Kolorektalcancer – erfaringer med bruk av maler for rapportering av patologisk-anatomiske data

Materiale og metoder

Ved hjelp av avdelingens datasystem ble det søkt etter alle karsinomer i tykktarm og endetarm (inklusive adenokarsinom i analkanal) i perioden 1.7. 1996 – 30.6. 1999. Karsinomer med utgangspunkt i anus samt alle ikke-epiteliale svulster i colon og rectum ble ekskludert. Likeledes ble tilfeller hvor det kun forelå mindre biopsi, og ikke større operasjonspreparat, ekskludert. Alle data (eksklusive identifiserbare persondata som navn og fødselsnummer) ble deretter overført til separat regneark (Microsoft Excel) for videre bearbeiding. Der det forelå flere karsinomer i samme operasjonspreparat, ble informasjon om alvorligste karsinom (f.eks. dypeste infiltrasjon i tarmvegg) benyttet. Ved bearbeiding av data er bl.a. pTNM-stadieinndeling brukt. Siden vi i mange tilfeller ikke har opplysninger om fjernmetastaser, er ”M” utelatt, men vi har likevel valgt å benytte termen ”pTNM”.

Resultater

390 pasienter som tilfredsstilte inklusjonskriteriene ble funnet, hvorav 274 med karsinom i tykktarm og 116 med karsinom i endetarm (derav fire med adenokarsinom i analkanalen). Av de 274 som hadde karsinom i tykktarmen, hadde 255 pasienter ett karsinom, 16 pasienter to karsinomer og tre pasienter tre karsinomer samtidig ved operasjonstidspunktet. Hos pasienter med karsinom i endetarmen var det ingen som hadde flere karsinomer samtidig.

Mikromalene var blitt benyttet i 381 av de 390 tilfellene (98 %). I de ni tilfellene hvor malene ikke var benyttet, burde malene vært brukt i åtte tilfeller. I det siste tilfellet var det påvist karsinom i initiale biopsier, mens det ikke ble funnet karsinom i operasjonspreparatet og bruk av mikromal var således ikke nødvendig.

Makromalene var blitt benyttet i 184 av de 193 tilfellene (95 %) som forelå etter innføringen av makromalene 1.1. 1998. I de ni tilfellene hvor mal ikke var benyttet, burde mal vært brukt i åtte tilfeller. I det siste tilfellet var det eksplisitt angitt at man hadde valgt å fravike mal ved diktering.

Avstand fra tumors dypeste infiltrasjon til cirkumferent reseksjonsflate i perirektalt fettvev hos de 116 pasientene med karsinom i endetarmen er vist i tabell 2. Hos sju pasienter (6 %) var avstanden £  1 mm, noe som regnes som ikke-fri rand.

I tabell 3 og 4 (13) er Dukes stadieinndeling, respektive pTNM-stadieinndeling vist for de 390 pasientene med karsinom. Som det fremgår av tabellene hadde 38 % av pasientene metastaser til lokale lymfeknuter på operasjonstidspunktet. Gjennomsnittlig ble det funnet 9,9 lymfeknuter hos menn med tykktarmskreft og 8,4 hos kvinner. Ved endetarmskreft ble det gjennomsnittlig funnet 8,2 lymfeknuter hos menn og 8,0 hos kvinner. Imidlertid ble det i 25 % av tilfellene med tykktarmskreft og 39 % av tilfellene med endetarmskreft funnet færre enn seks lymfeknuter. I tabell 5 og 6 er antall undersøkte lymfeknuter sammenholdt med henholdsvis Dukes stadieinndeling og pTNM-stadieinndeling. Som det fremgår av tabell 5 ble det funnet flest lymfeknuter ved Dukes C både hos menn og hos kvinner i begge tarmavsnitt. Gjennomsnittlig antall undersøkte lymfeknuter i tykktarm og endetarm for hver av de tre fortløpende ettårsperiodene som undersøkelsen omfatter, er vist i tabell 7. For tykktarm gikk antallet markert opp, men for endetarm var det ingen sikker forandring.

Diskusjon

Denne undersøkelsen viser at selv om bruk av standardiserte maler gjennomføres systematisk, må man fortløpende evaluere om inkluderte parametere tilfredsstiller internasjonale eller nasjonale anbefalinger. Standardiserte mikromaler for rapportering av hovedpunkter ved karsinom i tykktarm og endetarm var blitt brukt i 98 % av tilfellene etter innføringen 1.7. 1996. Ved retrospektiv gjennomgang av histologirapportene var det imidlertid åpenbart at enkelte av momentene som skal baseres på den initiale makroskopiske undersøkelsen av operasjonspreparatet (f.eks. tumordiameter og avstand til nærmeste endereseksjonsrand) var blitt tilføyd/vurdert i ettertid. Det synes derfor som om mikromalen hadde fungert som en påminnelse, og således sikret at relevant informasjon ikke ble utelatt i den endelige rapporten. Etter at det også ble innført standardiserte makromaler for beskrivelse av operasjonspreparater 1.1. 1998, var disse makromalene blitt brukt i 95 % av tilfellene. I tillegg til at makromalene sikret at moment ble vurdert på det optimale tidspunkt, nemlig ved den initiale undersøkelsen, var det klart lettere å forstå de makroskopiske beskrivelsene av preparater i de tilfellene hvor mal var blitt brukt i forhold til tidligere periode hvor fritekst var brukt for beskrivelse.

Innføringen og bruken av standardiserte mikro- og makromaler ved karsinom i tykktarm og endetarm sikrer kun at de forhåndsdefinerte momentene kommer med i rapportene, ikke at informasjonen er korrekt eller optimal. En fordel med standardisert rapportering som beskrevet er at klinikerne lettere kan vurdere premissene for f.eks. stadieinndeling. Ved vår gjennomgang av histologirapportene fant vi enkelte tilfeller hvor patolog i initiale histologirapport hadde beskrevet f.eks. metastase til to av åtte lymfeknuter, men senere skrevet ”Dukes B” under stadieinndeling. Det hadde da åpenbart komme tilbakemelding fra kliniker om dette misforholdet, og rapporten kunne da korrigeres med tilleggsmelding.

Ved karsinom i tykktarm med metastaser til lokale lymfeknuter får pasienter under 75 år vanligvis tilbud om adjuvant kjemoterapi etter primær operasjon. For å sikre korrekt stadieinndeling og behandling er det derfor svært viktig at lymfeknuter i operasjonspreparatene fra tykktarm undersøkes for metastaser. I vårt materiale hadde 38 % av pasientene metastaser ved operasjonstidspunktet (105 av 274 pasienter, tab 3). Risikoen for metastaser er avhengig av tumors infiltrasjonsdybde i tarmveggen. Hvis tumor ikke har penetrert muscularis propria, er det vesentlig mindre risiko for lymfeknutemetastaser (14). Av de 105 pasientene med colonkarsinom og metastaser, var kun to i T1- eller T2-stadium (tumorinfiltrasjon i submucosa eller muscularis propria) (tab 4).

Ved karsinom i endetarm regnes tumoravstand til cirkumferent reseksjonsrand £ 1 mm som ikke-fri rand (7), og denne pasientgruppen får vanligvis tilbud om strålebehandling etter primær operasjon. Det gis normalt ikke adjuvant kjemoterapi til pasienter med karsinom i endetarm, selv om pasientene skulle ha metastaser til lokale lymfeknuter. I vårt materiale var det sju pasienter (6 %) som hadde £ 1 mm fra tumor til cirkumferent operasjonsrand (hvorav fire pasienter med lymfeknutemetastaser). Dette er på nivå med andre undersøkelser (15). Av de 45 pasientene med rectumkarsinom og metastaser i vårt materiale (tab 3) hadde ti stadium T1 eller T2 (tab 4). I forhold til karsinom i tykktarm synes således karsinom i endetarm i vesentlig større grad å spre seg til lokale lymfeknuter selv om tumor ikke infiltrerer så dypt i tarmveggen.

Minimumsantall lymfeknuter som skal undersøkes for sikkert å kunne vurdere om det foreligger metastaser til lokale lymfeknuter, varierer i internasjonal litteratur fra seks til 20 (3, 14, 16 – 20). TNM-komiteen til International Union Against Cancer anbefalte i 1993 at minst 12 lymfeknuter burde undersøkes (13). Da avdelingen innførte mikromal for rapportering og makromal for makrobeskrivelse henholdsvis 1.7. 1996 og 1.1. 1998, inneholdt disse malene ikke eksplisitt informasjon om minimumsantall lymfeknuter som burde undersøkes. Gjennomsnittlig ble det funnet 9,0 lymfeknuter i de 390 tilfellene med karsinom i tykktarm eller endetarm. Men, som det fremgår av tabell 5, ble det i kun 28 % av tilfellene funnet 12 eller flere lymfeknuter, og i hele 29 % av tilfellene ble det funnet færre enn seks lymfeknuter. I praksis betyr dette at enkelte pasienter kan ha fått for lav stadieinndeling, og dermed ikke fått optimal viderebehandling.

Noen årsaker til at det ble funnet så få lymfeknuter i et betydelig antall tilfeller, kan være at makroarbeidet var utført av assistentleger med begrenset erfaring, at leting etter lymfeknuter i fettvev kan være svært tidkrevende og dermed kan bli nedprioritert i en travel arbeidssituasjon, at det i enkelte tilfeller medfølger lite tilheftende fettvev, og at lymfeknutene kan være svært små (vi har funnet metastaser i lymfeknuter som er 1 mm i diameter). Vi tror også at det faktum at makromalen ikke eksplisitt har angitt antall lymfeknuter man bør finne, kan ha bidratt. Sannsynligvis er også biologiske forhold av betydning. Enkelte personer kan ha få lymfeknuter, kanskje spesielt i perirektalt fettvev.

I løpet av undersøkte treårsperiode var det imidlertid en markert økning i antall lymfeknuter som ble funnet. I første årsperiode var gjennomsnittstallet 7,8 (115 pasienter), i andre periode 8,7 lymfeknuter (145 pasienter) og i tredje periode 10,3 lymfeknuter (130 pasienter). Ser man nærmere på disse tallene, var det imidlertid bare ved karsinom i tykktarm at antall undersøkte lymfeknuter økte. Ved karsinom i endetarm var det ingen sikker forandring i antall lymfeknuter som ble funnet (tab 7). Man kunne forvente at antall pasienter med påviste metastaser ville øke med økende antall undersøkte lymfeknuter, men våre data kan ikke vise en slik økning for tykktarmskreft (tab 7). I andre undersøkelser er det funnet en klar positiv sammenheng mellom antall lymfeknuter undersøkt og antall preparater med metastaser (14). At vårt materiale ikke viser det samme, kan skyldes at pasientantallet er for lite.

Ser man på pasienter med rectumkarsinom alene, ble det i vårt materiale gjennomsnittlig funnet 8,1 lymfeknuter per operasjonspreparat. I 45 av de 116 tilfellene (39 %, tab 5) ble det funnet færre enn seks lymfeknuter. I samme tidsperiode ble det i hele Norge gjennomsnittlig funnet 7,5 lymfeknuter i denne type operasjonspreparat, og i 43 % av tilfellene ble det funnet færre enn seks lymfeknuter (totalt 2 247 pasienter; E. Svensson & A. Wibe, personlig meddelelse).

Verdien av jevnlig evaluering av prospektivt registrerte data er vist i en undersøkelse om tumor mammae ved Ullevål sykehus. I første periode av den registreringen ble det funnet færre enn seks lymfeknuter i aksillepreparatene i 31 % av tilfellene. Systematisk intervensjon brakte imidlertid dette tallet ned mot de 2 % som var definert som mål (21).

Konklusjon og tiltak for å bedre avdelingens rutiner

Denne undersøkelsen viser at det ikke er nok å bruke standardiserte maler i seg selv. Man må jevnlig kontrollere om parametrene man undersøker, er av tilfredsstillende kvalitet. Basert på våre funn i denne undersøkelsen, har vi revidert malene og korrigert språkbruk, presisert at man skal lete etter lymfeknuter i en diameter på ca. 4 cm rundt tumors perifere rand, og angitt at man skal forsøke å finne minimum 12 lymfeknuter. I malen er det poengtert at størrelse på lymfeknuter ikke kan brukes til å vurdere om det foreligger metastaser eller ikke. Flere undersøkelser har vist at metastaser hyppig finnes i lymfeknuter mindre enn 5 mm i diameter (22, 23). I tillegg har avdelingen forsøksvis tatt i bruk en spesiell væske som inneholder etanol, dietyleter, eddiksyre og formalin for visualisering av lymfeknuter (24). Hvis man etter initial leting finner svært få lymfeknuter, kan fettet legges i denne væsken i 6 – 18 timer for deretter å bli undersøkt på nytt.