Basert på særoppgave ved medisinstudiet av Hilde Haugedal Nordal og Torgunn Kursetgjerde, Universitetet i Bergen, 1996 (14)
De fleste personer som innlegges i sykehjem har vansker med å klare seg i eget hjem, det være seg av fysiske eller psykiske årsaker. Vanligvis er sykdom hovedårsaken til at man ikke lenger kan bli boende hjemme (1). Pasienter som innlegges i sykehjem er skrøpelige, og det er påvist et generelt høyt legemiddelbruk, et faktum ikke bare i norske sykehjem (2 – 4). Det er samsvar mellom kroniske lidelser, dårlig helse og forbruk av legemidler (5). Flere studier har påpekt det høye forbruk av psykofarmaka i sykehjem (4, 6 – 8). Årsaken til at man særlig har vært opptatt av psykofarmaka i sin alminnelighet og antipsykotika i særdeleshet er at disse ofte brukes symptomatisk for å dempe atferdsforstyrrelser (9, 10), men effekten er dårlig dokumentert (11) og ledsages av hyppige og til dels alvorlige bivirkninger (12, 13).
Kombinasjon av fysiologiske aldersforandringer og patofysiologiske endringer gjør legemiddelbehandling hos gamle ofte mer kompleks enn hos yngre. Særlig hos skrøpelige sykehjemspasienter kan balansegangen mellom svekket homøostase, multimorbiditet, nødvendig medisinering, multifarmasi og risiko for bivirkninger og interaksjoner være vanskelig.
Et forhold som kun i liten grad er belyst er endringer av medisineringen hos sykehjemspasienter. I én studie fant man at bruken av legemidler ikke var gjenstand for nevneverdige endringer i løpet de første tre månedene etter innleggelsen, bortsett fra økt bruk av psykofarmaka (4). I en særoppgave for legestudenter fant Haugedal Nordal & Kursetgjerde i 1996 en signifikant korrelasjon mellom oppholdstid i sykehjem og brukstid for flere legemidler (14). Formålet med denne studien er en nærmere belysning varigheten av legemiddelbruken i sykehjem.
Materiale og metode
To legestudenter innhentet i 1994 opplysninger fra to mindre sykehjem i Bergen hvor samtlige pasienter ble inkludert (65 pasienter) og fra to poster ved sykehjem i Rogaland og Møre og Romsdal (42 pasienter). I tillegg omfatter materialet opplysninger fra et mindre sykehjem i Hordaland (16 pasienter) hvor materialet ble innsamlet i forbindelse med internundervisning som ble avholdt på sykehjemmet. Materialet består av opplysninger om pasienter som var innlagt til permanent opphold og som hadde oppholdt seg over 30 dager i sykehjem.
Demografiske opplysninger, diagnoser og legemiddelbruk ble hentet fra kardeks og journal. Alle legemidler som ble brukt på registreringstidspunktet ble registrert og når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Kun legemidler som ble gitt regelmessig, inngår i undersøkelsen. Legemidlene er registrert etter ATC-klassifikasjonssystemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System).
Deskriptiv statistikk, Mann-Whitneys test og Spearmans korrelasjonskoeffisient er benyttet for å beskrive materialet. P-verdier under 0,05 ble valgt som signifikansnivå.
Resultater
I alt inngår 117 pasienter, 28 menn og 89 kvinner i undersøkelsen. Demografiske opplysninger og diagnoser er vist i tabell 1. Median alder for beboerne var 87 år, kvinner 87 år (spredning 64 – 102 år), menn 86 år (spredning 39 – 96 år) (Mann-Whitneys test p = 0,13). Median oppholdstid i sykehjem var 662 dager (spredning 51 – 8 922 dager). Det var ingen signifikant kjønnsforskjell med hensyn til oppholdstid i sykehjem (median 651 for kvinner og 705 dager for menn (spredning 51 – 8 922 og 54 – 7 132 dager, Mann-Whitneys test p = 0,51).
Tabell 1 Demografiske opplysninger for 117 sykehjemspasienter
Antall
(%)
Kjønn
Menn
28
(24)
Kvinner
89
(76)
Aldersgrupper (år)
< 70
4
(3)
70 – 79
14
(12)
80 – 89
64
(55)
90+
35
(30)
Tid i institusjon
1 – 6 måneder
16
(14)
– 1 år
13
(11)
1 – 2 år
32
(27)
2 – 3 år
18
(15)
3 – 4 år
9
(8)
> 4 år
29
(25)
Hoveddiagnoser (hyppigste)
Aldersdemens
42
(36)
Hjerte- og karsykdom
30
(26)
Apopleksi, sekvele
23
(20)
Brudd, sekvele
22
(19)
Sykdom i sentral nervesystement, annen
32
(27)
Muskel- og skjelettsykdom
26
(22)
Psykisk lidelse
20
(16)
Åndedrettsorgan
14
(12)
Medianverdien for fast medikamentforbruk var 4 for gruppen som helhet, for kvinner 5 og menn 4 (spredning 1 – 11 legemidler for begge grupper, Mann-Whitneys test p = 0,8). Samtlige pasienter brukte ett eller flere medikamenter. Dersom vitaminer ekskluderes, var det én pasient som ikke brukte medikamenter. Midtverdien for antall diagnoser var 2 (spredning 1 – 5 diagnoser). Aldersdemens og sykdommer i hjerte- og karsystemet var de vanligste diagnosene. Det var en signifikant korrelasjon mellom antall diagnoser og antall medikamenter som ble brukt (r = 0,35, p< 0,01).
Det høyeste forbruket av legemidler var innen ATC-gruppene A og N, fordøyelsesorganer og nervesystemet. 82 % henholdsvis 69 % av alle beboerne brukte ett eller flere medikamenter innen disse gruppene (fig 1). Bruksmønsteret for de viktigste legemiddelgruppene er vist i tabell 2.
Figur 1 Antall pasienter i sykehjem som bruker legemidler innen de enkelte ATC-grupper
Tabell 2 Forbruk av de hyppigst brukte legemidlene i sykehjem og antall (%) som har brukt det enkelte legemiddel fra innkomst, under minst halve og i løpet av den siste firedelen av oppholdet
Brukerne som har brukt legemidlet
Brukere
Dager brukt medikament (kvartiler)
Fra innkomst¹
Halve tiden i sykehjem¹
Siste firedel av oppholdet eller kortere¹
Korrelasjon oppholdstidbrukstid
Antall
(%)
25
50
75
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
r²
p
A11Vitaminer
73
(62)
223
569
977
46
(63)
59
(81)
8
(11)
0,75
< 0,0001
A06Laksantia³
49
(42)
130
321
929
17
(37)
29
(63)
9
(20)
0,48
0,001
C03Diuretika³
43
(37)
118
382
814
21
(50)
29
(69)
6
(14)
0,66
< 0,0001
N05AAntipsykotika
37
(32)
94
172
572
9
(24)
15
(41)
13
(35)
0,56
< 0,0001
N02Analgetika
30
(26)
105
341
562
9
(30)
14
(47)
7
(23)
0,64
< 0,0001
N05BAnxiolytika
21
(18)
85
190
508
4
(19)
8
(38)
7
(33)
0,55
< 0,01
N06AAntidepressiver³
20
(17)
99
255
460
3
(18)
10
(59)
4
(24)
0,58
0,02
B01Antitrombotiske midler
13
(11)
82
185
897
8
(62)
9
(69)
2
(15)
0,90
< 0,0001
A12Kalium
13
(11)
88
631
991
6
(46)
8
(62)
2
(15)
0,61
0,02
N05CHypnotika
13
(11)
151
450
884
3
(23)
8
(62)
2
(15)
0,81
0,001
C01Digitalis³
13
(11)
308
483
737
8
(73)
9
(82)
1
(9)
0,79
< 0,01
G03Kjønnshormoner
13
(15⁴)
98
233
316
4
(31)
8
(62)
4
(31)
0,29
0,3
R06Antihistaminer³
10
(9)
125
564
1064
2
(20)
6
(60)
1
(10)
0,75
0,01
C02, 07, 08, 09 Hjerte- og karmidler
10
(9)
277
621
762
8
(80)
8
(80)
1
(10)
0,73
0,02
Smertestillende midler⁵
33
(28)
107
381
579
11
(33)
17
(52)
7
(21)
0,63
< 0,0001
Psykofarmaka⁶
71
(61)
100
219
511
17
(24)
35
(51)
22
(32)
0,52
< 0,0001
1 Ved beregningen er brukstid plusset på med sju dager for å fange opp manglende opplysninger innleggelsesdagen
2 Spearmans rangkorrelasjon
3 Følgende mangler på dager for legemiddelbruk: A06 3, C03 1, N06A 3, Digitalis 2, R06 1
4 15 % av kvinnene
5 M01 og N02
6 N05A, N05B, N05C, N06A
Bortsett fra kjønnshormoner finnes en signifikant korrelasjon mellom oppholdstid og brukstid. Median brukstid for psykofarmaka og antitrombotiske legemidler var omkring et halvt år, for de fleste andre omkring ett år (tab 2), men variasjonsbredden var meget stor. Mer enn 50 % av pasientene som brukte vitaminer, diuretika, antitrombotiske midler og digitalis hadde brukt dette under hele oppholdet. Bortsett fra analgetika, anxiolytika og antipsykotika hadde mer enn 50 % brukt dette mer enn halve tiden de hadde vært i sykehjem. Hos ca. 25 – 30 % hadde bruken av analgetika, antipsykotika, anxiolytika, antidepressiver eller østrogener kun funnet sted i løpet av den siste firedel av oppholdet. Seks pasienter ble behandlet for parkinsonisme, hvorav fire var behandlet ved innleggelse. 15 % av kvinnene brukte østrogener, og kun fire ble behandlet ved innleggelsen.
Diskusjon
Denne studien tillater utelukkende å vurdere tidsaspektet for bruken av de legemidlene som ble brukt på registreringstidspunktet. Det er ikke mulig å uttale seg om eventuelle seponeringsforsøk og om behandling er re-instruert. At studien kun omfatter 117 personer, er en ytterligere begrensing med hensyn til generalisering av resultatene. Til tross for disse begrensningene kan studien bidra til å kaste lys over legemiddelbehandlingen i sykehjem.
Alders- og kjønnsfordelingen i denne studien samsvarer bra med en tidligere studie fra sykehjem, mens andelen pasienter med påvist demens er lavere enn det man skulle forvente (15). Sistnevnte ansees å være betinget av en underdiagnostisering eller underrapportering av demens i sykehjem. I en nylig utført studie fant man at 113 (38 %) av 299 pasienter med mental svikt ikke var diagnostisert som demente (egne, upubliserte data).
Legemiddelbruken i sykehjem ansees vanligvis for å være høyt. Samsvaret mellom legemiddelbruk og antall diagnoser, som uttrykk for multimorbiditet, er kjent (16). Antall diagnoser er her basert på opplysninger fra kardeks og journal, og må antas å være lavere enn den reelle morbiditet blant sykehjemspasienter. Det er en erfaring at anamnestiske opplysninger ved innleggelse i sykehjem i mange tilfeller er ufullstendige.
Det generelle forbruket av legemidler i denne undersøkelsen skiller seg ikke nevneverdig fra tilsvarende av de få andre norske undersøkelser som finnes på dette feltet (3, 4). Resultater fra andre land varierer. I en studie fra Nederland fant man et tilsvarende totalforbruk av legemidler (gjennomsnitt 4,9), 41 % brukte diuretika, 35 % antipsykotika, 54 % hypnotika, 53 % analgetika og 56 % laksantia (17). I USA angis forbruket i gjennomsnitt å være sju-åtte legemidler, hvor også legemidler for mage-tarm-kanal, analgetika, vitaminer og psykofarmaka topper listen (18).
Undersøkelsen viser at det i løpet av et sykehjemsopphold skjer betydelige endringer i bruken av enkelte legemiddelgrupper. Det sees en påfallende økning i bruken av psykofarmaka i løpet av oppholdet. Ved innleggelsen brukte 15 % av alle pasientene minst ett psykofarmakon. 30 % hadde brukt psykofarmaka minst halvdelen av den tiden de hadde oppholdt seg i sykehjem. Hos tre firedeler var behandlingen instituert etter innleggelse i sykehjem. Mens antidepressiv behandling igangsettes relativt tidlig, settes antipsykotika og anxiolytika inn på et senere tidspunkt. Funnet samsvarer med tidligere funn fra norske sykehjem hvor man fant et økt bruk av psykofarmaka etter innleggelsen (4). I Nederland er kronisiteten større enn i dette materiale (17). Den høye korrelasjonen mellom brukstid og oppholdstid i sykehjem indikerer at instituert behandling har tendens til å bli av lang varighet. Dette gjelder ikke minst for psykofarmaka som ikke sjelden anvendes uten at det foreligger en dokumentert grunn, og hvor reduksjon er mulig (19). I en amerikansk studie fant man at 32 % av pasientene som brukte psykofarmaka, hadde brukt det over lang tid, dvs. over seks måneder (20).
Årsakene til økt behov for laksantia kan muligens ha sammenheng med lavt aktivitetsnivå og liten væsketilførsel, men kan også være relatert til økt bruk av psykofarmaka med antikolinerg effekt (21). Intensivert behandling av urininkontinens og kroniske urinveisinfeksjoner forklarer økningen i bruk av østrogener.
Bruken av digitalis, antitrombotiske midler og andre hjerte- og karmidler holdt seg relativt stabil, mens det skjedde en økning i bruken av diuretika. Årsaken til økt bruk av diuretika er ikke kjent, men det er tidligere påvist at hjertesvikt hos sykehjemspasienter i stor grad baserer seg på bruk av diuretika (22).
Jeg takker H. Haugedal Nordal og T. Kursetgjerde for tillatelse til å bruke materialet fra særoppgaven.
