Skyldes nevrologiske komplikasjoner etter fødselen epiduralanalgesi?

Perifere nevrologiske skader

Skader som oppstår under graviditet. Enhver lesjon i det perifere nervesystemet som kan affisere ikke-gravide, kan selvfølgelig også ramme gravide og fødende. De normale fysiologiske forandringene i graviditeten, f.eks. væskeretensjon, medfører dessuten økt forekomst av nerveavklemminger. For eksempel vil opptil en firedel av alle gravide oppleve klem på nervene i håndleddet, karpaltunnelsyndrom (3). Kompresjon av n. ulnaris, tarsaltunnelsyndrom (klem på nervene i ankelen), Bells parese, interkostal nevralgi og meralgia paresthetica er andre eksempler på nervekompresjonsskader som opptrer hyppigere hos gravide enn hos ikke-gravide (4). Plagen oppstår vanligvis i tredje trimester, og de fleste blir friske etter fødselen. Dog er det rapportert karpaltunnelsyndrom i puerperiet som settes i forbindelse med laktasjon (5).

Skader som oppstår under fødselen. Fosterets passasje gjennom fødselskanalen kan forårsake skader på perifere nerver, likeledes vil bruk av tang eller vakuum i forbindelse med utdrivingen kunne skade nerver. Langvarig fødsel i såkalt litotomiposisjon, det vil si i beinholder med flekterte og utadroterte bein, kan også medføre avklemming av nerver i bekkenet. Hyppigheten av disse skadene er i størrelsesorden 1/2 500 fødsler (2). Kortvarige (<72 timer) nevrologiske utfall i form av parestesier eller svekket muskelkraft i underekstremitetene er sannsynligvis enda hyppigere (6). Mest utsatt er kvinner som har langvarige fødsler, særlig der hvor utdrivingstiden er lang. Disse inkluderer førstegangsfødende med store barn, kvinner med lite bekken (kefalopelvisk disproporsjon) og kvinner med vanskelige eller instrumentelle forløsninger. Nedre del av lumbalpleksus er hyppigst affisert (L4 – L5), dernest de første sakrale røtter. Dette vil medføre utfall langs n. ischiadicus og n. gluteus superior. Øvre del av lumbal pleksus er i større grad beskyttet av psoasmuskulaturen. N. femoralis kan affiseres i sin passasje gjennom ingvinalkanalen, særlig når kvinnen blir liggende lenge med flekterte, utadroterte lår (litotomiposisjon).

De vanligste symptomene på nervekompresjoner er smerter i nervens forløp under fødselen, særlig i forbindelse med riaktivitet. Prognosen er vanligvis god, men avhengig av skadens omfang. Ved nevrapraksi, det vil si ledningsblokk i et strukturelt intakt akson, vil remisjonen være rask og fullstendig. Ved aksonotmesis, det vil si en ødeleggelse av aksonet, men med intakt perinevrium og bindevev, vil det foregå en langsom aksonvekst (1 mm/d), og remisjon kan ta svært lang tid. Dersom nerven ødelegges fullstendig, såkalt nevronomtmesis, vil skadene være av permanent art. I obstetrisk sammenheng er slike skader heldigvis sjeldne (4).

Post partum-droppfot er den vanligst forekommende skade. Det skyldes i regelen trykk på lumbosakralroten (L4 – L5) i det lille bekken. Skaden er vanligvis ensidig og vil oppstå på den siden hvor fosterpannen trykker på isjiasnerven der hvor den rir over linea terminalis (bekkenkanten). Droppfot kan også forekomme hos kvinner som har ligget lenge i beinholdere under fødselen, og skyldes da trykk på n. fibularis der den rir over fibulahodet. Bilateral droppfot i forbindelse med fødsel er beskrevet i forbindelse med langvarig huksittende fødsel (7). Klinisk vil man oppleve droppfot og ekstensjonsparese (L5), av og til med litt fleksjonsparese (S1), og det vil være varierende sensibilitetstap i L5 – S1-dermatomene. Differensialdiagnostisk er det også rapportert direkte traume på n. ischiadicus ved intramuskulære injeksjoner, eller også at man ved langvarig sittende eller liggende posisjon kan få et eksternt trykk på isjiasnerven (8).

Femoral mononevropati, som vår pasient hadde, skyldes skade i n. femoralis på grunn av strekk eller trykk, særlig der nerven ligger under ingvinalligamentet. Langvarig litotomiposisjon, der pasienten ligger i beinholdere med flekterte og utadroterte hofter, synes i særlig grad å disponere til femoral mononevropati (9). Bilateral femoral nevropati er beskrevet, men skyldes sannsynligvis langvarige hypotensjonsepisoder (10). Klinisk vil skaden arte seg som en svekkelse av ekstensjonsmuskulaturen i kneet (svekket eller opphevet patellarrefleks), mens kne- og hoftefleksjonskraften vil være normal. Ofte vil det være affeksjon av sensorisk funksjon på fremsiden av låret og medialt på leggen. N. obturatorius-skade forekommer og skyldes trykk på nerven i bekkenet eller obturatorkanalen. Symptomer vil være redusert adduktorkraft. Et eventuelt sensibilitetstap vil foreligge i et lite område medialt og øverst på låret.

Anestesirelaterte skader. Nevrologiske komplikasjoner av epiduralanalgesi er svært sjeldne. Komplikasjonene kan skyldes epiduralt hematom, abscessdanning eller direkte traume fra epiduralnålen på en nerverot under anlegging av epidural. Som tidligere beskrevet i Tidsskriftet (11) foreligger det nå gode retningslinjer for prosedyre ved anlegging og oppfølging av epidural smertelindring, og det er viktig at disse blir fulgt. Blødning i epiduralrommet som medfører kompresjon av ryggmargen med utvikling av paraplegi hos pasienter med normal blødningsstatus, er i størrelsesorden 1/10⁶ (12). Koagulasjonsforstyrrelser i svangerskapet på grunn av bruk av tromboembolisk profylakse, preeklampsi/eklampsi eller HELLP-syndrom vil øke risikoen for blødning i forbindelse med epiduralbruk, og slike pasienter må utredes og klargjøres nøye før anlegging av epiduralanalgesi.

Danning av abscess etter epidural smertelindring er også rapportert i obstetrikken. Insidensen synes å ligge mellom 0,2 og 3,7 per 10⁵ obstetriske epidurale prosedyrer (13). Både kontaminering fra hud og hematogen spredning er rapportert, og muligheten for kontaminering øker dersom epiduralkateteret blir liggende lenge. Enkelttilfeller av bakteriell meningitt etter epiduralanalgesi er også rapportert. God aseptisk teknikk ved innlegging av epiduralkateter er vesentlig for å unngå kontaminasjon. Epidurale hematomer og abscesser kan imidlertid også oppstå spontant (13).

Skade av en enkelt nerverot ved innstikk av epiduralnål er den vanligste komplikasjonen av epidural smertelindring i obstetrikken, og står for en tredel av de ikke-fatale komplikasjonene (14). Skaden oppstår vanligvis i en sensorisk nerverot på grunn av beliggenheten baktil. Skadene kan være langvarige eller permanente, og anestesiologen må aldri forsere videre med nål eller kateter dersom pasienten opplever smerter langs en nerverot i forbindelse med innlegging av epiduralanalgesi. Et spørsmål som nødvendigvis dukker opp, er om bruk av epidural smertelindring ved fødsel kan maskere de initiale symptomer på skader. Man kan tenke seg at den sensoriske blokaden vil fjerne smertene som er første tegn på skade, og dermed forhindre at det tas forholdsregler som posisjonsendring eller fremskynding av fødselen. Prospektive, randomiserte studier som undersøker slike forhold, er ikke funnet ved søk i litteraturen. Man kan ikke se bort fra at dette har vært tilfellet ved tung epidural smertelindring med ren lokal anestesi. En kombinert lavdose epiduralanalgesi, derimot, gir en så moderat grad av sensorisk blokade at slike smerter høyst sannsynlig ville bryte igjennom.

Ryggsmerter

Om lag halvparten av alle gravide vil oppleve ryggsmerter i løpet av graviditeten, og 30 – 50 % vil rapportere ryggsmerter i kortere eller lengre tid etter fødselen (15 – 17). I en norsk studie fra 1988 av 1 045 fødende var prevalensen av ryggsmerter i løpet av det første året etter fødsel 35 % (18). Halvparten av de fødende med ryggsmerter vil oppleve radierende smerter til en underekstremitet. Fast og medarbeidere fant i en studie av 100 gravide kvinner at 67 % rapporterte nattlige ryggsmerter (19). Den vanligste forklaringen på den høye forekomsten av ryggplager er basert på de normale fysiologiske forandringene en graviditet medfører. Foster og livmor øker i omfang og tyngde, og kroppens tyngdepunkt vil forskyves fremover. Den økte lumballordosen medfører at verken de paraspinale musklene eller magemusklene er i optimal posisjon. Det blir økt belastning på fasettledd og ligamenter i lumbosakralcolumna, med ryggsmerter radierende mot setet og baksiden av lårene. Det spekuleres også på hvorvidt hypervolemi og obstruksjon av vena cava inferior med medfølgende ødem og stase kan være den patofysiologiske mekanismen bak den økte forekomsten av nattlige ryggsmerter (19).

Hormonelle forandringer i graviditeten medfører dessuten økt elastisitet i bindevev og leddbånd, og smerter på grunn av instabilitet i bekkenet er et vanlig forekommende problem i svangerskapet. Discusprolaps med utvikling av isjialgi forekommer selvsagt også i graviditeten, eller en tidligere herniert discus kan begynne å gi symptomer under svangerskapet. Prevalensstudier med magnetisk resonanstomografi (MR) har vist at en tredel av asymptomatiske, ikke-gravide kvinner i fertil alder har degenererte mellomvirvelskiver (20).

Ryggsmerter etter fødsel har vært satt i forbindelse med bruk av epidural smertelindring, og ryggsmerter i dagene etter fødselen er rapportert hos 30 – 45 % av fødende som har fått epiduralanalgesi. I en retrospektiv spørreundersøkelse av 11 701 fødende i England var forekomsten av nyoppståtte ryggsmerter 19 % blant mødre som hadde fått epidural smertelindring, mot 10 % i gruppen som ikke hadde fått epidural smertelindring (21). Selv om materialet er overbevisende i størrelse, svekkes undersøkelsen av lav svarfrekvens (39 %) og det faktum at pasientene ble retrospektivt bedt om å rapportere om en fødselshendelse som lå opptil ni år tilbake i tid. Flere andre retrospektive og prospektive studier har ikke kunnet vise noen sammenheng mellom bruk av epidural smertelindring og ryggsmerter, utover en viss ømhet i innstikksstedet i de første to til tre dagene (16, 22 – 25). En sammenlikning av ryggsmerter mellom fødende som har fått og fødende som ikke har fått epidural smertelindring, er dessuten svært utsatt for seleksjonsfeil. Kvinner som får epidural smertelindring har sannsynligvis mer kompliserte fødsler med mer smerter og lengre fødselstid enn kvinner som ikke får epiduralanalgesi. For å kontrollere mot alle mulige systematiske feilkilder som kan påvirke forholdet mellom epidural smertelindring og ryggsmerter, måtte man foreta randomiserte, prospektive og blindede studier. Dette har vist seg svært vanskelig hos denne pasientgruppen (26).

Studier synes å peke på andre faktorer som i større grad er assosiert med økt forekomst av ryggsmerter. Disse er, ordnet etter grad av sammenheng: forekomst av ryggsmerter før svangerskapet, ung alder, lav høyde, monotont arbeid under svangerskapet og lavere sosial status. Anlegging av epiduralanalgesi er i seg selv en svært skånsom prosedyre, og det er vanskelig å forklare hvordan dette kan føre til langvarige ryggslidelser. Tvert imot er epiduralblokade med lokalanestesi og/eller kortikosteroider en anerkjent behandlingsform ved kroniske ryggsmerter (27).

Det konkluderes med at ryggsmerter etter fødsel er hyppig forekommende. Det synes ikke å være noen sammenheng mellom ryggsmerter og bruken av epidural smertelindring under fødselen.

Hodepine

Hodepine er relativt vanlig like etter en fødsel, og 25 % av alle som har født, vil klage over hodepine uansett (28). Det er mange årsaker til hodepine i denne perioden, som for eksempel søvnmangel, utmattethet, stress, dehydrering, koffeinabstinens og migrene (29). Såkalt postspinal hodepine etter durapunksjon forekommer, og det er viktig å tenke på denne diagnosen. Akksidentell duraperforasjon med epiduralnål er imidlertid en sjelden komplikasjon til epiduralanalgesi. Ved litteraturgjennomgang varierer insidensen av ikke-tilsiktet duraperforasjon fra 0,19 % til 4,2 % i den obstetriske pasientpopulasjonen (30, 31). Moderne teknikk med såkalt kombinert spinal-epidural fødselsanalgesi synes å gi en lavere forekomst av postspinal hodepine (32), til tross for at dura ved denne teknikken rutinemessig punkteres med en spinalnål. Den klassiske postspinale hodepine manifesterer seg som smerter bilateralt okksipitalt eller frontalt. Disse smertene er kraftige i stående eller sittende posisjon og forverres av hoste eller raske hodebevegelser. Smertene blir ofte borte når pasienten ligger. Smertene presenterer seg gjerne ved mobilisering, men kan også komme etter noen dager. Den behøver derfor ikke manifestere seg før pasienten kommer hjem. Postspinal hodepine på bakgrunn av en ikke tilsiktet duraperforasjon med epiduralnål krever ofte behandling med en såkalt blodlapp i epiduralrommet, og det er viktig å diagnostisere og behandle disse enkelttilfellene.

Urinretensjon

Insidensen av urinretensjon etter fødsel ligger i størrelsesordenen 2 – 18 % (33, 34). Forekomsten øker ved langvarige fødsler, og kan settes i forbindelse med bløtdelsskader i det lille bekken ved langvarige og traumatiske fødsler. Det er velkjent at den rene lokalanestesibedøvelse man benyttet tidligere ved epidural smertelindring regelmessig medførte blæreparese i forbindelse med bedøvelsen. Kvinnene måtte ofte kateteriseres i løpet av fødselen. Denne type epiduralanalgesi kunne også medføre økte problemer med urinretensjon og blæredistensjon etter fødselen (35). Den moderne metoden for epidural fødselsanalgesi, med lave konsentrasjoner av lokalanestesimiddel blandet med et opioid, har derimot ved flere studier ikke vært forbundet med økt komplikasjonsfrekvens fra urinveiene (27, 36). Miksjonsfølelsen og -evnen synes bedre bevart under fødselen (37). Urodynamiske undersøkelser av kvinner i puerperiet har vist reduksjon i strømningshastighet i de første dagene etter en fødsel, uten forskjell mellom epidural- og ikke-epiduralgruppene (38).

Utredning

Jordmødre og gynekologer bør i større grad være oppmerksomme på mulighetene for nevrologiske skader i forbindelse med fødsel. Sterke ryggsmerter eller radierende smerte langs underekstremitetene bør føre til posisjonsendring eller fremskynding av fødselen. Kvinner som klager over nevrologiske komplikasjoner etter fødselen, bør undersøkes nøye av pasientansvarlig lege. En god klinisk undersøkelse med en orienterende nevrologisk status er viktig. Ved hodepine og ryggsmerter er tidligere sykehistorie, også under graviditeten, viktig. Ved mistanke om epiduralt hematom eller abscess må pasienten straks henvises til MR-undersøkelse. Kirurgisk fjering av et hematom må gjøres innen 8 – 10 timer for å unngå varige nevrologiske sekveler. Pasienter med perifere nevrologiske utfall bør henvises videre til nevrolog for utredning og diagnostikk med nevrografi og myografi. Slike utfall er imidlertid relativt vanlige på grunn av fødselen per se, og prognosen er som regel god. Det er derfor viktig å berolige pasienten.