Rettsmedisinske aspekter ved intrakraniale blødninger

Materiale og metode

I tidsrommet 1979 – 95 ble det ved Avdeling for patologi, Regionsykehuset i Trondheim, og Institutt for morfologi, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, utført i alt 4 040 rettsmedisinske obduksjoner. Obduksjonene ble utført av rettsmedisiner og erfarne patologer. Data vedrørende alder, kjønn, omstendigheter, alkoholanalyse, organsykdom og i alt 44 ulike variabler ble fortløpende registrert på en DOS-versjon av statistikkprogrammet SPSS. Disse ble senere konvertert til SPSS 7.0 for Microsoft Windows.

Blant 4 040 rettsmedisinske obduksjoner var det 116 tilfeller med intrakraniale blødninger uten samtidige bruddskader. Alle obduksjonsrapportene ble gjennomlest på nytt for å kvalitetssikre tidligere registrerte variabler. Intrakraniale blødninger ble klassifisert som intracerebrale, subaraknoidale blødninger med eller uten påvist aneurisme, samt subdural blødning/hematom. Økt hjertevekt og hjertehypertrofi ble brukt som uttrykk for mulig hypertensjon. Forekomst av fettlever og nutritiv cirrhose ble tolket som sannsynlig uttrykk for alkoholmisbruk, også i de tilfeller der det ikke forelå positive opplysninger om dette. Blod og urinprøve til bestemmelse av etylalkoholkonsentrasjon og ev. andre medikamentanalyser ble tatt rutinemessig. Det ble også rutinemessig tatt snitt fra alle parenkymatøse organer for mikroskopisk undersøkelse. I de fleste tilfeller der dødsårsaken var antatt relatert til sykdom eller skade i sentralnervesystemet, ble hjernen fiksert før videre undersøkelse.

Statistisk analyse ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. Forskjeller i middelverdier ble analysert med t-test og forskjeller i proporsjoner med khikvadrattest.

Resultater

Materialet omfattet 66 menn og 50 kvinner med gjennomsnittsalder 57 år (spredning 22 – 86 år) (fig 1). Det var ingen signifikant kjønnsforskjell med hensyn til gjennomsnittsalder.

Figur 1  Aldersfordeling blant 116 personer (66 menn og 50 kvinner) med intrakraniale blødninger påvist ved rettsmedisinsk obduksjon

Intracerebral blødning var den vanligste blødningstypen og ble påvist i 54 tilfeller (46 %). Gjennomsnittsalderen hos personer med intracerebral blødning (64 ± 15 år) var signifikant høyere enn hos dem med subaraknoidalblødning uten aneurisme (49,9 ± 14 år) og ved subdurale hematomer (49 ± 14 år). Intracerebral blødning var oftere assosiert med hjertehypertrofi enn andre typer blødning. Hos kvinner var hjertevekten signifikant høyere hos dem med intracerebral blødning (393 ± 89 g) enn hos dem med subaraknoidalblødning (321 ± 90 g) og hos dem med subdurale hematomer (283 ± 19 g). Hos menn var det ingen tilsvarende forskjell i hjertevekt for de ulike blødningstypene.

Intracerebral blødning ble påvist hos fem personer under 40 år. Den yngste var 26 år gammel og hadde en arteriovenøs misdannelse i hjernen som utgangspunkt for blødningen. Hos de fire øvrige var det kjent alkoholmisbruk, og to av disse misbrukte også henholdsvis heroin og amfetamin. Ved obduksjonen ble det hos heroinmisbrukeren påvist vaskulitt i små hjernekar som sannsynlig årsak til blødningen. En 30-åring døde få timer etter å ha sluppet ut av fengsel og etter inntak av amfetamin. Kjemisk analyse viste høyt innhold av amfetamin i blod (12 µmol/l). Mikroskopisk undersøkelse av hjernen viste ikke tegn til vaskulitt.

Subaraknoidalblødning ble påvist hos 38 personer (32,8 %), og hos 27 (71 %) av disse fant man et rumpert aneurisme. Gjennomsnittsalder ved subaraknoidalblødning med rumpert aneurisme var 54 ± 15 år. Subaraknoidalblødning med påvist aneurisme forekom hyppigere etter 50 års alder enn i yngre aldersgrupper. Før 50 års alder dominerte subdurale blødninger og subaraknoidalblødning uten aneurisme.

Subdural blødning ble påvist i 24 tilfeller (21 %). I denne gruppen utgjorde menn en signifikant større andel (71 %) enn kvinner (tab 1).

De fleste dødsfall som følge av intrakraniale blødninger uansett blødningstype fant sted i hjemmet (tab 2). I bare fem tilfeller inntrådte døden på arbeidsplassen, og av disse skyldtes tre subaraknoidalblødning. En kronisk alkoholmisbruker som falt i trappen, ble brakt til fyllearresten og først innlagt i sykehus etter 24 timer. Han døde plutselig ett døgn etter at kraniotomi ble utført. I 21 tilfeller var det opplysninger om ”ulykkeshendelser”. De fleste blødningene i disse tilfellene var subdurale hematomer (tab 3). Hos fire kvinner med subduralt hematom var det opplysning om mishandling eller at samboer skulle ha bidratt til skaden ved å fremkalle fall i trapp. I åtte tilfeller ble det senere reist tiltale for uaktsomt eller forsettlig drap. Personer under 50 år døde også oftere etter ytre traumer enn de over 50 år.

Fettlever, positiv alkoholanamnese eller alkoholpåvirkning på dødstidspunktet var hyppigere hos menn (35 %) enn hos kvinner (16 %). Subdurale hematomer var også sterkt assosiert med kjent alkoholmisbruk. Hos 11 personer (46 %) med subdural blødning var det opplysninger om kronisk alkoholmisbruk eller det ble påvist forhøyet blodalkoholkonsentrasjon ved obduksjonen. Blodalkoholkonsentrasjonen var høyere enn 0,5 ‰ ved 14 tilfeller (12 %) med intrakranial blødning, hvorav åtte hadde subdurale hematomer. I tre tilfeller av subaraknoidalblødning uten påvist aneurisme forelå det også betydelig alkoholpåvirkning. To av disse tilfellene var sikre traumatiske subaraknoidalblødninger med en spesiell historie. De omtales kort her.

Pasient 1. 35 år gammel kvinne som var på hjemmefest med sønnen og hans venner. Det ble drukket rikelig med alkohol, og det oppstod etter hvert krangel mellom mor og sønn. Sønnen slo moren en gang i venstre øreregion, hvorpå hun raskt falt om og døde i løpet av en halv time. Ved obduksjonen ble det påvist en rift i arteria basillaris som et sannsynlig utgangspunkt for blødningen. Blodalkoholkonsentrasjonen var 2,4 ‰.

Pasient 2. 50 år gammel mann som kom i klammeri med sin sønn. Gutten sendte et svingslag mot farens venstre øre, og han segnet straks om og døde i løpet av få minutter. Ved obduksjonen forelå en utbredt subaraknoidalblødning. Aneurisme ble ikke påvist, og det var heller ikke intrakranial påvisbar karskade for øvrig eller tegn til misdannelse. Blodalkoholkonsentrasjonen var 1,9 ‰.

Hos to yngre kvinner som døde etter trafikkulykker og med subaraknoidalblødning ble det heller ikke påvist aneurisme eller karskade som utgangspunkt for blødningen. En eldre kvinne med subaraknoidalblødning uten påvisbart aneurisme ble funnet i en innhengning med kyr og var muligens blitt stanget. Ingen av disse kvinnene var alkoholpåvirket.

I de resterende åtte tilfeller av subaraknoidalblødning uten påvist aneurisme var det ingen opplysninger om traumer eller tegn til ytre vold ved obduksjonen.

21 personer som inngår i dette materialet (18 %), ble innlagt i sykehus. Av disse hadde fem intracerebral blødning, 11 subduralt hematom og fem subaraknoidalblødning med ruptur av et aneurisme. Operative inngrep ble utført hos åtte personer, men alle døde som følge av kompliserende hjerneødem og herniering.

Diskusjon

Intrakraniale blødninger oppstår plutselig, uventet og ofte under uklare omstendigheter, og dødsrisikoen er høy. Slike dødsfall blir derfor hyppig gjenstand for rettsmedisinsk obduksjon for å klarlegge dødsårsaken. På dette grunnlag vil politiet avgjøre om videre etterforskning er nødvendig eller om saken kan henlegges. Informasjon om obduksjonsresultatet får politiet som regel umiddelbart, for at man ikke skal tape tid ved etterforskningen eller unødvendig mobilisere ressurser på dødsfall som har en naturlig årsak.

De intrakraniale blødninger som ble analysert i denne undersøkelsen, inngår i et stort rettsmedisinsk materiale med over 4 000 obduksjoner utført i en periode på 16 år. Det geografiske nedslagsfeltet for våre undersøkelser omfatter Trøndelag, søndre Nordland og deler av Møre og Romsdal, med et befolkningsgrunnlag på omkring 500 000. Det er politiet som rekvirerer sakkyndig likundersøkelse. Rekvisisjonspraksis er forskjellig ved de ulike politidistriktene, og det kan derfor ikke utelukkes at utvalget av den grunn kan være påvirket av dette. Undersøkelsen kan likevel antas å være av generell interesse.

I rettsmedisinske obduksjonsmaterialer er det en betydelig overvekt av menn (3, 4). Den skjeve kjønnsfordelingen kan dels ha sammenheng med at menn er mer utsatt for voldelig død enn kvinner (5), men det kan også være at politiet lettere begjærer sakkyndig likundersøkelse ved uklare dødsfall hos menn. Blant våre 116 tilfeller av intrakraniale blødninger var det overvekt av menn med intracerebral blødning og subduralt hematom, mens det var stor overvekt av kvinner med subaraknoidalblødning. Dette gjenspeiler også liknende forskjeller slik den fremkommer i den offisielle dødsårsaksstatistikk (5).

Intracerebral blødning, som var den vanligste blødningstype, forekom særlig hos eldre og var klart assosiert med forhøyet hjertevekt, hvilket passer med at blodtrykkssykdom er vesentlig for patogenesen ved intracerebral blødning (6). I de fem tilfellene der intracerebral blødning ble påvist i aldersgruppen 20 – 40 år, skyldtes dette arteriovenøs misdannelse eller var relatert til misbruk av alkohol, heroin eller amfetamin. Akutt inntak av amfetamin kan gi betydelig blodtrykksstigning og være livstruende selv etter langvarig stoffrihet. Det er meldt flere dødsfall blant amfetaminmisbrukere også i Norge (7), men ikke i noen av tilfellene ble det påvist vaskulitt. Heroin- og alkoholmisbruk er ikke forbundet med økt risiko for spontan intracerebral blødning, men det kan tenkes at den vaskulitt som ble påvist hos en yngre heroinmisbruker, kan ha vært forklart med tidligere inntak av amfetamin, uten at dette var påvisbart på dødstidspunktet. Livstruende komplikasjoner etter amfetamininntak opptrer vanligvis umiddelbart eller få timer etter inntak, og bevisstløshet er ikke uvanlig, selv i tilfeller der det ikke er kompliserende hjerneblødning (8).

Intracerebral blødning som komplikasjon til fibrinolytisk behandling ved hjerteinfarkt ble påvist hos en 45 år gammel kvinne. Selv om dette er en kjent, men uvanlig komplikasjon til medisinsk behandling (9), må det være riktig at denne type komplikasjoner blir meldt til politiet som unaturlig dødsfall. Meldeplikten skal ikke kobles opp mot spørsmål om skyld, men utelukkende være et uttrykk for at behandlende leger forholder seg profesjonelt til de melderutiner som etter hvert er etablert i helsevesenet.

Subaraknoidalblødning er mindre vanlig enn intracerebral blødning (10) og utgjør en heterogen gruppe der blødning med utgangspunkt i et rumpert aneurisme utgjør hovedandelen. I denne undersøkelsen kunne vi bare påvise aneurismer hos 70 %. Subaraknoidalblødningstilfellene fordelte seg over hele aldersspekteret. Dette svarer også til det man ser i klinisk materiale, og selv ved angiografiske undersøkelser med cerebral angiografi blir blødningskilden (aneurisme eller arteriovenøs malformasjon) bare påvist hos vel 70 % av pasienter med subaraknoidalblødning (11). Aneurismene kan være meget små, og muligheten for å overse disse, selv ved obduksjon, er utvilsomt til stede. Vi mener derfor det er grunn til å anta at frekvensen av aneurismer kan være høyere enn det vi har dokumentert.

Det er en spesiell utfordring knyttet til tilfeller av subaraknoidalblødning der man ikke kan påvise aneurismer. Det er i disse tilfellene at spørsmålet om mulig traumatisk subaraknoidalblødning oppstår. Dette krever nøyaktig kartlegging av mulige ytre skader og detaljert informasjon om omstendighetene omkring dødsfallet, og det er behov for kjemiske analyser av blod og urin. Blant 11 tilfeller uten påvist aneurisme ble det i vårt materiale bare i to tilfeller med sikkerhet konkludert med at subaraknoidalblødningen var traumatisk. I begge tilfellene dreide det seg om slagsmål mellom unge voksne barn og en av foreldrene, med katastrofalt utfall for disse. Typisk forelå i begge tilfellene alkoholpåvirkning, og voldsutøvelsen ble antatt å ha vært forholdsvis moderat. De ytre skader var tydelige i form av hevelse og bloduttredelse, men dette er ikke alltid tilfellet (12 – 14), siden traumet kan være meget beskjedent (15). De sakkyndiges utredning om denne spesielle form for subaraknoidalblødning i retten medvirket trolig til at det i begge tilfeller ble idømt betingede fengselsstraffer.

Alkohol og traumer spiller også en vesentlig rolle ved subdurale hematomer. I vårt materiale var det opplysning om alkoholmisbruk ved i alt 26 % av tilfellene med intrakranial blødning. Blant dem som var alkoholpåvirket på dødstidspunktet, ble det hos åtte (57 %) påvist et subduralt hematom. Det er grunn til å anta at alkoholpåvirkning ved subdurale hematomer er enda hyppigere, siden 11 pasienter med subduralt hematom hadde vært innlagt i nevrokirurgisk avdeling og var operert. I et klinisk materiale fra Danmark fant man betydelig alkoholmisbruk hos ca. 30 % av alle innlagte med subduralt hematom (16). Det er antatt at alkohol kan gi vasodilatasjon og dermed øke risikoen for blødning ved traumer. Indirekte betyr trolig alkoholpåvirkning mer, idet man ved beruselse lettere pådrar seg hodetraumer, enten ved fall eller ved at man blir innblandet i en voldelig situasjon. Edna (17) har tidligere vist at alkoholpåvirkning var svært vanlig ved hodeskader etter hjemmeulykker (52 %) og ved slagsmål (84 %). Traumer som følge av mishandling eller slagsmål var bakgrunnen for seks tilfeller av subdurale hematomer i vårt materiale. Der ble det senere reist tiltale for drap.

Det er overraskende at bare 18 % med en dødelig intrakranial blødning ble innlagt i sykehus. Dette kan bety at døden har inntrådt raskt, men kan også ha sammenheng med at en del av de savnede var enslige og ble liggende uten tilsyn i hjemmet.

Den rettsmedisinske obduksjon tar ikke bare sikte på å etablere dødsårsak, men også å klarlegge dødsmåte og om mulig dødstidspunkt, påvise og dokumentere ytre og indre skader, tegn til misdannelser og sykdom, sørge for sikring av væske- og vevsprøver fra kjemiske og mikroskopiske analyser og utforme en omfattende skriftlig rapport med adekvat tolking av funnene (2). Oppgaven går på alle vis langt utover det som skjer ved en ordinær sykehusobduksjon. Rettsmedisinske undersøkelser krever et nært samarbeid med politiet, blant annet med tanke på tekniske funn, åstedsrapport og annet bakgrunnsmateriale som kan gi et mest mulig fullstendig bilde av unaturlige dødsfall. Ikke minst gjelder dette ved alvorlige hodeskader og intrakraniale blødninger.