I tidsperioden 1992 – 99 har det vært et jevnt fall i legeproduktiviteten både målt i aktivitet ved sengeavdelingene per legeårsverk og som samlet aktivitet per legeårsverk (1). Dette har ført til økt oppmerksomhet omkring hva legene bruker tiden til. Særlig ansees det som viktig å redusere tiden som brukes til administrasjon og unødig papirarbeid. Det er en utbredt oppfatning, om enn kanskje feilaktig, at legene bruker for lite tid på pasienter. I 1997 ble det påstått at kirurgene ved Bærum sykehus (2) bare brukte halvannen time av arbeidsuken på planlagte operasjoner. Tilsvarende ble sagt om kirurgene ved Ullevål sykehus. Kirurgene der brukte 2,7 timer på planlagte operasjoner og i tillegg 1,2 timer i uken til øyeblikkelig hjelp-operasjoner (3). Disse utsagnene er blitt kritisert fordi de bare er basert på ”skjæretid” og gir et unyansert bilde av legenes tidsbruk. ”Skjæretid” utgjør en forholdsvis liten andel av kirurgenes tid med pasientene. Utsagnene peker likevel på problemet med at stadig andre oppgaver opptar legenes tid. Også tall fra Legeforeningens forskningsinstitutt viser en nedgang i tid brukt på pasienter (4).
I 1999 gjennomførte SINTEF Unimed en tidskartleggingsstudie blant overleger ved lokalsykehusene Innherred sykehus og Namdal sykehus. Resultatene viste blant annet at legene selv ønsket å bruke mer tid på pasienter (5). Tilsvarende resultat fremkom i en undersøkelse gjennomført blant allmennpraktiserende leger (6).
Dette var noe av utgangspunktet for at Regionsykehuset i Trondheim i 1999 engasjerte SINTEF Unimed for å gjennomføre en tidskartleggingsstudie blant legene ved Kvinneklinikken og Medisinsk avdeling.
Hensikten med studien var å kartlegge legers faktiske tid benyttet til pasienter i forhold til andre oppgaver, teste en metode for slik kartlegging, samt å foreta en analyse av resultatene som fremkom.
Materiale og metode
Resultatene er basert på legers egenregistrering av arbeidsoppgaver og tidsbruk (i antall minutter og timer) i en arbeidsuke. Et eget tidsregistreringsskjema ble utviklet for dette formålet, hvor følgende kategorier inngår; klinisk virksomhet, egen kompetanseutvikling, undervisning og opplæring for andre, administrasjon/ledelse og diverse andre oppgaver (disse kategoriene har igjen mer spesifikke inndelinger). Skjemaet er bygd opp som et ruteark, hvor det langs sidene er en tidsakse som begynner om morgenen kl 7 og avsluttes 24 timer senere. For å skille mellom planlagt og ikke-planlagt tid ble planlagte oppgaver markert med blått, og avbrudd og uforutsette oppgaver med rødt. Dette gav en grafisk fremstilling av tidsbruken. Det er kun arbeidstid som ble registrert, ikke fritid og avspaseringer. Av vakttid ble kun aktiv vakt registrert.
Utvalget i undersøkelsen bestod av assistentleger og overleger ved Medisinsk avdeling og Kvinneklinikken. Totalt deltok 91 leger i undersøkelsen og datamaterialet inneholder 455 arbeidsdager. Svarprosenten var 84 for Kvinneklinikken og 74 for Medisinsk avdeling (tab 1).
Tabell 1 Fordeling av antall leger, antall som besvarte og svarprosent ved henholdsvis Medisinsk avdeling og Kvinneklinikken
Medisinsk avdeling
Kvinneklinikken
Besvart
Besvart
Antall leger
Antall
(%)
Antall leger
Antall
(%)
Overleger
50
36
(72)
24
20
(83)
Assistentleger
36
28
(78)
8
7
(88)
Totalt
86
64¹
(74)
32
27²
(84)
1 Tre av de 64 legene som har besvart fra Medisinsk avdeling har levert blankt grunnet ferie, sykdom eller permisjon
2 En av de 27 legene som har besvart fra Kvinneklinikken har levert blankt grunnet avspasering
I utviklingen av tidsregistreringsskjemaet og i selve registreringsperioden ble det gjennomført observasjonsstudier (7). Observasjon som metode ble valgt for å kvalitetssikre at tidsregistreringsskjemaet ble brukt etter intensjonene, og for å øke innsikten i sykehuslegers arbeidsdag. Det ble foretatt en sammenlikning av hvordan fire ulike leger registrerte sin tidsbruk med hvordan observatøren registrerte disse legenes arbeidstid. Med unntak av enkelte tilfeller av ulik definering av arbeidsoppgavene var det høyt samsvar og et forholdsvis likt antall minutter registrert innen de ulike oppgavene (fig 1).
Figur 1 Grafisk fremstilling av registreringen til henholdsvis fire leger og fire observatører. Figuren viser grad av samsvar mellom registreringen til lege 1 og observatør 1, mellom lege 2 og observatør 2 osv.
Etter at Scientific Management-skolen begynte med tids- og effektivitetsstudier i industrien (8), viste Elton Mayo i sine Hawthorne Plant-studier at arbeidere som deltok i en arbeidsundersøkelse var mer produktive enn de som ikke deltok (9). For å kontrollere for denne såkalte Hawthorne-effekten, og for å undersøke om registreringsuken var representativ mht. aktivitetsnivå, sammenliknet vi aktivitetsnivået i de to ukene før registreringen med uken hvor registreringen ble gjennomført. Aktivitetsnivået ble målt i antall utskrivninger, innskrivninger, oppholdsdøgn, dagopphold og konsultasjoner ved Medisinsk avdeling og Kvinneklinikken. Aktiviteten var tilnærmet konstant med marginale forskjeller mellom registreringsuken og de to forutgående ukene. De endringene vi så i aktivitetsnivået antar vi var naturlige svingninger i beleggsprosent og antall konsultasjoner (tab 2).
Tabell 2 Antall utskrivninger, innskrivninger, oppholdsdøgn, dagopphold og konsultasjoner ved Medisinsk avdeling og Kvinneklinikken i de to ukene før tidsregistreringen ble gjennomført (20. – 26.3 og 27.3 – 2.4), og i uken hvor registreringen ble gjennomført 3. – 9.4
Medisinsk avdeling
Kvinneklinikken
20. – 26.3
27.3 – 2.4
3. – 9.4
20. – 26.3
27.3 – 2.4
3. – 9.4
Døgn
Antall utskrivninger
182
236
227
136
125
130
Antall innskrivninger
205
213
208
133
135
138
Antall oppholdsdøgn
1 268
1 303
1 205
552
538
585
Dag
Antall dagopphold
134
129
139
1
8
1
Poliklinikk
Antall konsultasjoner
636
575
572
432
445
478
Resultater
Tabell 3 viser at legenes arbeidsdag er nesten ti timer. Dette timetallet er et gjennomsnitt av den arbeidstiden som legene har registrert i tidsregistreringsskjemaene. Det er med andre ord ikke et timetall basert på legenes tjenesteplan. Arbeidstid på ti timer for legene inkluderer vaktarbeid (ikke hvilende vakt) som kommer i tillegg til ordinær arbeidstid, og det inkluderer f.eks. tid brukt til forberedelser i forbindelse med undervisning og lesing av tidsskrifter.
Tabell 3 Gjennomsnittlig tid i sum brukt til klinisk virksomhet, egen kompetanseutvikling, undervisning og opplæring for andre, administrasjon og ledelse og diverse andre oppgaver. Målt i antall timer og i prosent av arbeidsdagens lengde (antall dager = 455)
Antall timer
Prosent av arbeidsdagens lengde
Morgenmøte
0,4
4,1
Røntgenmøte
0,3
2,4
Vaktarbeid
0,9
6,5
Previsitt
0,4
3,7
Visitt
0,5
5,5
Tekniske undersøkelser, operasjon og liknende
0,7
7,3
Pasientkonsultasjon, poliklinikk og liknende
1,2
12,1
Trygdeskjemaer, sykmeldinger, forsikring
0,1
1,0
Pasientjournal, epikriser, henvisninger og liknende
1,3
13,7
Tid sammen med pårørende
0,0
0,4
Fagdiskusjon med kolleger
0,3
2,9
Sum klinisk virksomhet
6,1
59,5
Intern opplæring/fagmøter
0,3
3,3
Forskning/publisering
0,6
6,2
Konferanser, seminarer, kurs
0,6
7,2
Lesing av tidsskrifter/fagbøker
0,4
4,7
Sum egen kompetanseutvikling
1,9
21,4
Ekstern rådgivning
0,2
2,0
Klinisk universitetsundervisning
0,1
0,5
Klinisk internundervisning
0,1
1,2
Teoretisk universitetsundervisning
0,2
2,6
Teoretisk internundervisning
0,1
1,7
Sum undervisning og opplæring for andre
0,7
8,0
Budsjett og regnskap
0,0
0,3
Planlegging
0,3
2,9
Personalarbeid
0,0
0,4
Møter med eksterne personer
0,1
0,7
Ledermøter
0,1
0,7
Personalmøter, allmøter
0,0
0,4
Kontakt med ekspedisjonen, apotek og liknende
0,1
0,5
Sum administrasjon og ledelse
0,6
5,9
Utfylling av tidsregistreringsskjema
0,1
0,9
Venting
0,1
0,6
Oppgaver andre kunne gjort
0,0
0,3
Pause (lunsj, kaffepauser, hvile)
0,4
4,0
Sum diverse
0,6
5,8
Av tid benyttet til klinisk virksomhet (60 %) benyttes 25 % til direkte kontakt med pasienten (visitt, tekniske undersøkelser, konsultasjoner og poliklinikk) og 35 % til indirekte kliniske arbeidsoppgaver (morgenmøte, røntgenmøte, previsitt, pasientadministrasjon og tid sammen med pårørende). Pasientadministrasjon er den indirekte kliniske oppgaven som utgjør mest tid, 14 % (pasientjournal, epikriser, henvisninger og utskrivninger).
Av den totale tiden brukt til egen kompetanseutvikling, 21 % av arbeidsdagens lengde, benyttes mest tid (7 %) til å delta på konferanser, seminarer og kurs. Det kan ikke utelukkes at dette resultatet er noe høyt i forhold til hva som er gjennomsnittet for tid brukt til konferanser, seminarer og kurs i en uke. Dette fordi flere av legene på Medisinsk avdeling deltok på kurs i registreringsuken.
I gjennomsnitt benyttes totalt 8 % av arbeidsdagen til undervisning og opplæring for andre. Den største andelen tid brukt til undervisning og opplæring for andre er teoretisk universitetsundervisning, og minst tid brukes til klinisk universitetsundervisning.
Totalt benyttes 6 % av arbeidsdagens lengde til administrasjon og ledelse (dette inkluderer ikke pasientadministrativ tid). Det er planlegging som utgjør mest tidsbruk innenfor denne kategorien, mens arbeid med budsjett og regnskap utgjør minst tid.
Like mye av arbeidsdagens lengde (6 %) brukes til diverse oppgaver. Det er registrert lite tid til venting, i underkant av 1 % av arbeidsdagens lengde. De tre hyppigste årsakene til venting er: pasienten var ikke til stede, venting forbundet med røntgendemonstrasjon og mangel på undersøkelsesrom eller operasjonsstue.
Et fåtall av respondentene har registrert tid brukt på oppgaver de mener det hadde vært hensiktsmessig at andre yrkesgrupper utførte. Felles for disse oppgavene er at de er av praktisk art, og at det er oppgaver som handler om tilrettelegging av arbeidet.
I gjennomsnitt utgjør en halv time av arbeidsdagen tid til avbrudd og uforutsette oppgaver. Dette innbefatter både avbrudd og uforutsette oppgaver som har inntruffet i forbindelse med klinisk virksomhet, egen kompetanseutvikling, undervisning og opplæring for andre, administrasjon og ledelse og diverse andre oppgaver.
I løpet av legenes arbeidsdag blir det i gjennomsnitt utført 12 oppgaver. I og med at legenes arbeidsdag er preget av til dels hyppige skifter i arbeidsoppgaver, og at det er en viss grad av uforutsigbarhet knyttet til oppgavene, kan det være noe forskjell mellom legene i hva de oppfatter som uforutsette oppgaver. Det blir blant annet kommentert at øyeblikkelig hjelp er en del av hverdagen og at dette ikke sees på som spesielt.
I tillegg til hyppige skifter i arbeidsoppgaver karakteriseres legenes arbeidsdag av høy kompleksitet. Legene arbeider ofte med flere typer oppgaver samtidig. Felles for flere av legene som ble observert var at de ivaretok ulike oppgaver relatert til drift, administrasjon og planlegging samtidig som de skulle gjennomføre klinisk virksomhet.
Arbeidssituasjonen for hver enkelt lege kjennetegnes ved stort behov for organisering og koordinering av eget og andres arbeid. Dette er oppgaver legene ofte utfører der og da, eller underveis fra et sted til et annet. Observasjonsstudiene viser at legene ser forbedringspotensial ved egen arbeidshverdag.
Analyse
En multivariat analyse viser hvordan legenes tidsbruk varierer med et utvalg uavhengige variabler. Det er spesielt stillingsnivå og avdelingstilhørighet som har effekt på tidsbruken. Assistentlegene ved Medisinsk avdeling bruker 25 % mindre tid på direkte pasientarbeid sammenliknet med assistentlegene ved Kvinneklinikken, 16 % mindre enn overlegene ved Kvinneklinikken og 11 % mindre enn overlegene ved Medisinsk avdeling. Derimot benytter assistentlegene ved Medisinsk avdeling mer tid til indirekte pasientarbeid sammenliknet med sine øvrige kolleger. De har også brukt mindre tid på administrativt arbeid enn de øvrige legene i utvalget. Assistentlegene ved Kvinneklinikken har relativt sett brukt mest tid til direkte pasientarbeid. De har også mer indirekte pasientarbeid enn overlegene ved både Kvinneklinikken og Medisinsk avdeling. På den annen side har de anvendt mindre tid til forskning og undervisning.
Videre har arbeidsdagens lengde betydning for hvordan den er disponert. Legene bruker mest tid til direkte pasientarbeid når arbeidsdagen er 7 – 11 timer. Indirekte klinisk virksomhet øker relativt med økning av arbeidsdagens lengde. Det samme gjelder administrativt arbeid. Dette kan skyldes at lange arbeidsdager har sammenheng med legenes behov for å få unna administrativt arbeid. Det er en tendens til at kortere arbeidsdager er benyttet til forskning og undervisningsarbeid.
Dager med ingen registrert avbruddstid kjennetegnes ved at tiden er benyttet til forskning og undervisning, og i mindre grad til direkte og indirekte pasientarbeid og administrasjon (tab 4).
Tabell 4 Regresjonsanalyse av tidsbruk på henholdsvis direkte pasienttid, indirekte pasienttid, forskning og undervisning og administrasjon og annet (antall arbeidsdager = 454)
Direkte pasienttid
Indirekte pasienttid
Forskning og undervisning
Administrasjon undervisning
Kjønn¹
3,3
0,9
−3,6
−0,5
Stilling²
Overlege medisin
−4,7
1,8
5,4
−2,5
Assistentlege medisin
−15,5⁷
19,57
3,6
−7,7⁷
Assistentlege Kvinneklinikken
9,6⁵
11,4
−16,6⁵
−4,4
Ingen avbruddstid³
−7,5⁷
−9,37
17,7⁷
−1,0
Arbeidstid 7 – 9 timer
8,3⁵
−0,9
−9,6
2,2
Arbeidstid 9 – 11 timer
7,2⁵
4,7
−17,7⁷
5,8⁵
Arbeidstid over 11 timer
0,4
8,85
−17,0⁶
7,8⁷
Konstant
28,9⁷
29,97
30,7⁷
10,5
R-kvadrat
0,16
0,12
0,13
0,09
Antall dager
454
454
454
454
1 Kvinner har verdien 1
2 Overleger ved Kvinneklinikken er referansekategori
3 Ikke registrert avbruddstid har verdien 1
4 Under sju timer er referansekategori
5 P £ 0,05
6 P £ 0,01
7 P £ 0,001
Diskusjon
Hovedfunn i denne analysen er variasjonen i tidsbruk mellom stillingsnivå og avdelingstilhørighet når alle andre forhold holdes konstant. Noe av forklaringen på at assistentlegene ved Medisinsk avdeling har en høyere andel pasientadministrasjon sammenliknet med de andre legene i utvalget, kan være ulikheter mellom Kvinneklinikken og Medisinsk avdeling i infrastruktur, ulikt antall overleger i forhold til assistentleger, ledelsesforhold, og ulike måter å fordele oppgavene på mellom overleger og assistentleger. Er for eksempel oppgavefordelingen mellom overleger og assistentleger ved Medisinsk avdeling slik at assistentlegene oftere går vakter, og at en viktig del av vaktarbeidet er å skrive journalnotater?
Antall assistentleger per overlege er relativt lite ved Kvinneklinikken i forhold til antallet assistentleger per overlege ved Medisinsk avdeling. Dette kan bidra til at assistentlegene ved Kvinneklinikken må arbeide mer pasientrelatert og bl.a. foreta flere polikliniske konsultasjoner enn assistentlegene ved Medisinsk avdeling.
Medisinsk avdeling sliter med lite egnede lokaler og mangel på steder å sitte uforstyrret og diktere journaler og liknende. Dette kan bidra til at en rekke rutiner blir tungvinte og tidkrevende. De gamle lokalene til Regionsykehuset i Trondheim var basert på en mindre spesialisert medisin enn det vi har i dag og er ikke like godt egnet for moderne medisin. Medisinsk avdeling må i enkelte tilfeller ty til provisoriske løsninger. Dette vanskeliggjør de ansattes arbeid.
Det er nærliggende å tro at avbruddstid er avhengig av hva den enkelte arbeider med den aktuelle dagen. Resultatene fra analysen viser at legene blir hyppigere avbrutt når de utfører enten direkte eller indirekte pasientarbeid sammenliknet med når arbeidsdagen benyttes til forskning og undervisning, som gjerne foregår mer isolert fra andre aktiviteter.
Det kan tenkes at avbruddene oppleves mest forstyrrende når legene er opptatt med pasienter. Dette kan bidra til at legene merker seg disse avbrytelsene, og derfor registrerer avbrytelser hyppigere når de er opptatt med pasienter enn når de f.eks. sitter med administrative oppgaver.
Avbrudd og uforutsette hendelser bidrar til at legene får en hektisk og kompleks arbeidsdag, hvor hver enkelt lege utfører et stort mangfold av oppgaver. Hvilke konsekvenser får dette for effektiviteten i arbeidet?
Avslutning
Det er flere forhold man må ta i betraktning når resultatene analyseres. Vi har forsøkt å peke på enkelte forhold for å vise tolkingsmangfoldet. Innledningsvis sa vi at vi ønsket å komme nærmere et svar på spørsmålet om hva legene bruker tiden sin til, og hva som påvirker prioriteringen av bruk av tid. I en artikkel i Tidsskriftet påpekte Bratlid ulik utnyttelse av personellressursene ved Regionsykehuset i Trondheim ved ulike enheter, og viste til at problemer ved sykehuset ikke nødvendigvis var på et overordnet nivå (10). Vårt datamateriale gir et grunnlag for å beskrive i detalj den enkelte leges arbeidsdag og si noe om hvordan oppgavene påvirker hverandre. Noe av forskjellene som fremkommer mellom enhetene kan skyldes at vi ikke i tilstrekkelig grad fanger opp en normal arbeidsdag på grunn av den relativt korte registreringsperioden på en uke. Likevel er svarprosenten høy, og det er såpass mange leger som deltar ved hver enhet, at vi vil forvente at dette i stor grad er representativt. Det forteller oss hvor variert legene jobber ved de ulike enhetene, og at det gir lite mening å snakke om gjennomsnittlig tidsbruk for norske leger på ulike oppgaver. Skal slike data være interessante, må tidsbruken sees i forhold til type lege og type virksomhet. Det finnes ingen norm for hvor mye tid en lege bør bruke i direkte kontakt med pasienter. De store variasjonene forteller noe om hvor ulikt legenes arbeidsdag er organisert. Vi har med dette kanskje reist flere spørsmål enn vi har besvart.
Vi takker Johan Håkon Bjørngaard (SINTEF Unimed NIS), som har hatt ansvaret for tilrettelegging av data og analyse, Thomas Lie (SINTEF Unimed Norsk pasientregister) for å ha fremskaffet indikatorer for aktivitetsnivå i ukene før og under tidskartleggingen, samt Helge Haarstad (Legeforeningens hovedtillitsvalgt ved Regionsykehuset i Trondheim) for kommentarer til manuskriptutkast.
