Et gløtt inn i en annen verden

WONCAs 16. verdenskongress

Kongressens første plenumsforedrag ble holdt av den amerikanske ”surgeon general” David Satcher. Han gav en engasjert samfunnsmedisinsk oversiktsforelesning om utfordringene som USAs og verdens helsetjenester står overfor ved begynnelsen av det 21. århundre. Han fremhevet spesielt kampen mot økende sosioøkonomiske forskjeller i helse, både på verdensbasis og i det enkelte land. Han nevnte spesielt at USA har 42 millioner borgere uten helseforsikring. Kampen mot infeksjonssykdommene (HIV, tuberkulose, malaria), problemene som følger med økende aldring i befolkningen, livsstilsykdommene, helsetjenester for verdens flyktninger, kontroll med helsefarlige miljøer var andre prioriterte oppgaver. Satcher, som selv er allmennlege og har gjort en enestående karriere fra enkle kår i Georgia, USA, beskrev allmennmedisinens fire bidrag til helsetjenesten:

87 – 90 % av verdens helseressurser benyttes av 11 % av verdens befolkning, poengterte Satcher. Produksjon av billige generika er e…n måte å fordele ressursene bedre på. Allmennlegens nærhet til brukerne gjør henne særlig egnet til å være et redskap i bedre fordeling av ressursene. ”Allmennlegene er de eneste medisinske praktikere som er i stand til å se pasienten som et hele. Medisinen har delt pasienten inn i lemmer, organer og til og med gener, men det er allmennlegens rolle å behandle hele pasienten og å betrakte hver enkelt som del av familien og lokalsamfunnet,” sa Satcher.

Det er utvilsomt en krevende oppgave å ta fatt på – å fordele verdens helseressurser bedre, slik at de som trenger det får mer, og de som har alt (eller i hvert fall mer enn nok) bremser på forbruket. Hvis WONCA virkelig går inn i dette feltet, kan organisasjonen gjøre nytte for seg. Allmennlegenes organisasjoner kan gjøre en innsats ved å støtte utvikling av primærhelsetjenesten i land som er dårligere stilt, ved å kjempe for at HIV/AIDS-ofre i den tredje verden får medisiner og ved å støtte konkrete utviklingsprosjekter, men også ved å bekjempe overdreven medikalisering, lave intervensjonsgrenser for blodtrykks- og lipidbehandling eller omfattende screeningprogrammer som er tvilsomt dokumentert.

Sosiale perspektiver

Den internasjonale faglige debatten ruller videre, og kan være litt vanskelig å få tak i for en nordmann som ikke er vant til å diskutere på engelsk med andre som heller ikke er kløppere i dette språket. Men temaene var gjenkjennelige. Allmennmedisinens særlige fortrinn – ved å følge pasientene over tid og bli kjent med deres historie – var tema for flere seminarer og innlegg. Allmennlegene er antakelig mer opptatt av disse aspektene enn av faglige retningslinjer og kunnskapsbasert medisin, selv om disse temaene også ble livlig diskutert. Erfaringene synes å være felles i mange land: Kliniske, kunnskapsbaserte retningslinjer kan være så gode de vil – hvis de ikke er basert på allmennmedisinsk kunnskap, erfaring og vår egen epidemiologi, er de verdiløse og havner i søppelbøtten.

Kirsti Malterud var invitert til å holde plenumsforedrag om ”kvinnen som pasient”. Hennes budskap var klart: Leger må ta kvinner på alvor og lytte til deres fortelling. Hun slo fast at kvinner og menn fortsatt ikke får lik behandling når de går til lege, og at kjønn er en viktig faktor som legen må ta hensyn til. Temaet ble fulgt opp i en egen samling av symposier ”women in health track”.

Helen Rees’ foredrag ”Kvinner, HIV og vold” var en tankevekkende og engasjerende epidemiologisk gjennomgang av volden som afrikanske kvinner utsettes for og dens sammenheng med HIV/AIDS-epidemiens utbredelse i det sørlige Afrika. Mange afrikanske kvinner blir slått, banket opp og voldtatt, og de rammes dobbelt hardt når myten om at AIDS kureres ved å ha samleie med en jomfru har fått grobunn. 50 % av jenter i alderen 15 – 20 år i Botswana er HIV-positive, fortalte Rees. Mot slike fakta blekner alle medisinske nyheter på verdens forskningskongresser . . .

I en lavmælt presentasjon av HIV/AIDS-epidemiens eksplosjonsartede utbredning i Afrika sør for Sahara trakk professor Hoosen Coovadia fra universitetet i Natal opp perspektivene:

– Det kommer til å bli verre.

– Vi har nå muligheter til å stoppe epidemien.

70 % av verdens HIV-positive – i alt 24,5 millioner mennesker – lever i det sørlige Afrika. I Botswana er 36 % av den voksne befolkningen smittet, og forventet levealder har sunket til under 50 år. Av dagens 15-åringer i Botswana vil totredeler dø før fylte 50 år hvis de ikke gis behandling. I Sør-Afrika er 23 % av den voksne befolkningen smittet. Det finnes 13 millioner foreldreløse barn i det sørlige Afrika. På verdensbasis smittes 15 000 nye hver dag, 70 % i det sørlige Afrika, men prevalensen stiger nå raskt i India og det fjerne Østen, og det er der de store utfordringene kommer til å ligge, mente Coovadia. Han foreskrev en dobbeltstrategi:

– Forebygging, gjennom opplæring i trygg sex, forebygge mor-barn-overføring, utdeling av kondomer, målrettet informasjon til utsatte grupper, behandling av seksuelt overførbare sykdommer og arbeid for å sikre blodbankene.

– Men minst like viktig: Behandling med antivirale medikamenter for å begrense virusets virulens og evne til å smitte, sosial støtte til HIV-smittede og deres familier, tiltak for å hindre utstøting og vold. Antivirale medikamenter vil koste 1 dollar per dag per pasient i Sør-Afrika.

Eksemplet Brasil er oppmuntrende: I 1996 startet regjeringen et program for gratis antivirale medikamenter. Siden da er dødstallene halvert, og antall innleggelser pga. AIDS er redusert med 80 %. Sykdommens spredningstakt er også flatet ut. Landet har nå 3,5 millioner HIV-positive.

Coovadia appellerte til WONCA og verdens leger om å støtte Kofi Annans appell for å stanse epidemien. Ifølge FN trengs det 7 milliarder dollar per år for å bekjempe epidemien. Bush er villig til å bidra med en sekk peanøtter – 200 millioner dollar per år. Noe å tenke på for stjernekrigstilhengerne?

Et av symposiene på kongressen var i sin helhet viet forskningssamarbeidet mellom Health Research Unit i Botswana og Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo. Det ble lagt frem resultater fra fire forskjellige pågående studier hvor forskere fra Botswana og Norge samarbeider. Maria Romøren holdt to foredrag tilknyttet sin studie om kvaliteten av diagnostikk av seksuelt overførbare sykdommer. Phineas Sebopelo la frem data fra sitt prosjekt om pasienttilfredshet i primærhelsetjenesten. Johanne Sundby holdt foredrag om infertilitet som helseproblem i det sørlige Afrika. Allah Moyo introduserte studien om helsetjeneste for det underprivilegerte sanfolket i Botswana som er i oppstartfasen. Til slutt holdt Eelco Boonstra, Enock Ngome og Morten Lindbæk tre forskjellige foredrag fra en grunnlagsstudie om primærhelsetjenesten i Botswana, med hovedvekt på diagnostikk og legemiddelforskrivning.

Det var 26 norske bidrag på kongressen. I forhold til det store antall norske deltakere er dette et lavt antall, og det vil være en viktig oppgave spesielt for instituttene og NSAM å bidra til flere innlegg ved de senere kongresser. Norsk allmennmedisin har mye å bidra med internasjonalt, og det er ingen grunn til å stille sitt lys under en skjeppe, som det står i skriften.

Noe for deg?

I en slags debriefing etter kongressen spurte jeg en del norske deltakere om hva de hadde satt mest pris på. Mange trakk frem nytten og gleden ved å treffe og bli kjent med kolleger som arbeider i andre land og under andre forhold. Et spesielt sterkt inntrykk gjorde Wendy Orr fra Sør-Afrika med foredraget ”Health, human rights and the family practitioner”. Hun gjorde som ung fengselslege i Sør-Afrika i 1986 en enestående innsats med å dokumentere politivold og tortur i sørafrikanske fengsler, og brakte det helt frem til høyesterett. Hennes lavmælte fordrag om en ung kvinnes personlige engasjement under unntakstilstanden, da politi og sikkerhetstjeneste hadde uinnskrenkede fullmakter, og med manglende støtte fra kolleger og egen fagforening, gav grunn til ettertanke. Det ble en verdig oppfølging av Wien-kongressens behandling av det samme tema (1).