På et operasjonsbord på Haukeland Sykehus ligger en 17 år gammel gutt med nakkeskade, sannsynligvis lammet for livet. Kun en liten del av nakken samt noe av hoftekammen er synlig under det grønne. Rommet er fylt av teknisk apparatur. Stemningen er hverdagslig. Sykepleiernes og kirurgenes samtaler røper ikke at en menneskeskjebne skal avgjøres. Operasjonsteamet er på jobb. Jeg får se på. Det er min første uke som student i kirurgisk termin. Det er gjort. Respiratoren kobles fra og venekanyler fjernes. En solbrun kropp avdekkes. Håret hans er mørkt. Jeg kjenner at noe rører seg i meg. Kanskje min evne til å sette meg inn i den andres situasjon, min evne til å føle med. Sengen rulles inn på intensivavdelingen mens gutten overtrykksventileres manuelt. Hans mor stirrer stivt fremfor seg, hennes engstelse og sorg fyller rommet. Jeg ser en cola, en sjokolade og et tegneserieblad i vinduskarmen. Hun lytter mens anestesilegen vennlig forklarer at operasjonen var vellykket. Takker ham varmt. Jeg har lyst til å gråte, men føler ikke at jeg kan, jeg er jo legestudent.
Jeg følger den vennlige anestesilegen idet han forlater rommet. Han er sulten og skal spise middag. Prater om løst og fast. Vi går inn på en ny operasjonssal. Der ligger et ørlite barn, 800 g, født ved keisersnitt i 25. svangerskapsuke. Barnet har hjerneblødning og skal opereres. Jeg holder ut i ett minutt før jeg tar heisen til kantinen. Lunsjtid.
Denne artikkelen er tre medisinstudenters refleksjoner over opplevelser gjennom drøyt tre års legestudium, og hva disse opplevelsene gjør med oss. ”Vi” i artikkelen uttrykker studentperspektivet, og ”jeg” i vignettene er en av oss. Det er åpenbart at vi opplæres til å utføre medisinske handlinger på en korrekt måte. Det er også åpenbart at vi dannes og formes som personer, men hva slags dannelse det er, og hva den vil bety for oss selv som leger, og dermed for våre pasienter, er meget uklart. Vårt utgangspunkt for å skrive er fornemmelser av motstand som vi registrerer i oss selv mens vi tilpasser oss sykehuskulturen. Denne fagkulturen innebærer at mennesker får roller som gjør at de opptrer og/eller blir behandlet på måter som avviker sterkt fra de normene som gjelder i samfunnet ellers. Det er nødvendig. Men mange ganger har vi opplevd å være medaktører i opptrinn som synes å røpe manglende omtanke for pasienters eller pårørendes perspektiv, vi har vært vitne til handlinger og ord som synes unødvendig brutale eller følelsesmessig belastende. Vi ser at de som gjør dette, våre lærere, andre studenter eller vi selv, er gode mennesker som handler i god tro og i pakt med fagets retningslinjer. Våre lærere har selv gjennomgått en dannelsesprosess gjennom mange år i medisinstudiet og den medisinske fagkultur, og vi tror det er egenskaper ved fagkulturen, ikke ved personene, som kan skape en ufølsomhet i mellommenneskelige samspill når de foregår innenfor faglige rammer. Vi finner støtte for denne tanken i litteraturens stadige etterlysning av humanisme i legestudiet (1 – 8).
Vi forstår selvfølgelig at medisinen ikke kan eksistere uten særegne spilleregler for mellommenneskelig kontakt. Vi forstår også at det må ta tid før vi, som nybegynnere, kan forstå bakgrunnen for alt som skjer rundt oss. Studenters manglende erfaring og manglende faglige innsikt kan imidlertid bli en permanent sovepute, en alltid tilstedeværende unnskyldning for ikke å bruke vårt etiske skjønn, for ikke å ta stilling når ”faglig” opptreden og væremåte vekker anstøt, aversjon, sinne og medlidenhet i oss. Vi kan lett finne gode grunner for alt som skjer, enten i de medisinske situasjonenes helt spesielle særtrekk, i aktørenes arbeidsbyrde, tidspress og tretthet eller i vår egen uvitenhet. Vi kan velge å være ”positive” og glede oss over all den gode undervisningen, alle de gode forbildene som vi også treffer. Men nettopp fordi det finnes så mange unnskyldninger, frykter vi at kritikkløs tilpasning til gjeldende praksis ikke bare er fullt mulig, men helt vanlig, også om den faglige praksis skulle være etisk tvilsom. Dersom legestudenters dannelse innebærer en slik tilpasning til og kritikkløs aksept av det som skjer i den medisinske tradisjonens navn, er det vår dømmekraft, grunnlaget for selvstendig etisk tenkning og praksis, som svekkes.
I vår tilnærming har vi valgt en fenomenologisk innfallsvinkel, med vekt på egne opplevelser som legestudenter. Til støtte for våre refleksjoner bruker vi begreper og resonnementer fra den danske filosofen og teologen Knud Ejlert Løgstrup (1905 – 81). Hans ontologi (ontologi = læren om det værende som det er, hva som kjennetegner virkeligheten) gir etter vår mening god hjelp til å erkjenne hva som står på spill i møtet mellom pasientene og de profesjonelle, enten de er leger, studenter eller andre. Vi antar at Løgstrups verk er lite kjent for mange lesere, og gir derfor en kort presentasjon av noen hovedpunkter i hans menneskeforståelse underveis i teksten. Flere av punktene er illustrert med korte fortellinger fra vår studiehverdag, men vignettene pretenderer ikke å overlappe fullt ut med innholdet i Løgstrups begreper.
Utgangspunktet: Ingen er selvforsynte
Vi er flinke barn, alle forventer at vi skal mestre, tilpasse oss og bli enda flinkere. Vi skal jo bli leger. Finn Skårderud skriver om oss: ”Det flinke barnet er ensomt fordi dyktigheten og selvstendigheten kamuflerer behovet for å være liten. Det kamuflerer behovet for at noen er sterke for dem, i stedet for at de ser ut til å klare det meste selv. Deres flinkhet er en vei til anerkjennelse, men det er også å sabotere seg selv. Det er å fortelle hele verden at man er selvforsynt, noe man selvsagt ikke er” (9).
Ingen er selvforsynte. Løgstrup er en filosof i den eksistensielle tradisjonen fra Edmund Husserl (1859 – 1938) og Martin Heidegger (1889 – 1976). Han peker på at de utbredte forestillingene om at mennesker er eksistensielt selvstendige og uavhengige individer, ikke gir et riktig bilde av hva det er å leve som menneske. Det er villedende å forestille seg menneskene isolert i hver sin lille verden som bare tangerer de andres verdener. Løgstrup minner oss på at vi er sårbare vesener som lever i dyp avhengighet av og gjensidighet med hverandre (10). Dette gjør oss følsomme for avvisning, skam og svik (en følsomhet vi ofte ikke vil erkjenne), men det er samtidig et fundament for en allmenn etikk. I sitt hovedverk, Den etiske fordring (1956), skriver Løgstrup: ”Vi er hverandres skjebne og hverandres verden. Gjennom min holdning til den andre er jeg med på å bestemme hvilken vidde og farge hans verden får. Jeg er med på å gjøre den rommelig eller trang, lys eller mørk, mangfoldig eller kjedelig – og ikke minst er jeg med på å gjøre den truende eller trygg. Ikke gjennom teorier eller anskuelser, men ganske enkelt gjennom min holdning” (10).
Når vi som flinke barn på legestudiet merker at knapt noen er interessert i våre tanker og refleksjoner, og at forbilder flest ikke synes å ha behov for å dele sine følelsesmessige erfaringer med andre, lærer vi at kontroll og selvtilstrekkelighet er det riktige. Når hundretalls pasienter med svære lidelser paraderes foran oss i uker og måneder uten at vi gis noe ansvar eller mulighet for å forholde oss til dem som medmennesker, lærer vi å fungere distansert og kjølig. Det implisitte budskapet i vår daglige erfaringsverden på sykehuset er at alle bør klare seg selv, og hvis de ikke gjør det, er det tegn på svakhet. Hvis lærerne hadde tid til å bli kjent med oss, og vi med dem, ville vi kanskje lært noe annet (1)?
Vi utgjøres av våre relasjoner
Jeg la et snitt i min første pasient, fra nakkeroten nedover langs ryggraden. I håp om at aktivitet ville dempe urolige tanker og følelser, var jeg den ivrigste på gruppen og den første til å gripe skalpellen. I forkant hadde vi handlet inn diverse redskaper som vi betraktet litt forundret. Vi delte oss inn i grupper på tre-fire og gjorde oss klare. Likene var dekket av plast og et hvitt laken. Dette fjernet vi. De lå på magen, slik at vi ikke kunne se ansiktene. Det var noe vi skulle gjøre – et stykke arbeid – så det var bare å sette i gang. Jeg skulle ikke mestre det dårligere enn de andre. Og jeg klarte det. Det svimlet ikke for meg, jeg gikk ikke i bakken .
Vi møtte vår første levende pasient etter to og et halvt års detaljert pugging av kroppens biologiske egenskaper. Den aller første vi traff i en slags pasientrolle var imidlertid liket vårt på disseksjonssalen. Det lå i kortene at hun eller han aldri skulle betraktes som noe annet enn en kropp, et objekt for eksamensstyrt vitebegjær. Alt som kunne innby til relasjon, som navn, historie og dødsårsak, ble holdt skjult. Ansiktet var også tildekket de første timene. Kaldsvette, kvalme og andre følelsesmessige reaksjoner røpet imidlertid at den døde på benken ikke var et ”preparat” for oss, men en død person som fortsatt angikk oss. En medstudent la en rød rose på lakenet over den døde da disseksjonsundervisningen var slutt. For henne var det fortsatt en relasjon.
Løgstrups virkelighetsbeskrivelse innebærer at mennesker ikke kan være objekter for hverandre, fordi vi påvirkes og formes, mye eller lite, av alle mennesker vi møter. ”Vi er hverandres verden,” skriver han, sikkert helt uten tanke for at også møtet med et lik på en disseksjonssal kan minne oss på at vi er påvirkelige av våre relasjoner til ”betydningsløse” mennesker. Empiriske studier av legestudenters identitetsutvikling viser at disseksjonsundervisningen initialt utløser sterke emosjonelle reaksjoner (kvalme, besvimelse, appetittmangel, søvnløshet eller mareritt) hos en stor andel av studentene, og utløser tilpasningsreaksjoner som gjør denne erfaringen særlig betydningsfull som ”overgangsrite” fra lekmann til lege (11 – 15). En undersøkelse fra 1994 viste at studenter raskt utviklet en evne til å dissosiere, slik at ubehagelige føelsesreaksjoner ikke oppstod. Etter tre måneder var holdningene målbart endret, fra aversjon til likegyldighet eller trivsel – mange studenter angav bl.a. at de ble mindre affisert av å tenke seg at ukjente personer døde, samtidig som reaksjonene på å forestille seg nære personers død ble sterkere. Forfatterne konkluderer med at man i utdanningen må være oppmerksom på ”de til dels dramatiske holdningsendringene som kan utløses av disseksjonsundervisningen, og som kan ha negativ innflytelse på senere omsorgsevne i legerollen” (16).
Disseksjonssalens ”pasientmøte” har selvsagt spesielle trekk som skiller det fra andre erfaringer man gjør seg som klinisk student. Likevel er det vår påstand at det dominerende fokuset – kroppen som biomekanisk enhet – forblir det samme utover i studiet. Så godt som all undervisning kretser om biologiske og patologiske perspektiver – den syke personen fremstilles i mange situasjoner indirekte som et vedheng til sine kroppslige (dys)funksjoner.
Man kan ikke velge seg ut av forholdet til mennesker man møter
Endelig levende pasienter! Likevel sitter jeg med en fornemmelse av at jeg egentlig aldri får møtt dem, de drukner i en hektisk travelhet. 8 – 9: Visitt. Ti pasienter på en halvtime. Alt fra avrevet hånd til for liten tiss. 9 – 11: To operasjoner. Hypospadi og kjønnsoperasjon hos en pasient med androgenitalt syndrom. 1315 – 1445: Klinikk. Presentasjon av pasient som har måttet amputere tre fingrer på høyre hånd etter arbeidsulykke. Har mistet gripeevnen og må omskoleres. 1515 – 1615: Ettermiddagsvisitt på nevrokirurgisk avdeling. Kvinne med ondartet hjernesvulst, har maks to år igjen. Vet det ennå ikke selv. Mor til fem. Neste møte: Mann i koma. Vil aldri våkne igjen, men responderer på smerte.
”Zappingen” mellom menneskeskjebner lærer oss at pasientene er objekter for det kliniske blikk, deres rolle er bare å være eksempler på visse sykdomstilstander. Vi glemmer de fleste i løpet av noen dager. Og kanskje er det et urimelig – ja direkte skadelig – perspektiv stadig å ha for øye at våre liv er sammenflettet, slik Løgstrup hevder? Skal jeg veves inn i hver fysiske og psykiske tragedie jeg blir vitne til, kanskje på tvers av både mine og den selvstendige pasients ønsker?
Vi forfekter ikke et romantisk ideal om å skulle lide med alle våre pasienter, slik at vi ”setter oss i deres sted”. Løgstrups siktemål er å peke på et fundamentalt kjennetegn ved det å være menneske, nemlig at vi alltid i noen grad ”formes” av hvordan vi møtes og hvordan vi selv møter andre. Våre liv er sammenvevde på uatskillelig vis, det er en kjensgjerning som hører vårt menneskeliv til – vi har ikke selv skapt disse rammene for samliv og kan heller ikke velge dem bort. Vi kan imidlertid lukke øynene for dem i uvitenhet, men også dette har sin pris. Kanskje betaler mange leger en høy pris i form av et kynisk forhold til ”idealisme” eller med slitasjeskader etter emosjonell forstrekking (17). Som studenter registrerer vi at vår evne til innlevelse og medlidenhet overhodet ikke strekker til overfor det enorme antall skjebner som flimrer forbi oss på altfor kort tid (18). Vi, som begynte på studiet fordi vi ville bidra til å redusere menneskelig lidelse, kjenner matthet og likegyldighet overfor disse syke menneskenes personlige erfaringer. Med støtte i Løgstrup tror vi denne nummenheten paradoksalt nok skyldes at vi ikke kan være egentlig likegyldige, og at vi derfor, når menneskemøtene truer med å overvelde alt vi kan fordøye, trekker oss så langt unna som mulig, for ikke å gå i stykker.
Tilliten
Min første dag i akuttmottaket – sykepleieren hadde kalt meg lege! Stolt og litt engstelig stod jeg på min plass i hierarkiet, ved siden av turnuslegen og assistentlegen. Pasienten lå i sengen, de pårørende gikk urolige frem og tilbake. Alle ventet spent på utfallet: operasjon – ikke operasjon. Ventet på noe som kunne avgjøre situasjonen. Endelig kom avklaringen inn døren: overlegen. Rolig og mildt håndhilste han på den 80-årige kvinnen og de pårørende, nikket vennlig mot oss tre hvitkledde og satte seg ved sengekanten. Åtte minutter senere forlot han rommet. Da hadde han lyttet til, diskutert med og undersøkt pasienten, beroliget de pårørende og forklart oss det lyse og mørke på røntgenbildene. Alle var ivaretatt, stemningen var trygg .
”Mennesker fødes med naturlig tillit til hverandre,” skriver Løgstrup. En grunnleggende tillit kan sees i all menneskelig samhandling, for kommunikasjon er å våge: Våge å blottstille seg, våge å strekke seg mot den andre for å bli møtt – alltid med risiko for å bli avvist, krenket eller ydmyket. Man kan ikke unndra seg tilliten i møter med andre mennesker. Man kan velge å legge lite av seg selv i kommunikasjonen, men aldri ingenting. Det vil alltid være tillitsfullhet i enhver ytring, og det vil alltid ligge et krav i den om ivaretakelse.
Opplevelsen av avvisning er derfor alltid farlig nær når mennesker møtes. Det kan skyldes ”ren ubetenksomhet”, men allikevel få alvorlige konsekvenser – brist i tillitsforholdet. Lege-pasient-forholdet er basert på tillit – pasienten må stole på legen for å utlevere sitt selv, sin angst, sin hjelpeløshet og sine unevnelige kroppsdeler. Tillit er en nødvendig forutsetning for et helbredende mellommenneskelig forhold (19, 20).
Den etiske fordring
Det lille rommet hvor to sykepleiere styrer driften av akuttmottaket bobler av liv. Jeg venter på pasienter å ta opp journal på. Alle rom er opptatt, fire pasienter ligger i hallen like utenfor buret og venter på å bli undersøkt av lege. Hele situasjonen er kaotisk. Jeg står apatisk og kikker ut i hallen. Glemmer tid og sted. En eldre mann ligger på en båre og skriker. Han har sikkert akutt abdomen, en fin pasient å ta opp kirurgisk journal på. Folk haster forbi. Vi i buret er opptatt med vårt. Han vrir seg på båren, bretter av seg dynen. Han drar ned underbuksen, det ser ut som han må på do. Ingen bryr seg. Han har ligget og jamret i over et kvarter, og ligger nå naken i hallen som vrimler av fremmede mennesker. En ambulansesjåfør kommer inn. Han bretter dynen over ham, og klemmer hånden hans. Han sier noe til ham, jeg hører ikke hva. Mannen slutter å skrike.
Etterpå satt jeg igjen med et ubehag. Hvorfor hadde jeg ikke gjort noe?
Den etiske fordringen er der alltid. Dens innhold er følgende: Man skal med all sin fantasi og dømmekraft gjøre sitt ytterste for å forstå hva som kan være det beste for den andre, og handle deretter (10). En slik omsorg for den andre ytrer seg ikke i form av ”føleri” eller servil enighet – noen ganger må den andres uttalte ønsker trosses for nettopp å hjelpe ham. Fordringen finnes i og med at mennesker er sammenvevd i tillits- og avhengighetsbånd. Vi kan ikke velge bort den etiske fordringen, den er en gitt del av tilværelsen som menneske.
Den enkelte stilles til ansvar i ethvert møte, man er alltid fanget i valget mellom å ta vare på den andre eller å avvise ham. ”Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre uten å holde noe av dette menneskets liv i sine hender” (10). Avhengig av situasjonen, maktforholdene, sårbarheten og den enkeltes psykiske og emosjonelle ståsted kan dette ”noe” romme alt fra en forbigående stemning til det andre menneskets skjebne.
Den etiske fordring er et ideal. Den er uoppfyllelig , sier Løgstrup advarende. Like fullt er den det etiske livs rettesnor. Den er taust og grunnleggende til stede i menneskers søken etter det gode liv med hverandre. Løgstrup skriver ikke om legen, men det er åpenbart at et lege-pasient-forhold innebærer en etisk fordring som er usedvanlig tydelig, fordi møtet mellom pasient og lege finner sted innenfor en ramme som er eksplisitt moralsk – den ene er der for å få hjelp, den andre for å hjelpe. En fare i medisinen kan være at vi altfor lett tror, ut fra en profesjonell og generell vurdering, at vi vet hva som er godt for den andre, eller at vi betrakter et delgode, for eksempel en korrekt teknisk intervensjon mot sykdommen, som om den var det hele. At den syke inngår i et nett av relasjoner, deriblant sine relasjoner til hjelperne, og at det som skjer i disse relasjonene, samt måten det skjer på, kan være avgjørende viktig for den enkelte, blir sjelden vektlagt i klinisk undervisning (21).
Autonomi, autentisitet
Visitt. Jeg står bøyd over en 80 år gammel mann og lytter på hjertet hans. Pasienten hoster litt og stønner. Jeg konsentrerer meg om å høre en systolisk bilyd som legen har hørt, men hostingen forstyrrer meg. Pasienten er ”terminal”, sier legen. Det er vanskelig å finne ut hvor bilyden er sterkest, så jeg flytter stetoskopet frem og tilbake. Pasienten prøver å vifte meg bort med en svak håndbevegelse. Jeg ignorerer det, samt de misfornøyde gryntene. Det ligger en kropp med en systolisk bilyd foran meg. Jeg prøver å lytte enda en gang .
I medisinsk etikk likestilles ofte autonomi med selvbestemmelsesrett: ”Being one’s own person, without constraints either by another’s action or by psychological or physical limits” (22). Etter Løgstrups ontologi representerer dette et illusorisk menneskesyn, da slike totale avgrensninger mellom individer ikke kan forekomme. Samtidig peker Løgstrup på betydningen av at mennesket er et autentisk vesen og lever sitt liv som sådant. Mennesket er ”en, der selv skal leve sit liv og ikke kan overlade den opgave til andre eller andet” (23). Vi skal aldri tråkke inn i de områder som Løgstrup kaller ”den andens urørlighedszone”. Man er ikke berettiget til å gjøre hva som helst i sitt forsøk på å hjelpe: ”Viljen til å forstå hva som er det beste for den andre, og å uttale seg, tie og handle ut fra denne forståelsen, må være koblet til viljen til å la den andre være herre i sin egen verden” (23).
Hvordan kan den enkelte finne ut hva den andre er best tjent med? Hvordan unngå overgrepene som lurer når min oppfatning av hva som er det beste for den andre er i strid med hans? Hvor skal man plassere seg mellom ansvarsløs ettergivenhet på den ene side og det velmente overgrepet på den annen? Løgstrup gir ikke noe entydig svar på dette. Han fastholder imidlertid at vurderingen må gjøres ved hjelp av den enkeltes erfaringer, fantasi og livsforståelse, og at den må skje i absolutt uselviskhet.
Vi antar at evnen til å etterkomme den etiske fordringen vokser i takt med evnen til å leve seg inn i andres situasjon, det vil si med egen modenhet, livserfaring, fantasi og refleksjonsnivå. For helsearbeidere som har makt over andre i kritiske og sårbare øyeblikk, må det være et uttalt mål at alle anledninger brukes til å styrke egen empatievne, karakter og selvstendighet. Avstand, hastverk, store grupper og samlebåndspreg i undervisningssituasjonene forhindrer fortrolighet. Skal studiet fungere dannende , kreves mer tid til forpliktende samvær mellom studentene og de kliniske lærerne (1). I tillegg håper vi å ha vist i denne artikkelen at begreper og eksempler fra velvalgt litteratur kan berike og utdype refleksjonene og læringsutbyttet av de erfaringene man gjør seg (24).
Vi ønsker oss et legestudium hvor hverdagenes mange grensesprengende erfaringer blir gjort til gjenstand for samtale og refleksjon, slik at vi kan modnes av dem. Det skjer nesten aldri i det studiet vi kjenner. Snarere virker det som om vi med årene lærer det motsatte: Å glemme, og haste effektivt videre, uten ettertanke og sjelekvaler.
