Basert på en studie tidligere publisert i Muscle Nerve (7)
Årsaken til karpaltunnelsyndrom er at medianusnerven har det for trangt i karpaltunnelen i håndleddet. Det er rapportert en insidensratio i USA på 105 tilfeller per 100 000 personer i året (1). I et materiale fra Sverige ble det funnet en prevalens på 4 %, høyest hos kvinner over 55 år (2).Det er grunn til å tro at tilstanden er like hyppig i Norge. Karpaltunnelsyndrom er den vanligste form for mononevropati hos pasienter henvist til de nevrofysiologiske laboratoriene her i landet. Den kliniske diagnosen kan være vanskelig når pasientene har ukarakteristiske symptomer utenfor området til medianusnerven.
Tjørstad & Langhelle publiserte i Tidsskriftet i midten av 1980-årene to artikler som omhandlet nevrofysiologisk diagnostikk og kliniske aspekter ved karpaltunnelsyndrom (3, 4). Vi ønsket å undersøke nærmere symptomer og kliniske forløp hos opererte og ikke-opererte pasienter. Det har vært uklart om det er indisert å operere eldre mennesker som har hatt sine symptomer lenge, og om nerven hos eldre regenererer like godt som hos yngre mennesker.
Materiale og metode
Pasientene ble valgt ut kontinuerlig fra undersøkelsesprotokollen ved Nevrofysiologisk laboratorium, Sentralsjukehuset i Rogaland, og var første gang undersøkt i årene 1995 – 97 av en av forfatterne. Sensorisk og motorisk medianus- og ulnarisnerve ble undersøkt med tidligere beskrevne metoder (5, 6). Kriteriene for diagnosen karpaltunnelsyndrom var symptomer på affeksjon av medianusnerven ved håndleddet, palmar sensorisk latens større enn 2,2 ms og/eller motorisk distal latens større enn 4,4 ms (gjennomsnittlig normalverdi pluss to standarddeviasjoner for en 50 år gammel person med høyde 170 cm) (5, 6). Pasienter med andre nevropatier i hendene ble ekskludert.
Vi sendte brev til 108 pasienter og bad dem om å komme til en ny undersøkelse av hendene. 92 pasienter (85 %), hvorav 57 kvinner, svarte positivt og utgjør materialet i studien.
80 pasienter (87 %) var blitt henvist av allmennpraktikere; de øvrige av sykehusleger. Pasientene hadde generelt god helse på det aktuelle tidspunkt, tre hadde revmatoid artritt og en hadde brukket os navikulare i et håndledd.
På det tidspunktet pasientene ble bedt om å komme tilbake til sykehuset for kontroll, visste vi ikke hvor mange som var blitt operert eller hadde fått annen behandling. Det viste seg at i alt 99 hender hos 70 pasienter var blitt operert, mens 22 pasienter ikke var blitt operert. 57 % av operasjonene var blitt gjort av spesialist i plastisk kirurgi ved en offentlig institusjon; resten av ni andre leger ved to offentlige og en privat institusjon i fylket.
En av pasientene som ikke var blitt operert, hadde fått en enkelt steroidinjeksjon i et håndledd. De andre ikke-opererte pasientene hadde fått generelle råd om ikke å arbeide så mye med hendene, men ikke fått noen spesiell behandling. Blant de opererte og ikke-opererte pasientene var det til sammen 52 ikke-opererte hender med diagnosen karpaltunnelsyndrom.
Gjennomsnittsalderen til de 70 opererte pasientene var 52,6 år (spredning 30 – 89 år). 15 opererte pasienter var over 69 år. De 22 ikke-opererte pasientene hadde en gjennomsnittsalder på 49,3 år (spredning 25 – 83 år).
Ved kontrollundersøkelsen ble pasientene intervjuet om sine kliniske symptomer, symptomvarighet og tidligere sykdommer, og det ble gjort nevrofysiologisk undersøkelse.
Wilcoxons ikke-parametrisk test for to beslektede grupper ble brukt for å beskrive forandringene i sensorisk og motorisk medianusnerve fra første til andre undersøkelse hos eldre opererte, yngre opererte og ikke-opererte pasienter. Mann-Whitneys U-test ble brukt til å sammenlikne symptomvarighet hos opererte og ikke-opererte pasienter.
Resultater
Pasientenes symptomer er presentert i tabell 1. De hyppigste symptomene var parestesier i 3. og 2. finger, nattlige parestesier, økte symptomer ved arbeid, og smerter i hånden.
|
Tabell 1 Symptomer hos 92 pasienter (57 kvinner og 35 menn; alder 30 – 89 år) med karpaltunnelsyndrom
|
|
Pasienter
|
|
Symptomer
|
Antall
|
(%)
|
|
Parestesier i 3. finger
|
89
|
(97)
|
|
Parestesier i 2. finger
|
81
|
(88)
|
|
Parestesier i 4. finger
|
66
|
(72)
|
|
Parestesier i 1. finger
|
64
|
(70)
|
|
Parestesier i 5. finger
|
30
|
(33)
|
|
Parestesier i alle fingrene
|
28
|
(30)
|
|
Parestesier i kun
|
4. og 5. finger
|
0
|
|
Nattlige parestesier
|
81
|
(88)
|
|
Smerter i hånden
|
66
|
(72)
|
|
Smerter i hele armen
|
51
|
(55)
|
|
Redusert styrke i hånden
|
55
|
(60)
|
|
Forandret sensibilitet i hånden
|
46
|
(50)
|
|
Økte symptomer ved arbeid
|
72
|
(78)
|
|
Symptomer ved sykling (n = 43)
|
36
|
(84)
|
|
Symptomer ved graviditet (n = 35)
|
13
|
(37)
|
Median symptomvarighet hos opererte var 36 måneder (spredning 1 – 552 måneder), og hos ikke-opererte 11 måneder (spredning 1 – 420 måneder) (p = 0,08).
Ved de 99 operasjonene ble det brukt overskjæring av karpalligamentet alene i 21 hender, overskjæring og nevrolyse i 38 hender, og i tillegg tenosynovektomi i 40 hender.
En pasient ble operert to ganger på grunn av arrvev i karpaltunnelen etter den første operasjonen, og en pasient ble operert to ganger på grunn av liten bedring etter den første operasjonen. En tredje pasient merket ikke bedring etter operasjonen. Han utviklet tenaratrofi, og de nevrofysiologiske funn normaliserte seg ikke, men pasienten ønsket ikke flere operasjoner. En fjerde pasient var mye plaget av arrvev ved kontrollen, og ble henvist til plastisk kirurgi.
Resultater fra de nevrofysiologiske undersøkelsene hos eldre opererte (n = 16, alder 70 – 89 år, etterundersøkt 4 – 26 måneder etter operasjonen), yngre opererte (n = 83, alder 30 – 69 år, etterundersøkt 1 – 39 måneder etter operasjonen) og ikke-opererte (n = 52, alder 25 – 83 år, etterundersøkt 5 – 30 måneder etter første undersøkelse) pasienter er vist i tabell 2. Pasientene over 70 år hadde mer unormale nevrofysiologiske resultater enn de yngre før operasjonen (tab 2) (7). Nevrofysiologisk normalisering av nerven hos de eldre var imidlertid stort sett like god som hos de yngre pasientene. Åtte av i alt 16 hender hos de eldre hadde bortfall av palmare sensoriske potensialer før operasjonen, mens det forekom i bare ett tilfelle ved etterundersøkelsen (7). I 52 ikke-opererte hender ble det funnet en signifikant normalisering av de nevrofysiologiske data både for sensorisk palmar latens og motorisk distal latens ved etterundersøkelsen. Gruppen hadde samlet en signifikant mindre normalisering enn gruppen med 99 opererte hender (7). Som gruppe hadde de ikke-opererte også signifikant dårligere symptomlindring (7). Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i motorisk nerveledningshastighet eller amplitude i noen av gruppene.
|
Tabell 2 Nevrofysiologisk undersøkelse av sensorisk og motorisk medianusnerve før og etter operasjon hos eldre (n = 16, 70 – 89 år) og yngre (n = 83, 30 – 69 år) pasienter og hos ikke-opererte (n = 52, 25 – 83 år) pasienter. Tallene inkluderer gjennomsnitt og standard deviasjon (SD)
|
|
Første undersøkelse
|
|
Andre undersøkelse
|
|
T-test
|
|
Eldre opererte
|
|
|
|
|
|
|
Sensorisk palmar latens (ms)
|
3,6
|
(0,9)
|
2,7
|
(0,4)
|
p = 0,01
|
|
Sensorisk palmar amplitude (µV)
|
5,1
|
(7,1)
|
12,1
|
(6,8)
|
p< 0,01
|
|
Motorisk distal latens (ms)
|
6,4
|
(1,4)
|
4,2
|
(0,4)
|
p< 0,001
|
|
Yngre opererte
|
|
|
|
|
|
|
Sensorisk palmar latens (ms)
|
3,1
|
(0,7)
|
2,5
|
(0,3)
|
p< 0,001
|
|
Sensorisk palmar amplitude (µV)
|
9,7
|
(11,3)
|
23,8
|
(17,2)
|
p< 0,001
|
|
Motorisk distal latens (ms)
|
5,6
|
(1,2)
|
4
|
(0,4)
|
p< 0,001
|
|
Ikke-opererte
|
|
|
|
|
|
|
Sensorisk palmar latens (ms)
|
3
|
(0,4)
|
2,7
|
(0,5)
|
p< 0,01
|
|
Sensorisk palmar amlitude (µV)
|
13
|
(10,5)
|
20,0
|
(14,5)
|
p< 0,001
|
|
Motorisk distal latens (ms)
|
5,1
|
(0,8)
|
4,3
|
(0,9)
|
p< 0,001
|
Pasientbeskrivelser
De følgende pasientbeskrivelser viser både typiske og uvanlige sykdomsforløp hos pasienter med karpaltunnelsyndrom.
Pasient 1. 40 år gammel kvinne som i fire år hadde vært sykmeldt og på attføring på grunn av smerter i høyre arm. Hovedproblemet var smerter i skulderen, i tillegg smerter i albuen, litt dovenhet i 1. – 4. finger og noe stramming i hånden. Det var ingen nattlige parestesier, redusert følelse eller kraft i hendene. Hun hadde ofte vært til lege, fått fysioterapi for smerter i skulderen og i flere omganger kortisonsprøyter. I henvisningen ble det uttrykt mistanke om skade på radialisnerven. Ved undersøkelsen i 1995 ble det funnet palmar sensorisk latens på 2,9 ms og motorisk distal latens på 5,2 ms på høyre medianusnerve. På venstre side var palmar sensorisk latens 2,5 ms og det var normal distal motorisk latens. Sensorisk og motorisk ulnaris- og radialisnerve var normale på begge sider. Elektromyografi av høyre m. opponens pollicis viste normale forhold. Hun ble operert med overskjæring av karpalligamentet, nevrolyse på medianusnerven og tenosynovektomi. Ved kontroll to år etterpå var det normale verdier på sensorisk og motorisk medianusnerve på begge sider. Hun var godt fornøyd, og mente at det var operasjonen for karpaltunnelsyndrom som var hovedårsaken til at hun var blitt bra. Hun drev gårdsbruk med melkeproduksjon, og tok ellers vakter på en psykiatrisk institusjon.
Pasient 2. 66 år gammel mann som hadde vært plaget av dovenhet i 2. – 4. finger og nattlige parestesier i høyre hånd i ett år etter at han fikk en fraktur i os navikulare. Ved nevrofysiologisk undersøkelse var sensorisk palmar latens 2,8 ms og motorisk distal latens 5,3 ms i høyre medianusnerve. Det var normale funn på venstre side. Sensorisk og motorisk ulnarisnerve var innenfor normalområdet på begge sider. Elektromyografi av høyre m. opponens pollicis viste normale forhold. Han ble operert på høyre side med overskjæring av karpalligamentet og fjerning av epinevriet på nervens forside. Ved kontroll 14 dager etter operasjonen hadde han normal sensoriske palmar latens (2,2 ms) og normal (3,8 ms) motorisk distal latens. Parestesiene i hånden var borte.
Pasient 3. 85 år gammel kvinne som i mer enn 40 år hadde følt at alle fingrene på venstre hånd og i noen grad også på høyre ”dovnet bort”. Hun hadde i samme periode hatt nattlige parestesier. I tillegg hadde hun smerter i hånden og armen. Det ble funnet atrofi av tenarmuskulaturen og redusert sensibilitet i medianusområdet i venstre hånd. Ved nevrofysiologisk undersøkelse var det intet svarpotensial ved stimulering av sensoriske nervegrener, og motorisk distal latens var forlenget (5,7 ms) på venstre medianusnerve. På høyre side var sensorisk palmar latens 2,7 ms og motorisk distal latens 4,4 ms. Sensorisk og motorisk ulnaris- og radialisnerve var normale. Elektromyografi av venstre m. opponens pollicis viste ingen spontanaktivitet, men en del omdannede store motoriske enheter forenlig med en lett inaktiv nevropati. Hun ble operert med overskjæring av karpalligamentet på venstre side. Ved kontroll fire måneder etter operasjonen var sensorisk palmar latens 2,6 ms og distal motorisk latens 4 ms på venstre side. Etter operasjonen kjente hun ikke lenger dovning i venstre hånd, men hun hadde fortsatt de samme parestesiene på høyre side.
Pasient 4. 72 år gammel mann som i fem år hadde hatt dovenhet og redusert følelse i 3. og 4. finger på høyre hånd og nattlige parestesier. Ved nevrofysiologisk undersøkelse ble det funnet økt palmar sensorisk latens (3,6 ms) og forlenget motorisk distal latens (5,1 ms) på høyre medianusnerve og normale resultater på venstre side. Elektromyografi av høyre m. opponens pollicis viste ingen spontanaktivitet, men noen omdannede store motoriske enheter forenlig med en lett inaktiv nevropati. Ved kontroll nesten to år senere var nevrografiundersøkelsene normale på begge hendene. Klinisk var han blitt mye bedre, men hadde fortsatt litt parestesier i 3. og 4. finger. Han hadde etter eget valg ikke blitt operert eller fått annen behandling.
Pasient 5. 33 år gammel mann som i fire år periodevis hadde vært doven i 1. – 4. finger på begge hender, mest i høyre, hatt smerter i hender og armer og nattlige parestesier. Symptomene forverret seg når han arbeidet mye med hendene. Hendene ”dovnet bort” når han holdt rundt sykkelstyret. Ved nevrofysiologisk undersøkelse var palmar sensorisk latens forlenget (3,1 ms) og motorisk distal latens innenfor normalområdet (4 ms) i høyre medianusnerve. På venstre side var palmar sensorisk latens og motorisk distal latens forlenget (henholdsvis 2,8 ms og 4,7 ms). Elektromyografi av venstre m. opponens pollicis viste normale forhold. 19 måneder senere var han til kontroll, og hadde da fortsatt forlenget palmar sensorisk latens (3,2 og 2,9 ms) på begge sider, mens motorisk distal latens var innenfor normalområdet. Han var blitt noe bedre, men hadde fortsatt mye parestesier i hendene om nettene og ellers. Han ønsket ikke å bli operert og hadde heller ikke fått annen behandling.
Diskusjon
De klassiske symptomene ved karpaltunnelsyndrom er bortdovning av 1. – 4. finger, spesielt i forbindelse med bruk av hendene, nattlige parestesier og smerter i hånden. I langtkomne tilfeller sees atrofi av tenarmuskulaturen og redusert sensibilitet i innervasjonsområdet for medianusnerven. Revmatoid artritt og frakturer i håndleddet, som hos fire av våre pasienter, predisponerer for karpaltunnelsyndrom. Andre årsaker kan være generell ødemtendens som ved graviditet, repeterte håndbevegelser i yrke, endokrinologiske forstyrrelser, tumorer og inflammasjon.
Det har vært hevdet at karpaltunnelsyndrom aldri vil gi parestesier i lillefingeren (8). I vårt materiale klaget en tredel av pasientene over parestesier også i lillefingeren, og om lag like mange hadde parestesier i hele hånden. I likhet med pasient 1 hadde over halvparten smerter i hele armen og ikke bare i hånden. Ingen hadde parestesier bare i 4. og 5. finger, som er et vanlig symptom på affeksjon av ulnarisnerven. Nattlige parestesier regnes for å være et typisk symptom, men en tidel av våre pasienter hadde ikke dette, og en femdel hadde ikke merket at de ble verre i forbindelse med bruk av hendene. Med andre ord kan det sies at parestesier i hele hånden, smerter i hele armen og fravær av nattlige parestesier ikke er uvanlig ved karpaltunnelsyndrom.
Andelen slike symptomer er mest sannsynlig høyere i vårt materiale enn ellers fordi pasienter med typiske symptomer ofte blir behandlet uten nevrofysiologisk undersøkelse. Imidlertid vil avvikende symptomer ofte føre til sen dianose (4) og unødig langt sykdomsforløp, slik som hos pasient 1.
Cervikal påvirkning av C7- og C8-røttene kan ofte gi parestesier i hendene som minner om karpaltunnelsyndrom. Nevrofysiologisk undersøkelse vil som regel kunne skille disse fra en medianuspåvirkning i håndleddsregionen. Pasienter med karpaltunnelsyndrom kan samtidig ha andre vanlige plager forårsaket av tendinitter, bursitter og leddproblemer. Det var sannsynligvis tilfellet med pasient 1, som først ble helt bra etter operasjon for sitt karpaltunnelsyndrom. De andre tilstandene som er nevnt ovenfor, kan også gi symptomer som minner om karpaltunnelsyndrom, men dette syndromet er ikke årsaken til de plagene.
Nevrofysiologisk undersøkelse og prognose etter operasjon
Karpaltunnelsyndrom kan diagnostiseres klinisk ved hjelp av sykehistorie, positiv Tinels test (perkusjon av medianusnerven ved håndleddet gir parestesier i medianusinnerverte fingrer) og Phalens test (passiv fleksjon i håndleddet gir parestesier i løpet av 1 – 2 minutter), og eventuelt på grunnlag av tenaratrofi og redusert følelse i innervasjonsområdet for medianusnerven. I litteraturen er det rapportert et bredt område for sensitivitet og spesifisitet av Tinels og Phalens tester (9). En litteraturstudie har vist at palmar sensorisk latens (medianusnerven) i diagnosen av karpaltunnelsyndrom har en sensitivitet på 69 – 84 % og en spesifisitet på 97 %, og motorisk distal latens en sensitivitet på 60 – 74 % og en spesifisitet på 95 – 99 % (10).
Elektromyografi av medianusinnervert tenarmuskulatur vil vise unormale resultater i 25 – 41 % (10), slik som hos pasient 3 og 4. Metoden kan brukes til å påvise aksonal skade av motoriske medianusfibrer og i diffensialdiagnostisk øyemed, men er ikke nødvendig for å stille diagnosen karpaltunnelsyndrom. Vi vil anbefale at det brukes nevrofysiologisk diagnostikk før operasjon dersom man vil være sikker på diagnosen, i atypiske tilfeller og i tilfeller der man mistenker at pasienter kan ha andre tilstander med symptomer som likner karpaltunnelsyndrom. Pasienter med helt typiske symptomer og kliniske funn kan eventuelt opereres uten nevrofysiologisk undersøkelse.
Den sensoriske medianusnerven blir først affisert, og det kan sees reduserte ledningshastigheter og lave potensialer. I de verste tilfellene registreres ikke noen potensialer ved stimulering av de sensoriske nervegrenene. Det har vært hevdet at manglende sensoriske potensialer er et dårlig prognostisk tegn (11). Imidlertid fant vi at 25 av 27 pasienter som var uten sensorisk palmar respons før operasjonen, fikk denne tilbake etterpå (7).
Normalisering av sensoriske nervefibrer skjer vanligvis raskt etter operasjonen, og det er rapportert bedring 30 minutter etter overskjæring av karpalligamentet (12). Årsaken til den raske normaliseringen skyldes mest sannsynlig at det foreligger iskemisk blokkering av raske nervefibrer i karpaltunnelen (13), og at nerven bare i de verste tilfellene blir påført demyelinisering og aksontap.
Normalisering av motorisk distal latens skjer vanligvis i løpet av 10 – 20 uker etter operasjonen (14). Hos pasient 2 var nerven nevrofysiologisk normal 14 dager etter operasjonen. Full klinisk restitusjon etter operasjonen vil imidlertid ofte ta lengre tid. Ømhet på grunn av skarpe kanter fra det tykke overskårne karpalligamentet kan vare i mange uker etter operasjonen (15), og det er til og med rapportert maksimal symptombedring først etter ti måneder (16).
Pasienter kan også ha klassiske symptomer på karpaltunnelsyndrom med normale resultater ved vanlig nevrofysiologisk undersøkelse. Dette skyldes at nerven ikke har fått skade som vises ved de beskrevne testene. I slike tilfeller kan man komme videre ved å bruke mer sensitive nevrofysiologiske metoder (9), og man må basere seg mest på klinisk skjønn når man tar stilling til eventuell operasjon.
Eldre pasienter med karpaltunnelsyndrom
Median symptomvarighet hos våre opererte pasienter var 36 måneder og spredningen i varighet stor. Eldre mennesker som kommer til undersøkelse, har ofte hatt sine symptomer lenge, slik som pasient 3. Våre funn tyder på en meget god prognose etter operasjon hos eldre. Karpaltunnelsyndrom kan være svært plagsomt for eldre mennesker. I tillegg til smerter og nattevåking vil tilstanden i stor grad hindre eldre kvinner i å gjøre håndarbeid, som er manges viktigste hobby. Det er også en fare for at de mister sensibilitet og motorisk funksjon i hånden. Eldre mennesker bør derfor tilbys operasjon dersom de har plagsomme symptomer og unormale nevrologiske funn.
Spontan bedring
Pasient 4 ble mye bedre av sine symptomer og hadde fullstendig normalisering av de nevrofysiologiske data i løpet av to år uten operasjon eller annen behandling. Denne pasienten er ikke noe enestående tilfelle. 37 av 52 ikke-opererte hender med karpaltunnelsyndrom gav vesentlig mindre symptomer ved etterundersøkelsen (7). I 15 ble det fortsatt registrert uttalte plager (7). Et eksempel på dette er pasient 5 som, da han ble kontrollert etter 19 måneder, ikke var vesentlig bedre.
Karpaltunnelsyndrom er en tilstand med varierende forløp. Nerven normaliseres spontant når trykket minker i karpaltunnelen. Dersom det foreligger indikasjoner på aksonal skade (tenaratrofi og permanent redusert følelse i hånden), bør pasienten få råd om å la seg operere. Ellers må det bli opp til pasientene selv å bestemme om de er så mye plaget at de gjerne vil bli operert. Det er ingen fare med å se tilstanden an en tid dersom pasienten er i tvil eller det passer vedkommende dårlig å bli operert. Reduksjon av arbeid med hendene vil i de fleste tilfeller minske plagene.
Vi takker personalet ved Klinisk nevrofysiologisk laboratorium, Sentralsjukehuset i Rogaland, for hjelp med å organisere etterundersøkelsen, og Ulf Stenstrøm, Vingmed, Oslo, for lån av ekstra utstyr til de nevrofysiologiske kontrollundersøkelsene. Vi takker også Henrik Søiland og de andre kirurgene for bruken av deres operasjonsbeskrivelser, og Trond Sand og statistiker Solfrid Lilleng for statistiske råd.
