Studenter og lærere ved Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo reiser hvert år på en studietur. Valget av mål for årets studiereise stod mellom Torsby i svenske Värmland, der en av professor Ole Bergs disipler har snudd et lite lokalsykehus fra å være et nedleggingstruet sykehus til et veldrevet sykehus som helsepolitikere valfarter til, og Cuba. Vi valgte under tvil Cuba (1), og en gruppe på til sammen 32 personer drog av gårde en dag i mars 2001.
Cuba – en kort oversikt
Cuba ble oppdaget av Christofer Columbus i 1492, og spanske nybyggere bosatte seg der fra tidlig på 1500-tallet. De opprinnelige innbyggerne, indianerne, ble gradvis utryddet, og behovet for arbeidskraft ble dekket ved innføring av slaver fra Afrika. Det spanske overherredømmet tok slutt i 1898. Selv om Cuba ble en uavhengig stat i 1902, ble styret sterkt dominert av amerikanske interesser. President og diktator Fulgencio Baptista ble styrtet i 1959 av revolusjonære styrker ledet av Fidel Castro, og landet hadde senere tette forbindelser med Sovjetunionen. Cubas kommunistiske parti er det eneste lovlige politiske parti.
Cubas økonomi er basert på statseiendom og kommunistisk planlegging. Viktigste inntektskilde er sukker (fra sukkerrør), men også nikkel, tobakk (sigarer!), sitrusfrukter og kaffe er av stor betydning. Etter bortfallet av økonomisk støtte fra Moskva etter Berlin-murens fall i 1989, falt bruttonasjonalproduktet med over 35 %, men har senere vist en svak stigning (1). Fidel Castro har åpnet for en viss liberalisering for å øke inntekter fra turisme og handel, men landet boikottes av USA.
Cuba har om lag 11 millioner innbyggere, og ulikt de fleste land i Latin-Amerika er befolkningstilveksten lav. Etter revolusjonen i 1959 satset man stort på utdanning og helse, og Cuba har i dag verdens høyeste legetetthet. Primærhelsetjenesten er basert på et system med familieleger som hver er ansvarlig for 100 – 200 familier, slik norske kolleger beskrev i et reisebrev til Tidsskriftet i 2000 (2). Cuba har en gjennomsnittlig forventet levealder på mer enn 74 år og lav spedbarnsdødelighet (1).
Det er ingen tvil om at Cuba har oppnådd mye med lite penger når det gjelder folkehelsen. Midlet har vært prioritering av primærhelsetjenesten og forebyggende helsearbeid. Cuba fikk i fjor store lovprisinger for sitt helsevesen og sin omsorg for de svakeste i samfunnet fra Fremskrittsparti-politikeren John Alvheim, leder av Stortingets sosialkomité, etter en studiereise til Cuba (3). På sett og vis går vi i John Alvheims fotspor. Spørsmålet er om våre inntrykk og konklusjoner er sammenfallende med hans.
Professor Juan P. Oliva har sin spesialistutdanning fra Tyskland og har bygd opp en egen nukleærmedisinsk avdeling ved det nasjonale kreftsykehuset i Havanna. Maskinparken består av odde maskiner av ulikt merke og nasjonalitet koblet sammen ved hjelp av kubansk oppfinnsomhet. Her er Oliva sammen med Ole Berg. Foto P.J. Gjersvik
Lokalsykehus og nasjonalt kreftsykehus
Vårt første møte med Cubas helsevesen er lokalsykehuset i den lille byen Trinidad på sørkysten. Besøket er improvisert, men vi blir likevel godt mottatt av sykehusets sjeflege, som forteller at sykehuset har 45 leger (hvorav åtte kvinner) og 26 sykepleiere, og at det betjener en befolkning på rundt 70 000 mennesker. Ved omvisningen må vi konstatere at forholdene sett med norske øyne er miserable. Bygningsmassen er i elendig forfatning, og sykehuset har mangel på de mest basale forbruksvarer, bl.a. såpe. Vi får mer inntrykk av å være på et dårlig pensjonat enn på et sykehus.
I hovedstaden Havanna besøker halvparten av gruppen det nasjonale kreftsykehuset. Dr. Lorenzo Anastagasti, en av sykehusets visedirektører, gir oss en oversikt over oppbygningen av Cubas helsevesen og omtaler spesielt forholdene i kreftomsorgen. Det nasjonale kreftsykehuset har 450 senger, 260 leger og 1 000 andre ansatte, inkludert 185 sykepleiere. Det overrasker oss at forholdet mellom antall leger og antall sykepleiere også her er omvendt av hva vi er vant med i Norge. Antakelig innebærer dette at leger utfører flere typer arbeidsoppgaver, og at det er vanligere med pleiebistand fra pårørende på Cuba. Det utføres alle typer kreftkirurgi og strålebehandling, men virksomheten er åpenbart hemmet av utstyrsmangel. De få av oss som fikk besøke intensivavdelingen, berettet om dårlige forhold og – i den grad et kort opphold kan danne grunnlag for en slik vurdering – et lavere faglig nivå enn forventet.
Kreftsykehuset har mottatt hjelp fra det norske Latin-Amerikansk helsefond, bl.a. mange datamaskiner. Med bistand fra den norske epidemiologen Sverre Harvei er de i ferd med å bygge opp et nasjonalt kreftregister. Også på Cuba har lungekreft en sterkt økende insidens, særlig blant kvinner, og er nå den vanligste kreftform i landet (bortsett fra hudkreft av ikke-melanomtype). Dr. Anastagasti innrømmer at det er vanskelig å få kubanere til å slutte å røyke, selv om Fidel Castro har lagt sigarene sine på hylla – i det minste offentlig.
Sykehuset måtte tåle en halvering av budsjettet for utstyr og forbruksartikler i perioden 1989 – 93. Dette medførte en betydelig omstilling og utfordring for sykehusledelsen: Sykehuset måtte gjøre mer for mindre penger. De måtte velge rimeligere medisiner, revurdere kontrollrutinene og reevaluere organisering og arbeidsplaner. Utfordringene fremover – ifølge dr. Anastagasti – er å forbedre kvaliteten på tjenestene for å komme opp på internasjonalt nivå og å skaffe tilstrekkelig medisinsk-teknisk utstyr trass i amerikansk boikott.
Selv i den forfatning sykehuset er, slår det oss at legene vi møter, er preget av en særskilt stolthet, entusiasme og profesjonalitet. Deres problemer er ikke ulike dem vi har i Norge, men nivået og omfanget er et helt annet.
Kvinneklinikken i Havanna, som den andre halvparten av gruppen besøkte, gav nok et bedre inntrykk enn kreftsykehuset: Det var rent og pent og rimelig godt utstyrt. Dette samsvarer med hva vi hører er gjeldende kubansk målsetting: å prioritere barn og kvinner.
Medisinsk forskning prioriteres høyt
To forskningssentre vi fikk anledning til å besøke, stod i sterk kontrast til tilstanden ved de omtalte sykehusene. Det ene, Senter for bioteknologisk forskning (Centro de Ingenierîa Genetica y Biotechnologia; CIGB) viste seg å være som et hvilket som helst stort, velholdt og velutstyrt amerikansk forskningssenter. Rundt bygningene var plenene klippet og prydbuskene vakre, og over veien så vi tiltalende boligblokker for senterets forskere. Vi ble vist rundt og orientert av dr. Alejandro Moro, en ung cellebiolog som publiserer i engelsk-språklige vitenskapelige tidsskrifter, slik senteret forsøker å gjøre.
Cuba, fortalte han, satser stort på høyteknologisk forskning. Forskningen er særlig knyttet til vaksiner, interferon og kreftbiologi. Cuba har produsert vaksine mot meningokokk gruppe B av en kvalitet som selv USA måtte importere da det brøt ut en meningokokkepidemi i delstaten Iowa for noen år siden. Senteret arbeider også med en vaksine mot AIDS og med nye behandlingsprinsipper mot kreft, spesielt livmorhals- og lungekreft. Senteret driver både basalforskning, produksjon og kommersialisering av vaksiner og i mindre målestokk medikamenter, men markedet omfatter (foreløpig) ikke Europa eller andre vestlige land. Vi får inntrykk av en forskergetto befolket av velmotiverte og velutdannede mennesker med en egen kubansk stolthet.
Senter for vitenskapelig forskning (Centro Nacionale Investigaciones Cientifico; CNIC) er et annet moderne forskningssenter som forsøker å kommersialisere produkter fra sin grunnforskning. Der ble vi orientert av en myndig og effektiv markedssjef ikke helt ulik Gro Harlem Brundtland, slo det flere av oss. Utgangspunktet for forskningen, fortalte hun, er naturlige råstoffer fra blant annet sukkerrør og koraller. Policosanol er et kolesterolsenkende medikament som Cuba har vansker med å få prøvd ut på det internasjonale markedet pga. pengemangel og den amerikanske boikotten. Under betegnelsen PPG har stoffet fått rykte på seg for også å være et potensfremmende middel. Det selges fritt på flyplassen i Havanna og brukes visstnok av alle i den politiske ledelsen. Vasoaktor er et ekstrakt fra sukkerrør som markedsføres som et kosttilskudd med evne til å gi økt yteevne, og stoffet skal være godkjent i Australia som en såkalt komplementærmedisin.
Cubas fremtid blir annerledes, men hvordan blir den for disse barna? Foto P.J. Gjersvik
Noen av oss besøkte en sigarfabrikk og fikk se produksjon og pakking av ettertraktede kubanske sigarer (4). Vi var også innom fabrikkens svært spartanske bedriftslegekontor, og bedriftslegen måtte innrømme at det var vanskelig å drive røykeavvenningsarbeid blant de ansatte
Kubansk tankegang
Den norske statsviteren Morten Jørgensen forsøker å få i gang kommersialisering av kubanske produkter bl.a. med hjelp fra norske investorer. Han gav oss nyttig bakgrunnskunnskap fra sitt snart seks år lange virke på Cuba. Han mener det ligger en klar politisk prioritering bak satsingen på forskning. Kommersialiseringen er blitt en nødvendighet for å skaffe landet inntekter, men Cuba får ikke adgang til det vestlige markedet. Derfor setter kubanerne svært stor pris på besøk av den typen vi er på. Han regnet med at besøket vårt var kjent for sjefen sjøl, Fidel.
Jørgensens store utfordring er å bygge bro mellom vestlig kommersiell tankegang og kubanernes manglende erfaring og vilje til å tenke i kommersielle baner. Kubanerne skjønner rett og slett ikke markedsmekanismer. Frykten for å gå for langt i forhold til hva den politiske ledelsen tillater, er vanskelig å kombinere med evnen til å tenke nytt.
Et stykke utenfor Havanna besøkte vi et tidligere marineakademi som i 1998 ble gjort om til en medisinsk utdanningsinstitusjon, Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas. Her får studenter fra hele Latin-Amerika preklinisk utdanning før de blir utplassert til sykehus spredt over hele Cuba for der å gjennomføre den kliniske delen av sin legeutdanning. Skolen er et politisk prestisjeprosjekt åpnet og regelmessig besøkt av Fidel Castro. Deler av Cubas import fra de aktuelle landene blir betalt ved å utdanne leger, som når de er ferdige, skal praktisere i sine hjemland.
Den siste dagen går med til et besøk på Helseministeriet, der den lokale utgaven av Lars E. Hanssen holder et to timer langt foredrag på spansk med engelsk simultanoversettelse. Spørsmålene etter foredraget blir besvart med nye foredrag uten at spørsmålene egentlig blir besvart. Vi får likevel med oss at Helseministeriet planlegger en restrukturering og revitalisering av landets sykehusvesen, der deler av spesialisthelsetjenesten vil bli flyttet ut av sykehusene. Av de mange utfordringene som Cuba står foran, er en økende andel eldre i befolkningen og å få til en tilfredsstillende finansiering og kostnadskontroll av helsetjenestene. Igjen kjenner vi oss igjen.
Det er likevel mye som skiller Cuba fra Norge. Cuba er et utviklingsland, mens Norge er et av verdens rikeste land. Cuba prioriterer forebygging, fordi det er billigst, men nedprioriterer sykehusene, som skal ta seg av de sykeste. Med sitt omfattende system med familieleger for alle innbyggerne (et system som gir gode muligheter for flere typer overvåking) er Cuba blitt et gjennommedikalisert samfunn. Cuba hadde sin revolusjon i 1959, mens Norge valgte den sosialdemokratiske vei til velferd. Cuba har en øverstkommanderende som alle viktige politiske beslutninger må igjennom, mens Norge har et demokratisk, tregt og omstendelig beslutningssystem. Nytt for oss studiebesøkende var hvordan Cuba tar vare på sine intellektuelle ressurser gjennom sin prioritering av forskning, helt ulikt – må man kunne si – Norge. Blant annet derfor har Norge noe å lære av Cuba.
Cuba har på ideologisk grunnlag lagt vekt på størst mulig sosial likhet og nasjonal uavhengighet og har av dette høstet god folkehelse. Men det har gått på bekostning av politisk frihet og manglende økonomisk utvikling. Det er et paradoks at et norsk politisk parti som baserer sin politikk på markedsprinsipper og individets frihet, lovpriser et slikt samfunn. Men så er da også Cuba et paradoksenes land.
