Varighet av legemiddelbruk i sykehjem

Materiale og metode

To legestudenter innhentet i 1994 opplysninger fra to mindre sykehjem i Bergen hvor samtlige pasienter ble inkludert (65 pasienter) og fra to poster ved sykehjem i Rogaland og Møre og Romsdal (42 pasienter). I tillegg omfatter materialet opplysninger fra et mindre sykehjem i Hordaland (16 pasienter) hvor materialet ble innsamlet i forbindelse med internundervisning som ble avholdt på sykehjemmet. Materialet består av opplysninger om pasienter som var innlagt til permanent opphold og som hadde oppholdt seg over 30 dager i sykehjem.

Demografiske opplysninger, diagnoser og legemiddelbruk ble hentet fra kardeks og journal. Alle legemidler som ble brukt på registreringstidspunktet ble registrert og når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Kun legemidler som ble gitt regelmessig, inngår i undersøkelsen. Legemidlene er registrert etter ATC-klassifikasjonssystemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System).

Deskriptiv statistikk, Mann-Whitneys test og Spearmans korrelasjonskoeffisient er benyttet for å beskrive materialet. P-verdier under 0,05 ble valgt som signifikansnivå.

Resultater

I alt inngår 117 pasienter, 28 menn og 89 kvinner i undersøkelsen. Demografiske opplysninger og diagnoser er vist i tabell 1. Median alder for beboerne var 87 år, kvinner 87 år (spredning 64 – 102 år), menn 86 år (spredning 39 – 96 år) (Mann-Whitneys test p = 0,13). Median oppholdstid i sykehjem var 662 dager (spredning 51 – 8 922 dager). Det var ingen signifikant kjønnsforskjell med hensyn til oppholdstid i sykehjem (median 651 for kvinner og 705 dager for menn (spredning 51 – 8 922 og 54 – 7 132 dager, Mann-Whitneys test p = 0,51).

Tabell 1

Medianverdien for fast medikamentforbruk var 4 for gruppen som helhet, for kvinner 5 og menn 4 (spredning 1 – 11 legemidler for begge grupper, Mann-Whitneys test p = 0,8). Samtlige pasienter brukte ett eller flere medikamenter. Dersom vitaminer ekskluderes, var det én pasient som ikke brukte medikamenter. Midtverdien for antall diagnoser var 2 (spredning 1 – 5 diagnoser). Aldersdemens og sykdommer i hjerte- og karsystemet var de vanligste diagnosene. Det var en signifikant korrelasjon mellom antall diagnoser og antall medikamenter som ble brukt (r = 0,35, p< 0,01).

Det høyeste forbruket av legemidler var innen ATC-gruppene A og N, fordøyelsesorganer og nervesystemet. 82 % henholdsvis 69 % av alle beboerne brukte ett eller flere medikamenter innen disse gruppene (fig 1). Bruksmønsteret for de viktigste legemiddelgruppene er vist i tabell 2.

Figur 1  Antall pasienter i sykehjem som bruker legemidler innen de enkelte ATC-grupper

Tabell 2

Bortsett fra kjønnshormoner finnes en signifikant korrelasjon mellom oppholdstid og brukstid. Median brukstid for psykofarmaka og antitrombotiske legemidler var omkring et halvt år, for de fleste andre omkring ett år (tab 2), men variasjonsbredden var meget stor. Mer enn 50 % av pasientene som brukte vitaminer, diuretika, antitrombotiske midler og digitalis hadde brukt dette under hele oppholdet. Bortsett fra analgetika, anxiolytika og antipsykotika hadde mer enn 50 % brukt dette mer enn halve tiden de hadde vært i sykehjem. Hos ca. 25 – 30 % hadde bruken av analgetika, antipsykotika, anxiolytika, antidepressiver eller østrogener kun funnet sted i løpet av den siste firedel av oppholdet. Seks pasienter ble behandlet for parkinsonisme, hvorav fire var behandlet ved innleggelse. 15 % av kvinnene brukte østrogener, og kun fire ble behandlet ved innleggelsen.

Diskusjon

Denne studien tillater utelukkende å vurdere tidsaspektet for bruken av de legemidlene som ble brukt på registreringstidspunktet. Det er ikke mulig å uttale seg om eventuelle seponeringsforsøk og om behandling er re-instruert. At studien kun omfatter 117 personer, er en ytterligere begrensing med hensyn til generalisering av resultatene. Til tross for disse begrensningene kan studien bidra til å kaste lys over legemiddelbehandlingen i sykehjem.

Alders- og kjønnsfordelingen i denne studien samsvarer bra med en tidligere studie fra sykehjem, mens andelen pasienter med påvist demens er lavere enn det man skulle forvente (15). Sistnevnte ansees å være betinget av en underdiagnostisering eller underrapportering av demens i sykehjem. I en nylig utført studie fant man at 113 (38 %) av 299 pasienter med mental svikt ikke var diagnostisert som demente (egne, upubliserte data).

Legemiddelbruken i sykehjem ansees vanligvis for å være høyt. Samsvaret mellom legemiddelbruk og antall diagnoser, som uttrykk for multimorbiditet, er kjent (16). Antall diagnoser er her basert på opplysninger fra kardeks og journal, og må antas å være lavere enn den reelle morbiditet blant sykehjemspasienter. Det er en erfaring at anamnestiske opplysninger ved innleggelse i sykehjem i mange tilfeller er ufullstendige.

Det generelle forbruket av legemidler i denne undersøkelsen skiller seg ikke nevneverdig fra tilsvarende av de få andre norske undersøkelser som finnes på dette feltet (3, 4). Resultater fra andre land varierer. I en studie fra Nederland fant man et tilsvarende totalforbruk av legemidler (gjennomsnitt 4,9), 41 % brukte diuretika, 35 % antipsykotika, 54 % hypnotika, 53 % analgetika og 56 % laksantia (17). I USA angis forbruket i gjennomsnitt å være sju-åtte legemidler, hvor også legemidler for mage-tarm-kanal, analgetika, vitaminer og psykofarmaka topper listen (18).

Undersøkelsen viser at det i løpet av et sykehjemsopphold skjer betydelige endringer i bruken av enkelte legemiddelgrupper. Det sees en påfallende økning i bruken av psykofarmaka i løpet av oppholdet. Ved innleggelsen brukte 15 % av alle pasientene minst ett psykofarmakon. 30 % hadde brukt psykofarmaka minst halvdelen av den tiden de hadde oppholdt seg i sykehjem. Hos tre firedeler var behandlingen instituert etter innleggelse i sykehjem. Mens antidepressiv behandling igangsettes relativt tidlig, settes antipsykotika og anxiolytika inn på et senere tidspunkt. Funnet samsvarer med tidligere funn fra norske sykehjem hvor man fant et økt bruk av psykofarmaka etter innleggelsen (4). I Nederland er kronisiteten større enn i dette materiale (17). Den høye korrelasjonen mellom brukstid og oppholdstid i sykehjem indikerer at instituert behandling har tendens til å bli av lang varighet. Dette gjelder ikke minst for psykofarmaka som ikke sjelden anvendes uten at det foreligger en dokumentert grunn, og hvor reduksjon er mulig (19). I en amerikansk studie fant man at 32 % av pasientene som brukte psykofarmaka, hadde brukt det over lang tid, dvs. over seks måneder (20).

Årsakene til økt behov for laksantia kan muligens ha sammenheng med lavt aktivitetsnivå og liten væsketilførsel, men kan også være relatert til økt bruk av psykofarmaka med antikolinerg effekt (21). Intensivert behandling av urininkontinens og kroniske urinveisinfeksjoner forklarer økningen i bruk av østrogener.

Bruken av digitalis, antitrombotiske midler og andre hjerte- og karmidler holdt seg relativt stabil, mens det skjedde en økning i bruken av diuretika. Årsaken til økt bruk av diuretika er ikke kjent, men det er tidligere påvist at hjertesvikt hos sykehjemspasienter i stor grad baserer seg på bruk av diuretika (22).