Øvre luftveisinfeksjoner er den vanligste årsak til legebesøk i småbarnsalderen (1), og er en tilbakevendende plage for mange barn. Når foreldre må være hjemme fra arbeidet for å passe barn som ikke kan gå i barnehagen på grunn av luftveisinfeksjoner, blir det også kostbart for samfunnet. Generelt disponerer trangboddhet, mangelfull ernæring og andre sider av dårlige sosioøkonomiske kår for infeksjonssykdommer (2), men det er usikkert hvor stor betydning slike forhold har for infeksjonsforekomsten hos barn i dagens Velferds-Norge. I i-land får passiv røyking og barnehageopphold størst oppmerksomhet som risikofaktorer for luftveisinfeksjoner hos småbarn (3, 4). Undersøkelser, også fra nordiske land, viser at barnehagebarn har inntil dobbelt så stor risiko for å få infeksjonssykdommer som barn som passes hjemme, men da har man gjerne sett på barnehagealderen totalt, eller konsentrert seg om barn i de første leveår (5 – 7). Enkelte undersøkelser som har dreid seg om eldre førskolebarn, har vist liten eller ingen effekt av barnehageopphold (8 – 10). Likevel generaliseres det ofte, og barn med residiverende mellomørebetennelse blir anbefalt annen type barnepass enn barnehage uansett alder (3). Den norske debatten om kontantstøtteordningen har rettet søkelyset mot barnehagenes positive og negative sider, og aktualiserer behovet for forskningsbasert kunnskap om norske forhold.
Med utgangspunkt i en spørreundersøkelse om helseforhold hos et årskull 4 – 5-åringer i Vestfold ønsket vi å belyse sammenhengen mellom barnehageopphold og andre miljøforhold og forekomst av øvre luftveisinfeksjoner (forkjølelse og mellomørebetennelse).
Materiale og metode
Epi Info og SPSS for Windows (versjon 8.0) er brukt til statistisk analyse av materialet. Logistisk regresjonsanalyse er benyttet for å regne ut justert oddsratio for henholdsvis ørebetennelse og hyppig forkjølelse ved ulike miljøeksponeringer.
Undersøkelsen ble tilrådd av regional komité for medisinsk forskningsetikk og Datatilsynet.
Undersøkelsen er en del av en større helseundersøkelse blant fireåringer i Vestfold (11). Datainnsamlingen pågikk i ett år fra 1.4. 1995 ved alle helsestasjonene i fylket. Sammen med innkalling til helsestasjonsundersøkelsen ble det sendt ut et spørreskjema som omhandlet ulike helserelaterte emner og visse bakgrunnsopplysninger om boligforhold, barnepass og foreldres utdanning. Forekomst av sykdommer de siste 12 måneder ble registrert i en tabell der innledningsspørsmålet lød ”Hvor ofte har barnet hatt følgende sykdommer de siste 12 måneder?”, og der ”feber/forkjølelse totalt” og ”feber/forkjølelse med øreverk” var listet opp blant sykdommene. Svaralternativene var ”aldri”, ”1 – 3 ganger” og ”mer enn 3 ganger”. Folkelige sykdomsbetegnelser ble benyttet, og det ble ikke stilt spørsmål om legebekreftet diagnose. ”Øreverk” antas å representere mellomørebetennelse, og omtales nedenfor som det. Barnepass på dagtid ble registrert både ved ulike former for barnepass (barnehage, park, dagmamma, hjemme) og ved spørsmål om hvor mange barn som ble passet sammen. Røykespørsmål omfattet mors røyking i svangerskapet og røyking i husstanden siste 12 måneder (mor, far eller andre). Opplysninger om amming stammer fra retrospektive spørsmål i spørreskjemaet. Skjemaet ble samlet inn ved fremmøte på helsestasjonen og registrert sammen med resultatet av fireårsundersøkelsen. Oppslutning om helsestasjonene i fylket er nær 100 % (Inger Johanne Ek, fylkessykepleier, personlig meddelelse). En mindre kommune hadde utsatt und
ersøkelsen fra fire til fem år, og en del andre kommuner lå litt på etterskudd med innkallingen til fireårsundersøkelsen. Utgangspunktet var derfor et årskull 4 – 5-åringer. 79 % av de utleverte skjemaene ble mottatt i utfylt stand. Purring ble ikke foretatt, utover påminnelse ved helsestasjonsbesøket.
Resultater
Tabell 1 viser forekomst av forkjølelse og mellomørebetennelse siste 12 måneder. 28 % av barna hadde hatt fire eller flere episoder med forkjølelse, omtalt nedenfor som barn med hyppige forkjølelser. 32 % hadde hatt en til tre episoder med mellomørebetennelse, og snaut 5 % hadde hatt fire eller flere episoder med mellomørebetennelse. 60 % av barna hadde plass i barnehage, og 15 % gikk i park. Blant barnehagebarna var ca. 50 % sammen med 17 eller flere andre barn til daglig, mens 35 % ble passet i gruppe med 10 – 16 barn og 15 % var sammen med færre enn ti barn.
|
Tabell 1 Forekomst av forkjølelse og mellomørebetennelse siste år hos 1 912 fireåringer i Vestfold
|
|
Forkjølelse (%) (95 % KI)
|
Mellomørebetennelse (%) (95 % KI)
|
|
Ingen episoder
|
2,7 (2,0 – 3,4)
|
47,9 (45,7 – 50,1)
|
|
1 – 3 episoder
|
66,2 (64,0 – 68,4)
|
32,2 (30,1 – 34,3)
|
|
4 eller flere episoder
|
28,3 (26,2 – 30,4)
|
4,8 (3,8 – 5,8)
|
|
Ikke oppgitt
|
2,8
|
15,1
|
Mer forkjølelse og mellomørebetennelse hos barn i barnehage og park
Tabell 2 viser hvor stor andel av barn i ulike grupper som var plaget med hyppig forkjølelse (fire eller flere episoder siste 12 md.) eller mellomørebetennelse (minst én episode siste 12 md.). Det er en signifikant forskjell mellom barn som går i barnehage og barn som verken går i barnehage eller park (ikke overlappende konfidensintervall for forekomst). Det er også signifikant større forekomst av hyppige forkjølelser hos barn som gikk i park, sammenliknet med barn som verken gikk i park eller barnehage. Derimot er det ingen signifikant sammenheng mellom forekomst av øvre luftveisinfeksjoner og sosiale forhold (mors utdanning, trangboddhet), hjemmemiljø (andre barn i husstanden, røyking i hjemmet), barnets kjønn eller manglende brysternæring. Heller ikke mors røyking i svangerskapet hadde betydning for forekomsten av øvre luftveisinfeksjoner hos 4 – 5-åringene (ikke vist i tabellen).
|
Tabell 2 Forekomst av hyppige forkjølelser (fire eller flere episoder) og mellomørebetennelse (minst e…n episode) siste år hos ulike kategorier fireåringer i Vestfold
|
|
Ulike grupper barn
|
N
|
Forekomst av hyppig forkjølelse (fire eller flere episoder siste år) (%) (95 % KI)
|
Forekomst av mellomørebetennelse (e…n eller flere episoder siste år) (%) (95 % KI)
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
Gutt
|
960
|
30,7 (27,7 – 33,7)
|
38,9 (35,8 – 42,0)
|
|
Jente
|
933
|
26,3 (23,4 – 29,2)
|
35,2 (32,1 – 38,3)
|
|
Opplysning mangler
|
19
|
|
|
|
Barnetilsyn
|
|
|
|
|
Barnet går verken i barnehage eller park
|
447
|
23,0 (19,0 – 27,0)
|
30,6 (26,2 – 35,0)
|
|
Barnet går i barnehage
|
1 142
|
30,7 (28,0 – 33,4)
|
38,7 (35,8 – 41,6)
|
|
Barnet går i park
|
287
|
28,2 (22,9 – 33,5)
|
40,4 (34,6 – 46,2)
|
|
Opplysning mangler
|
36
|
|
|
|
Boligforhold
|
|
|
|
|
Ingen andre barn i husstanden
|
327
|
28,7 (23,7 – 33,7)
|
38,8 (33,4 – 44,2)
|
|
Andre barn i husstanden
|
1 561
|
28,2 (25,9 – 30,5)
|
36,5 (34,1 – 38,9)
|
|
Opplysning mangler om barn i husstanden
|
24
|
|
|
|
Ikke trangbodd (mindre enn en person per værelse)
|
1 610
|
29,1 (26,8 – 31,4)
|
37,5 (35,1 – 39,2)
|
|
Trangbodd (en person eller flere per værelse i hjemmet)
|
239
|
22,2 (16,8 – 27,6)
|
33,1 (27,0 – 39,2)
|
|
Opplysning mangler om trangboddhet
|
63
|
|
|
|
Røyking i hjemmet
|
|
|
|
|
Ingen røyking i hjemmet siste 12 md.
|
1 120
|
29,0 (26,3 – 31,7)
|
37,4 (34,5 – 40,3)
|
|
Røyking i hjemmet siste 12 md.
|
764
|
27,6 (24,4 – 30,8)
|
36,0 (32,5 – 39,5)
|
|
Opplysning mangler
|
28
|
|
|
|
Mors utdanning
|
|
|
|
|
Høy
|
624
|
30,9 (27,2 – 34,6)
|
37,8 (33,9 – 41,7)
|
|
Middels
|
1 045
|
27,4 (24,6 – 30,2)
|
37,8 (34,8 – 40,8)
|
|
Lav
|
213
|
23,5 (17,7 – 29,3)
|
31,5 (25,1 – 37,8)
|
|
Opplysning mangler
|
30
|
|
|
|
Amming
|
|
|
|
|
Barnet ikke ammet eller ammet mindre enn 3 md.
|
565
|
28,8 (25,0 – 32,6)
|
34,7 (30,7 – 38,7)
|
|
Barnet ammet 3 md. eller lenger
|
1 336
|
28,1 (25,6 – 30,6)
|
37,9 (35,2 – 40,6)
|
|
Opplysninger mangler
|
11
|
|
|
Oddsratio for mellomørebetennelse respektive hyppige forkjølelser hos barnehagebarn sammenliknet med barn som verken gikk verken i barnehage eller park er henholdsvis 1,4 (95 % KI (konfidensintervall) 1,1 – 1,8) og 1,5 (95 % KI 1,2 – 1,9). Logistisk regresjonsanalyse, der alle eksponeringsvariablene i tabell 2 inngår, viser at justert oddsratio for mellomørebetennelse, respektive hyppige forkjølelser, hos barnehagebarn sammenliknet med barn som verken gikk i barnehage eller park er tilnærmet lik ujustert oddsratio. Tabell 3 viser sammenheng mellom barnegruppens størrelse og forekomst av mellomørebetennelse og hyppig forkjølelse hos barnehagebarn. Barn som ble passet sammen med mange andre barn (17 eller flere) var mer plaget med hyppige forkjølelser enn andre barnehagebarn, men de hadde ikke signifikant flere episoder med mellomørebetennelse.
|
Tabell 3 Forekomst av hyppige forkjølelser (fire eller flere episoder) og mellomørebetennelse (minst én episode) siste år hos barnehagebarn som passes i mindre grupper (opptil 16 barn) og større grupper. Gruppestørrelse var ikke oppgitt hos 114 av barnehagebarna
|
|
Barnegruppens størrelse
|
N
|
Forekomst av hyppig forkjølelse (fire eller flere episoder siste år) (%) (95 % KI)
|
Forekomst av mellomørebetennelse (en eller flere episoder siste år) (%) (95 % KI)
|
|
16 eller færre barn
|
513
|
26,7 (22,8 – 30,6)
|
38,2 (33,9 – 42,5)
|
|
17 eller flere barn
|
515
|
35,5 (31,3 – 39,7)
|
40,8 (36,5 – 45,1)
|
Stort forbruk av legetjenester
Barn med mellomørebetennelse og/eller hyppige forkjølelser hadde nesten ti ganger så stort forbruk av primærlegetjenester som andre barn. 28 % av barna med hyppige forkjølelser (uansett om disse var ledsaget av ørebetennelse) hadde vært fire eller flere ganger hos allmennpraktiker i løpet av foregående år, og snaut 11 % hadde benyttet legevakt fire ganger eller mer. Tilsvarende tall for barn som verken var plaget med hyppige forkjølelser eller hadde hatt mellomørebetennelse var henholdsvis 2,5 % og 1 %. Blant barn som hadde hatt ørebetennelse eller hyppige luftveisinfeksjoner, var det ikke flere storforbrukere av legetjenester blant barnehagebarn enn blant barn som ble passet på annen måte.
Diskusjon
Definisjon og forekomst av øvre luftveisinfeksjoner
Undersøkelsen omfatter øvre luftveisinfeksjoner, belyst med foreldrenes opplysninger om ”forkjølelse” og ”forkjølelse med øreverk”. Dette er folkelige betegnelser, og målt prevalens antas å være lite influert av hvorvidt pasienten har vært hos legen og fått en diagnose. Det grunn til å regne med en viss overregistrering av mellomørebetennelse siden vi spurte om ”øreverk”, ikke om legebekreftet mellomørebetennelse. Sammenlikning med undersøkelser som omfatter legediagnostisert mellomørebetennelse må derfor gjøres med varsomhet. Det foreligger ingen sedvane for kategorisering av forekomst av øvre luftveisinfeksjoner i epidemiologiske studier (12). Fire eller flere episoder siste år som kriterium på residiverende ørebetennelse er tidligere benyttet i undersøkelser fra Folkehelsa (13). Med utgangspunkt i dette valgte vi de samme svaralternativene for ørebetennelse og forkjølelse.
Effekt av barnehageopphold
Undersøkelsen viser økt forekomst av mellomørebetennelse og hyppige forkjølelser hos barnehagebarn sammenliknet med barn som verken går i barnehage eller park. En viss overrapportering av infeksjoner hos barnehagebarn i forhold til barn som er hjemme kan ikke utelukkes, fordi sykdom hos barnehagebarn har større konsekvenser for foreldrenes hverdag enn sykdom hos barn som er hjemme. På den annen side har kanskje noen av foreldrene til barn med stor infeksjonstendens valgt annet tilsyn enn barnehage, siden dette rådet gis både i faglitteraturen (3) og til publikum (14). Dette vil i så fall medføre en underestimering av infeksjonsrisiko hos barnehagebarn. En tilsvarende effekt av barnehageopphold som blant Vestfold-barna er nylig vist i en undersøkelse blant fireåringer i Oslo (8), mens andre ikke har funnet effekt av barnehageopphold i denne aldersgruppen (9, 10).
Sammenhengen mellom barnehageopphold og luftveisinfeksjoner forklares med at barnehagebarn har nærkontakt med mange potensielle smittekilder (2). Flere undersøkelser, spesielt de som omfatter mindre barn, har også funnet sammenheng mellom barnegruppens størrelse og forekomsten av luftveisinfeksjoner (5, 7), mens man i den omtalte undersøkelsen fra Oslo ikke fant slik sammenheng. I Oslo-undersøkelsen var det imidlertid få barnehagebarn som ble passet i mindre grupper. I vår undersøkelse fant vi større tendens til hyppige forkjølelser hos barn som ble passet i grupper på mer enn 16 barn enn hos barn som ble passet i mindre grupper; et relevant funn i forhold til at mange barnehager utvidet gruppestørrelsen fra 16 til 18 barn noen år tidligere.
Når vår undersøkelse ikke viser signifikant forskjell i infeksjonshyppighet mellom barn som går i park (vesentlig utendørs lek) og barn som går i barnehage, tyder det ikke på at utvidet uteaktivitet i norske barnehager ville beskytte mot infeksjoner, slik observasjonsstudier fra Sverige og Danmark har vist (9, 15). Temaet bør undersøkes nærmere i sammenliknbare barnegrupper, fordi det kan representere et forebyggingspotensial og fordi såkalte naturbarnehager, basert på friluftsliv, er en ny trend (16).
Røyking og andre miljøfaktorer
Verken mors røyking i svangerskapet eller røyking i hjemmet siste år viser sammenheng med luftveisinfeksjoner i vår undersøkelse. Tilsvarende viser en svensk barnehageundersøkelse at foreldrenes røykevaner ikke influerte på sykefraværet i barnehagen (17). Andre har funnet sammenheng mellom passiv røyking og øvre luftveisinfeksjoner, spesielt hos mindre barn (4, 5). Amming har vist beskyttende effekt mot mellomørebetennelse og nedre luftveisinfeksjoner hos barn i de første leveår (4, 18), men beskyttet ikke mot øvre luftveisinfeksjoner hos barna i vår undersøkelse. Liten effekt av miljøforhold passer med undersøkelser som viser at tendens til hyppige luftveisinfeksjoner følger disponerte grupper oppover i barnealderen, og at genetiske forhold spiller inn (13, 19).
Bruk av legetjenester
Barn med ørebetennelse og hyppige forkjølelser hadde et stort forbruk av legetjenester enten de gikk i barnehage eller ble passet på anen måte. Kanskje er det større rom for å forebygge legebesøket ved å øke publikums mestring enn for å forebygge selve luftveisinfeksjonen? Nyere anbefalinger om tilbakeholdenhet med antibiotika også ved akutt ørebetennelse (20) berettiger dette.
Konklusjon
Barn som går i barnehage eller park har større forekomst av øvre luftveisinfeksjoner enn barn som er hjemme, men forskjellen er mindre blant 4 – 5-åringer enn det som angis for mindre barn. Boligforhold, sosioøkonomisk status eller passiv røyking synes ikke å ha innflytelse på forekomsten av øvre luftveisinfeksjoner i denne aldersgruppen, og representerer derfor ikke noe forebyggingspotensial.
