte på kontinuerlege variablar med t-testar, og på kategoriske variablar med Fishers eksakte test. P = 0,05 vart vald som signifikansgrense.
Resultat
Av i alt 60 pasientar gjennomførte 28 i akupunkturgruppa og 29 i medikamentgruppa behandlingane. Ein pasient i kvar gruppe fall ut i oppfølgingsperioden, som strekte seg over seks månader etter avslutta behandling – den eine utan nærmare grunngjeving, den andre som følgje av flytting frå kommunen. I akupunkturgruppa hadde vi i tillegg eit fråfall etter første behandling, også her utan nærmare grunngjeving.
Det var like mange menn og kvinner i kvar gruppe (tab 1). Gjennomsnittsalder i akupunkturgruppa var 41,1 år (spreiing 20 – 63 år), i medikamentgruppa var den 39,3 år (spreiing 22 – 62 år). Vedrørande dei øvrige bakgrunnsvariablane (tab 1) finn vi, med unntak av variablane tidlegare ryggskule og antall sjukmeldingsdagar før inklusjon, små skilnader mellom gruppene. Begge gruppene har hatt i gjennomsnitt like mange ryggepisodar før inklusjon, og dei har hatt smerter i gjennomsnittleg like mange dagar. Like mange pasientar i kvar gruppe var eller vart sjukmeld ved inklusjon. Akupunkturgruppa hadde brukt noko meir analgetika før inklusjon. Dette samsvarar med ein lett auka VAS-verdi for smerte i denne gruppa. Verdt å merke seg er at fleire i medikamentgruppa enn i akupunkturgruppa har hatt ryggskule.
|
Tabell 1 Bakgrunnsopplysningar om 57 pasientar med akutt lumbago som vart behandla med anten akupunktur eller naproksen
|
|
Akupunktur
|
Naproksen
|
|
Pasientar
|
28
|
29
|
|
Menn
|
19
|
20
|
|
Kvinner
|
19
|
19
|
|
Alder, gjennomsnitt
|
41,1
|
39,3
|
|
Tidlegare ryggepisodar
|
3,4
|
3,7
|
|
Røyker dagleg
|
12
|
13
|
|
Tidlegare ryggskule
|
2
|
10
|
|
Dagar vondt
|
3,1
|
2,7
|
|
Smertestillande tablettar/dag
|
0,7
|
0,5
|
|
Sjukmeld ved inklusjon
|
21
|
20
|
|
Antall ryggepisodar året før inklusjon
|
6
|
8
|
|
Dagar sjukmeld året før inklusjon
|
27
|
62
|
Det var ikkje skilnader på subjektive og objektive måleparametrar ved inklusjon (tab 2). VAS for smerte og stivleik viser at medikamentgruppa i gjennomsnitt hadde litt mindre smerter ved inklusjon, men var noko stivare. Måleparametrane for columnas rørsle er nokså like i begge grupper.
|
Tabell 2 Gjennomsnittleg effekt av behandlinga med akupunktur (N = 28) versus naproksen (N = 29) for akutt lumbago, vurdert ut ifrå subjektive (VAS-skala) og objektive (ryggrørsle) effektparametrar. Ingen av skilnadene er statistisk signifikante
|
|
Tidspunkt
|
Akupunktur
|
Naproksen
|
|
Subjektive effektparametrar
|
|
|
|
|
VAS smerter (mm)
|
0 veke
|
64,2
|
60,8
|
|
1 veke
|
22,4
|
21,2
|
|
2 veker
|
13,0
|
12,9
|
|
3 md.
|
6,4
|
8,7
|
|
6 md.
|
9,6
|
14,4
|
|
VAS stivleik (mm)
|
0 veke
|
61,4
|
68,1
|
|
1 veke
|
26,2
|
29,1
|
|
2 veker
|
13,0
|
18,5
|
|
3 md.
|
8,3
|
9,3
|
|
6 md.
|
13,6
|
19,3
|
|
Objektive effektparametrar
|
|
|
|
|
Lateralfleksjon høgre (mm)
|
0 veke
|
51,0
|
52,4
|
|
1 veke
|
45,7
|
47,3
|
|
2 veker
|
45,6
|
46,3
|
|
3 md.
|
46,3
|
47,6
|
|
6 md.
|
46,2
|
46,9
|
|
Lateralfleksjon venstre (mm)
|
0 veke
|
53,0
|
54,0
|
|
1 veke
|
45,6
|
47,4
|
|
2 veker
|
46,4
|
47,1
|
|
3 md.
|
46,5
|
48,1
|
|
6 md.
|
46,6
|
47,3
|
|
Avvergeskoliose (mm)
|
0 veke
|
1,1
|
0,5
|
|
1 veke
|
0,1
|
0,1
|
|
2 veker
|
0
|
0
|
|
3 md.
|
0,2
|
0,1
|
|
6 md.
|
0
|
0
|
Vi ser av VAS-registreringane at den subjektive framgangen vesentleg skjedde i løpet av den første behandlingsveka, og at framgangen var om lag lik i begge behandlingsgruppene både for smerteoppleving og oppleving av stivleik (tab 2).
Dei objektive parametrane for rørsle i rygg viser enda tydelegare at det meste av klinisk framgang skjer i løpet av den første veka. Eit unnatak er ventralfleksjon, der framgangen synest vare ved gjennom oppfølgingsperioden. Etter avslutta behandling (veke 2) er status for alle parametrar, bortsett frå ventralfleksjon, som ved oppfølgingskontroll etter seks månader.
Den mest markante forskjellen var at pasientane i akupunkturgruppa tok signifikant mindre vanlege analgetika første veka etter behandling enn pasientane i NSAID-gruppa (to versus 11 tabletter, p< 0,01), sjølv om begge gruppene brukte like mykje analgetika ved inklusjon (tab 1). Andre veka etter behandling var det berre ein i akupunkturgruppa og to i NSAID-gruppa som tok tilleggsanalgetika.
Vi registrerte same sjølrapporterte frekvens ryggepisodar i akupunkturgruppa som i medikamentgruppa året før inklusjon (tab 1). Registreringa baserer seg på journalsøk og rapportering i registreringsskjema ved inklusjon. Frå behandling og til og med seks månaders oppfølging finn vi signifikant færre sjølrapporterte residiv i akupunkturgruppa enn i medikamentgruppa (11 versus 30, p< 0,05). Også i tida frå seks til 18 månader etter inklusjon finn vi hos pasientane som vart behandla med akupunktur, langt færre residiv av akutte ryggepisodar enn hos pasientane i medikamentgruppa (seks versus 13, p = 0,09). Det er ingen signifikant skilnad i tilbakefallsfrekvens mellom pasientar med og pasientar utan ryggskule. Denne registreringa er utført ved journalsøk ved dei to legesentra. Alle med ryggskule som har hatt residiv, tilhøyrer medikamentgruppa.
Ein finn store skilnader mellom dei to behandlingsgruppene i frekvens av biverknader etter første og andre behandlingsveke (tab 3). Gastrointestinale biverknader forekom berre i NSAID-gruppa (p< 0,01 første veke, p< 0,05 andre veke). I akupunkturgruppa skåra nokre få pasienter på auka trøyttleik, medan eit par andre fekk meir energi. Dette er å rekne som ein generell akupunktureffekt. Ingen pasientar gjekk ut av studien som følgje av biverknader i nokon av gruppene.
|
Tabell 3 Biverknader ved behandling av akutt lumbago med akupunktur (N = 28) eller naproksen (N = 29), regisrert etter første og andre behandlingsveke
|
|
Akupunktur
|
Naproksen
|
|
Veke 1
|
Veke 2
|
Veke 1
|
Veke 2
|
|
Meir energi
|
1
|
1
|
0
|
0
|
|
Betre søvn
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Syreplager
|
0
|
0
|
7¹
|
4
|
|
Magesmerter
|
0
|
0
|
4
|
3
|
|
Diaré/obstipasjon
|
0
|
0
|
4
|
4
|
|
Trøytt
|
3
|
3
|
1
|
1
|
|
Lokal smerte
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Lokal blødning
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
I alt
|
4
|
4
|
162
|
121
|
1 P £ 0,05, versus same veke i akupunkturgruppa, Fishers eksakte test 2 P £ 0,01, versus same veke i akupunkturgruppa, Fishers eksakte test |
Diskusjon
Akutte ryggsmerter har god prognose, uavhengig av type intervensjon. Denne studien viser ingen skilnad i rapportert smerte og stivleik mellom behandlingsmetodane akupunktur og antoflogistika. Ei kontrollgruppe hadde styrka studien ved å vise kva effekt dei to behandlingsmetodane har utover spontanheiling. Her ligg ein metodeinnvending mot studien. Vi fann det likevel etisk vanskeleg å rekruttere pasientar med akutt sjukdom til studien utan lovnad om behandling. Studiar har imidlertid vist at antiinflammatorisk behandling er betre enn placebo ved akutte ryggsmerter (2, 4 – 6). Det er derfor nærliggande å slutte at også akupunktur er betre enn placebo ved akutte ryggsmerter.
Det funnet som peikar seg mest ut og som står fram som det mest interessante resultatet i studien, er skilnaden i residivfrekvens mellom gruppene. I oppfølgingsperioden ser vi at antall residiv i medikamentgruppa er nesten tre gongar høgre enn i akupunkturgruppa. Eitt år seinare finn vi framleis dobbelt så mange residiv i medikamentgruppa. Pasientane med ryggresidiv som tidlegare har gjennomgått ryggskule, tilhøyrer alle saman medikamentgruppa. Dette kan indikere tvilsam preventiv effekt både av antiflogistika og ryggskule.
Er det ein spesifikk akupunktureffekt som reduserer risikoen for ryggresidiv, eller er det den smertedempande effekten av akupunktur som tillet auka fysisk aktivitet hos pasientane, noko som dermed påverkar langtidsforløpet?
Nevrofysiologisk forsking har vist at akupunktur verkar smertehemmande på ulike nivå i nervesystemet, så vel på spinalt nivå (portteorien) og hjernestammenivå som på talamisk/kortikalt nivå, og at nevrotransmittorsubstansar er sentrale aktørar (14). Nevropeptidforsking sannsynleggjer både ein umiddelbar analgetisk effekt av akupunktur ved frisetting av endorfin og også ein kumulativ effekt ved gjentekne behandlingar, noko som kan forklare ein langtidseffekt. Peptida blir danna frå propeptid i ribosomas cytoplasma. Ut ifrå eksperimentelle dyreforsøk meiner ein å forklare ein langtidseffekt med ein langsam peptidomsetnad ved vandring langs aksonet til synapsen og dessutan også ei ”opplæring” av cellene til eit høgre produksjonsnivå og større utskilling av endorfin (15). Hjerneslagforsking viser også lovande resultat ved bruk av akupunktur ved rehabilitering av pasientar i akutt og subakutt fase etter hjerneslag (16 – 17). Oppfølgingskontrollar syner også her ein gunstig langtidseffekt av akupunktur kva angår ADL-funksjonar og livskvalitet (18). Det kan såleis sjå ut for at akupunktur kan ha ein langtidseffekt og ein residivførebyggande effekt. Ein har klinisk erfaring for ein slik mulig langtidseffekt av akupunktur også ved andre lidingar som t.d. migrene og tensjonshovudpine (19 – 22).
Studien viser også andre interessante skilnader mellom dei to gruppene. Akupunktur synest å gje god smertelindring og mindre trong for anlagetika i høve til ikkje-steroide antiinflammatoriske middel for å gje lik skåre på VAS-smerteskalaen. Det kan sjå ut for at pasientane sjølmedisinerer seg til ein gitt smertelindring uavhengig av grunnbehandling. Størst er likevel skilnaden på biverknadssida. Her ser vi ein markant skilnad til fordel for akupunkturgruppa både etter ei og etter to vekers behandling. Begge behandlingsformene er å oppfatte som trygge. Ingen av pasientane i nokon av gruppene måtte avslutte studien som følgje av biverknader.
Akupunktur er meir ressurskrevjande enn farmakologisk behandling både for terapeut og pasient, men framstår likevel som eit godt og trygt alternativ i akuttbehandlinga av akutte ikkje-radierande ryggsmerter. Især for pasientar med skepsis mot eller intoleranse for medikament og/eller kontraindikasjonar mot analgetika/antiflogistika kan akupunktur vere første terapival. For pasientar som vi veit har god akupunktureffekt, bør akupunktur kunne tilbydast som første terapival ved akutt lumbago og residiverande lumbagoepisodar.
Den viktigaste grunnen til å velje akupunktur kan vise seg å vere det tilbakefallsforebyggande aspektet. I dette perspektivet kan akupunktur vise seg å vere ein samfunnsøkonomisk rasjonell behandlingsmetode, det store omfanget av ryggplager teke i betraktning.
Vidare forsking på dette feltet er nødvendig og viktig for å gje sikrare svar på spørsmåla omkring langtidseffekt ved akupunktur.
Vi takkar Allmennmedisinsk forskningsutval, Den norske lægeforenings kvalitetssikringsfond og Norges forskningsråds program for alternativ medisin for økonomisk støtte til studien. Takk går også til Weiders Farmasøytiske AS og Japhron Medical Int. for fristilling av medikament og akupunkturnåler til studien.
