Artikkelen er tidligere publisert i Ugeskrift for Læger 2001; 163: 903 – 6
Ved hjælp af klinisk undersøgelse for menisk- og/eller ligamentskade på det akut eller nyligt skadede knæ er det klinikerens opgave at stille den korrekte diagnose med henblik på evt. videre behandling. En lang række test kan anvendes hertil – men hvor gode er disse test egentlig?
Vi har gennemgået litteraturen for at undersøge validiteten for nogle af de mest anvendte kliniske test til at undersøge knæet for meniskskade og ligamentskade.
Klinisk diagnose: menisklæsion
Klinik
Meniskskade opstår oftest ved vridtraume samtidig med bevægelse/belastning af knæet, hvorved menisken kan klemmes/ rives i stykker. Der vil oftest være initial smerte og hævelse og evt. aflåsning, idet den læderede del af menisken fanges mellem femur- og tibiakondyl. Der ses ofte ekstensionsdefekt, ligesom fleksionsdefekt kan optræde. Ved klinisk undersøgelse bemærkes oftest ledlinieømhed af den afficerede ledlinie, men dette er uspecifikt. Ekstensionsdefekten kan lige så vel hidrøre fra ruptur af forreste korsbånd som fra smerte. Hævelse af knæet er ligeledes uspecifikt – tilbage bliver undersøgelse for meniskskade i form af McMurrays test eller Apleys test.
Test
McMurrays test: Under vrid/rotation og samtidig fleksion/ekstension kan den læderede menisk afklemmes med smerte eller klik til følge (1).
Apleys test: Ømhed eller klik under tryk i længderetningen og samtidigt vrid med patienten i bugleje (2).
Betydning
Ved mistanke om symptomgivende menisklæsion tilbydes patienten artroskopi og ved positivt fund tilbydes behandling i form af partiel resektion eller reinsertion.
Problemstilling
Hvor gode er én eller begge af ovenstående kliniske test til at diagnosticere menisklæsion?
MEDLINE
Ved søgning (MEDLINE, december 1999: meniscus tear or lesion and clinical tests ) fandtes 14 artikler, hvoraf otte omhandlede problemstillingen.
Resultater
– Hverken ledlinieømhed, smerte ved fleksion, ekstensionsdefekt, positiv McMurraytest eller positiv Apleytest kunne som enkeltfund tillægges menisklæsion, men med stigende antal positive fund steg sandsynligheden for diagnosen meniskskade (3).
– Kun ni ud af 48 klinisk mistænkte, mediale menisklæsioner kunne bekræftes artroskopisk, og den kliniske undersøgelse angives som upræcis (4).
– McMurrays test på 93 patienter med artroskopi/artrotomi som reference gav sensitivitet på 58,5 %, specificitet på 93,4 % og positiv prædiktiv værdi på 82,6 %. Testen konkluderes at være af begrænset værdi i klinikken (5).
– MR-scanning angives at have god prædiktiv værdi til diagnosticering af menisklæsioner (6, 7) – bedst for de mediale (7). Dog angives 15 % falsk positive fund, hvorfor det anføres, at MR-scanning ikke alene må danne grundlag for kirurgi, men kan supplere klinikken ved tvivl (6, 7).
– I et retrospektivt studie blev anamnese og specielt de af undersøgeren stillede spørgsmål undersøgt vha. artroskopi som reference hos kvinder med knægener. Spørgsmålene valideredes over for en kontrolgruppe, og såfremt svarene på de 142 mest prædiktive spørgsmål anvendtes, kunne diagnosen meniskskade stilles korrekt hos 98 % af patienterne. Anvendtes kun de 30 mest prædiktive spørgsmål og svar, faldt den positive prædiktive værdi til 85 % (8).
Konklusion
Den kliniske diagnose menisklæsion kan stilles med overvejende sandsynlighed på baggrund af en god anamnese (8) og en klinisk undersøgelse af ledlinieømhed, bevægeudslag, hævelse og menisksmerte eller -klik ved rotation under bevægelse. Et enkelt positivt fund bør ikke tillægges alt for stor vægt (3, 5), hvorimod diagnosen sandsynliggøres med et stigende antal positive fund (3). MR-scanning er god til at påvise menisklæsioner (6, 7), men kan af logistiske grunde ikke tilbydes alle patienter med mistænkt menisklæsion og kan således med fordel supplere klinikken ved tvivl.
Klinisk diagnose: knæinstabilitet
Klinik
Patienter med akut vridtraume af knæet er ofte vanskelige at undersøge sufficient klinisk for instabilitet pga. smerte og hævelse. Ikke desto mindre er det af største betydning at få sorteret banale distorsioner fra og få diagnosticeret de instabile knæ, således at relevant behandling kan iværksættes. Anamnetisk er der ofte tale om kontaktsport eller sportsudøvelse med fald, vrid eller tacklinger. Knæet hæver ofte initialt (blod), og der kan være betydelige smerter (men ikke altid, fx ved ruptur af forreste korsbånd). Klinisk undersøges bevægeudslag (ekstensionsdefekt), valgus-varus-løshed og ømhed af kollaterale ligamenter og -fæster, Lachmans test, forreste og bageste skuffeløshed. Der findes herudover en række test, som kan udføres, nok bedst når smerte og hævelse er på retur efter 1 – 2 uger. På det akut skadede knæ er”a little laxity a lot” (9) og bør resultere i fornyet undersøgelse.
Læsioner af knæets ligamenter kan graderes fra normalt ligament til total ruptur, herunder bemærkes om der er ”slutfornemmelse”, dvs. ”stop” på ligamentet (10).
Test
Ruptur af forreste korsbånd (ACL):
Figur 1 Lachmans test
– Forreste skuffeløshed: Med knæet 90 grader flekteret trækkes tibia fremad i forhold til femur (12).
– Jerk-test: Det strakte knæ presses i valgus med foden indadroteret. Ved fleksion omkring 30 grader erkendes løsheden som en smuttende fornemmelse i knæet (subluksation) (13).
– Pivot shift : Samme som jerk-test, blot erkendes subluksationen anteriort ved ekstension af knæet fra flekteret stilling (ved 20 – 30 grader) med tibia indadroteret og knæet i valgus (14) (fig 2).
Figur 2 Pivot shift-test
– Alternativ Lachmans test: Med patienten i bugleje flekteres knæet 30 grader (undersøgers knæ under patientens ankel), tibiaplateuet palperes ved ledlinien, og der presses fremad/nedad på gastrocnemiusmuskulaturen. Glider tibia betydende frem, er testen positiv (15).
Ruptur af bageste korsbånd (PCL):
– Bageste skuffeløshed: Med knæet 80 grader bøjet undersøges om tibia kan presses bagud i forhold til femur, således at det normale anteromediale tibia-”step off ” (afstanden mellem tibias forkant og mediale femurkondyl i sagittalplanet) reduceres eller ikke mere kan palperes (16, 17) (fig 3).
Figur 3 Palpation af mediale step off på tibia ved undersøgelse for bageste skuffeløshed. Ved PCL-ruptur er der intet/reduceret step off, således at mediale femurkondyl palperes i samme niveau som mediale tibia-plateau
– Dynamisk posterior shift -test (bagudglidningstest): Med 90 grader flekteret hofte og flekteret knæ strækkes knæet passivt. Ved ruptur vil tibia subluksere posteriort pga. hasemusklernes træk og med et hørligt/føleligt ”klunk” reponeres, når knæet nærmer sig fuld ekstension (18).
– Gravity sign (tyngdekrafttegn): Med knæet i 10 – 15 graders fleksion synker tibia bagud pga. tyngdekraften (19) (fig 4).
Figur 4 Gravity sign-test med bagudsynkning af tibia resulterende i ”hængekøjefænomen”
Figur 5 Eksternal rotation recurvatum-test
Ruptur af mediale kollaterale ligament (MCL):
Ruptur af laterale kollaterale ligament (LCL) (og posterolaterale kapselhjørne):
– Varusløshed: Undersøges dels på strakt, dels på 30 grader flekteret knæ (10).
– Posterolateral eksternal rotation-test: Med knæet flekteret 30 grader roteres tibia udad og skubbes frem og tilbage, mens det bemærkes, om tibia bevæger sig unormalt meget i forhold til femur (21).
– Reverse pivot shift (omvendt pivot-shift): Med valgus-stress på tibia erkendes subluksation posterolateralt ved fleksion af det ekstenderede knæ og samtidig udadrotation af foden (22). Subluksationen ophæves ved ekstension. Kan ses positiv ved PCL-ruptur (17) (fig 6).
Figur 6 Reverse pivot shift-test med ”hængekøjefænomen” pga. subluksation af tibia bagud i forhold til femur ved fleksion
Betydning
Diagnostik af skade på et eller flere ligamenter bør altid medføre behandling – enten konservativ i form af bandagering eller træning eller i form af operative tiltag. Billeddiagnostik og/eller instrumentering kan evt. inddrages.
Problemstilling
Hvor gode er en eller flere af ovenstående kliniske test til at diagnosticere ligamentlæsion i knæet?
MEDLINE
Ved søgning (MEDLINE, december 1999: knee instability and clinical tests ) fandtes 84 artikler, hvoraf 24 omhandlede problemstillingen.
Resultater
ACL-ruptur:
– Lachmans test og test for forreste skuffeløshed sammenlignedes med artroskopiverificeret ACL-ruptur og MR-scanning hos 79 patienter. Specificiteten var 100 % for alle; sensitiviteten var 89 % for Lachmans test, 78 % for test for forreste skuffeløshed og 94 % for MR-scanning (23).
– Lachmans test og test for forreste skuffeløshed evalueredes over for KT 1000 – et instrumenteret mål for den anteriore translation – på 21 patienter med artroskopisk verificeret ACL-ruptur. KT 1000-apparaturet fandtes ubrugeligt til en objektiv gradering af den anteriore translation (12).
– På 144 knæ med ACL-ruptur fandtes Lachmans test bedre ved friske rupturer end test for forreste skuffeløshed, hvorimod der ikke var forskel ved ældre rupturer (24).
– Den alternative Lachmans test fandtes signifikant bedre end Lachmans test og undersøgelse for forreste skuffeløshed på store patienter med voluminøse underekstremiteter samt af undersøgere med små hænder (15).
– Den klassiske pivot shift -test udføres med knæet i valgus og foden indadroteret. På 37 patienter med artroskopisk verificeret ACL-ruptur undersøgtes pivot shift ‘et med hoften i adduktion, neutral og abduktion, mens tibia roteredes indad eller udad. Pivot shift ‘et fandtes bedst og med størst udslag ved abduktion af hoften og samtidig udadrotation af tibia (25).
PCL-ruptur:
– Fem ortopædkirurger undersøgte 19 knæ med MR-scanningsverificeret isoleret PCL-ruptur og diagnosticerede rupturen hos 96 % (17). Test for bageste skuffeløshed med samtidig palpation af tibia-step off – eller mangel på samme – fandtes med sensitivitet på 90 % og specificitet på 99 % og var bedste enkelttest til diagnosticering af PCL-ruptur. For dynamic posterior shift -testen fandtes sensitivitet at være 58 % og specificitet 94 %.
– Den dynamiske posterior shift -test beskrives som den bedst egnede til at diagnosticere PCL-ruptur og posterolateral instabilitet som følge heraf. Testen angives at være reproducerbar, men uden angivelse af værdier herfor (18).
– Fireogtyve patienter med artroskopisk verificeret isoleret PCL-ruptur undersøgtes med gravity sign -testen, som påviste 20 ud af 24 rupturer (19).
MCL-ruptur:
– Tre erfarne fysioterapeuters vurdering af smerte, valgiseringsgrad og ”slutfornemmelse” (stop eller ej) testedes ved undersøgelse for MCL-ruptur, og her fandtes så lave kappa-værdier, at det konkluderedes, at testen ikke er reproducerbar (26).
– Elleve knækirurgers undersøgelsesteknik for knæinstabilitet og diagnosticering på baggrund heraf testedes på kadaverknæ testet under standardiserede forhold. De 11 kirurger anvendte forskelligt manuelt load (belastning) under deres respektive undersøgelser, men kunne alle stille samme (korrekte) diagnose for MCL-ruptur (27).
– Klinisk instrumenteret undersøgelse for graderet MCL-ruptur med valgus-varus-løshed-tester sammenholdt med MR-scanning viste identisk diagnosticeret ruptur hos 19 ud af 21 patienter. MR-scanning viste desuden flere – klinisk uerkendte – skader (28).
LCL-ruptur:
– Positiv reverse pivot shift -test er signifikant associeret med LCL-ruptur, laterale kapsel og popliteus-seneskade. Positiv posterolateral eksternal rotation-test var højsignifikant for skade på LCL blandt 71 patienter med posterolateral knæskade (29).
– MR-scanning findes god til at visualisere skader på LCL og anbefales til præoperativ planlægning (30).
Konklusion
Det traumatiserede knæ bør undersøges sufficient for ligamentskade og instabilitet, når fraktur er udelukket. Generelt bør der udføres et batteri af test for det enkelte ligament, men følgende test giver den bedste kliniske diagnose, hvis enkelte skal vælges:
Mistænkt ACL-ruptur: Undersøges bedst med Lachmans test og den alternative Lachmans test. Desuden bør pivot shift -test rutinemæssigt anvendes – både i klassisk form med tibia indadroteret, men også med hoften abduceret og tibia udadroteret.
Mistænkt PCL-ruptur: Undersøges med test for bageste skuffeløshed med samtidig palpation af mediale tiba-step off (17), men testen kan være falsk negativ ved isoleret PCL-ruptur (31). Der kan derfor med fordel suppleres med gravity sign -test.
Mistænkt MCL-ruptur: Diagnosticeres med positiv valgus-test i 30 graders fleksion. Positiv valgus-test nær fuld ekstension tyder yderligere på posteromedial kapselskade, og positiv test i fuld ekstension tyder herudover på skade på PCL.
Mistænkt LCL-ruptur: Varusløshed over fem grader tyder på ruptur af LCL og posteriore arkuate ligamentkompleks (29). Hvis reverse pivot shift -test er positiv, tyder dette på skade på LCL, popliteussenen og laterale kapsel (29); hvorimod der ved positiv posterolateral eksternal rotation-test er sandsynlighed for LCL-ruptur og skade på laterale gastrocnemiussene (29). Isoleret LCL-ruptur er sjælden, og der vil ofte være skade på et af korsbåndene og/eller posterolaterale kapselstrukturer (32).
Instrumentering med KT 1000 må anses for tvivlsom af værdi (12), hvorimod MR-scanning med specielle sekvenser generelt findes at visualisere evt. ligamentskader med god sikkerhed (23, 28, 30). Er der klinisk mistanke om multiligamentskade (to eller flere), kan MR-scanning med fordel anvendes i den præoperative planlægning.
