Det foreligger ingen enhetlig oversikt over forekomsten av hypertensjon i Norge, men det er estimert at i overkant av 13 % av personer over 25 år har mild hypertensjon (tab 1). 7 – 11 % av befolkningen over 25 år får medikamentell behandling for hypertensjon (1). Oppfølging og behandling av pasienter med hypertensjon kan effektivt redusere risiko for hjerte- og karsykdom (2). Selv om denne behandlingen er kostnadseffektiv, belaster den folketrygden med ca. 1 milliard kroner i året (3).
|
Tabell 1 Definisjon av og forekomst av mild hypertensjon
|
|
Organisasjon
|
Definisjon av mild hypertensjon
|
Estimert forekomst i Norge (%)
|
|
NSAM (23)
|
150 – 169 (systolisk)
|
14,6¹
|
|
90 – 99 (diastolisk)
|
|
1 Beregninger fra Inger Njølstad, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø (personlig meddelelse, 2000)
|
Det er reist spørsmål om det er for mange pasienter som diagnostiseres med høyt blodtrykk basert på blodtrykksmåling utført på legekontor, og om ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling kan redusere eller utsette blodtrykksbehandling hos enkelte pasienter. Relativt mange personer, og spesielt eldre og personer med tendens til høyt blodtrykk, har lavere blodtrykk ved ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling enn når målingene utføres på legekontor. Denne tilstanden kalles kontorhypertensjon (white-coat hypertension). En aktuell problemstilling er derfor hvilket blodtrykk som best reflekterer pasientens kliniske situasjon og sykdomsrisiko – det som måles på legekontor eller det som måles ambulatorisk eller hjemme?
Kunnskap om den diagnostiske og prognostiske betydningen ved ambulatorisk blodtrykksmåling og hjemmeblodtrykksmåling er en forutsetning for å kunne bruke resultatene fra slike målinger ved klinisk utredning av pasienter. Slik kunnskap erverves best ved kritisk og systematisk vurdering av all relevant dokumentasjon om de kliniske effektene av målingene. I denne artikkelen gir vi en oversikt over resultatene fra tre systematiske oversikter og en metaanalyse for perioden 1966 – 97.
Medisinsk metodevurdering
Det ble søkt etter systematiske oversikter i Center for Reviews and Dissemination (CRD)-databasen (4), som inneholder publikasjoner fra organisasjoner knyttet sammen i The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), og i Cochrane-databasen (5) med søkeprofilen ”blood pressure or hypertension”. Systematiske litteraturoversikter vurderer relevant litteratur etter gitte kriterier for relevans, studiedesign, kvalitet og validitet. Informasjon fra systematiske oversikter er en viktig ressurs for utøvere og beslutningstakere i helsevesenet. Senter for medisinsk metodevurdering utformer egne litteraturvurderinger, men foretar også oppsummeringer og vurderinger av eksisterende systematiske oversikter og metaanalyser, som eksemplifisert her.
Litteraturgrunnlaget for denne oversikten omfatter publikasjoner publisert i perioden 1966 – 97. I tillegg har vi foretatt en gjennomgang av abstrakter fra litteratur publisert 1997 – 2000 (med samme søkeprofil).
Tre relevante HTA-rapporter (Health Technology Assessment) (6 – 8), samt en metaanalyse (9) som er kvalitetsvurdert, ble funnet ved søk i CDR-databasen (tab 2). Det ble ikke funnet ferdigstilte Cochrane-oversikter om ambulatorisk blodtrykksmåling.
|
Tabell 2 Litteraturgrunnlaget for vurderingen
|
|
Tittel
|
Forfatter
|
Litteratur
|
|
Ambulatory blood pressure monitors (1996)
|
The Scottish health purchasing information centre (SHPIC) (8)
|
Medline 1966 – 96
|
|
Ambulatory blood pressure monitoring (1997)
|
The Australian health technology advisory committee (AHTAC) (6)
|
Medline- og EMBASE-søk 1975 – 96. Søkeprofil ”ambulatory blood pressure monitoring”, ”blood pressure determination”
|
|
Detection, adherence and control of hypertension for prevention of stroke (1998)
|
Health technology assessment NHS R&D HTA Programme(7)
|
Medline-søk 1966 – juli 1996. Søkeprofil ”hypertension and high blood pressure”, ”detection”, ”compliance”, ”controll”, med et standard OVID-filter for randomiserte kliniske studier. Cochrane-databasene
|
|
Reference values for self recorded blood pressure: A meta-analysis of summary data (1998)
|
Thijs og medarbeidere (9)
|
Medline-søk 1966 – mars 1996. Søkeprofil ”self recorded blood pressure” eller ”home blood pressure”, søk i referanselister, eksperter kontaktet
|
Utstyr for ambulatorisk blodtrykksmåling
Blodtrykksmåling kan utføres som punktmåling hjemme (morgen og kveld) ved hjelp av utstyr utlånt fra legekontor, eller som ambulatorisk blodtrykksmåling ved bruk av automatiske blodtrykksmålere. Automatiske blodtrykksmålere benytter samme teknikk som de manuelle med arteriell okklusjon. Men det er utviklet to ulike prinsipper for å registrere blodgjennomstrømning i arterien: auskultatorisk (lydforandringer) og oscillatorisk (beregner blodtrykk basert på variasjon i oscillasjoner).
Det finnes en rekke apparater for 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling på markedet. En vurdering av kvaliteten på disse fra 1996 (8) viste at kun seks av 40 apparater tilfredsstilte kriteriene for godkjenning etter protokollene til The British Hypertension Society (gradering på fire nivåer, A (best), B, C og D, etter kalibrering og presisjon på måling, godkjenningskrav minimum nivå B) (10) and The Advancement of Medical Instrumentation (<5 mm Hg forskjell mellom 24-timers ambulatoriske blodtrykksmålere og sfygmomanometer) (11). En nylig publisert gjennomgang av ambulatoriske blodtrykksmålere viste imidlertid at kvaliteten på utstyret nå er langt bedre (12), 14 av 23 apparater tilfredsstilte kriteriene for British Hypertension Society og 20 av 23 apparater kriteriene fra US Association for Advancement of Medical Instrumentation.
Før en 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåler tas i bruk, må utstyret kalibreres. Pasienten må få opplæring i bruk av utstyret, samt instrueres til å føre liste over aktiviteter. Etter bruk blir dataene analysert og justert i henhold til pasientens aktivitetsnivå. Det er ikke etablert internasjonale standardprosedyrer for hvordan rådata skal korrigeres for registreringsfeil eller støy (6).
Referanseverdier
En 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåler produserer informasjon om blodtrykksverdier registrert gjennom et helt døgn. Men hvilke data gir best informasjon om pasientens kliniske situasjon? Det er ingen internasjonal enighet om dette, men flere avlesninger kan benyttes som grunnlag for kliniske beslutninger (9, 13 – 15) (tab 3). Ofte benyttes gjennomsnittlig 24-timers blodtrykksverdi, eventuelt supplert med dag- og nattverdier. Men det er et problem ved oppsummering av resultater fra slike studier at det er rapportert forskjellige registreringsdata for 24-timersblodtrykk.
|
Tabell 3 Oversikt over dataregistrering fra ambulatorisk blodtrykksmåling
|
|
Gjennomsnitt, median, dagmåling, nattmåling og 24-timersblodtrykk
|
|
Blodtrykksbelastning (prosentvis måling over en gitt grense)
|
|
Integrasjon av areal under blodtrykks kurven Blodtrykksvariasjon
|
Kunnskap om hva som er normale verdier og hvilke blodtrykksendringer som er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdom, er en forutsetning for å gjøre bruk av data fra ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling. Det er gjennomført en rekke studier der man har karakterisert blodtrykksverdier målt med 24-timers ambulatorisk blostrykksmåler eller sfygmomanometer for normalbefolkningen (tab 4). Selv om disse studiene egentlig kan gi tilstrekkelig informasjon om normalverdier, begrenser innvendinger mot studiedesign anvendelse av resultatene. Det er i hovedsak problemer knyttet til kriteriene for utvalg av den normotensive gruppen og for eksklusjon av den hypertensive populasjonen som forhindrer enighet om normalverdier. Disse innvendingene er imidlertid imøtegått i en metaanalyse (9), som skiller mellom individer selektert som normotensive og individer som ikke er selektert på grunnlag av blodtrykksnivå (tab 4).
|
Tabell 4 Referanseverdier for ambulatorisk blodtrykk og hjemmeblodtrykk
|
|
Studie [antall personer]
|
Dag
|
Natt
|
24-timers
|
Gjennomsnitt av måling morgen og/eller kveld
|
|
Staessen og medarbeidere (13) [3 304]
|
123/76 mm Hg
|
106/64 mm Hg
|
118/72 mm Hg
|
|
|
Thijs og medarbeidere (14) [4 577]
|
140/88 mm Hg
|
125/76 mm Hg
|
133/82 mm Hg
|
|
|
Sega og medarbeidere (15) [1 651]
|
|
|
120/77 mm Hg
|
|
|
Thijs og medarbeidere (9) [5 422]
|
|
|
|
115/71 mm Hg¹
|
|
|
|
|
120/75 mm Hg²
|
|
|
De fleste eksperter anbefaler behandling av personer med et ambulatorisk blodtrykksnivå eller et hjemmeblodtrykksnivå på dagtid på> 140/90 mm Hg (6), men det foreligger også anbefalinger om at personer med ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykksnivå på> 135/85 mm Hg bør betraktes som hypertensive (9).
Det er gjennomført en rekke studier der man har sammenliknet blodtrykksverdier målt hjemme eller ambulatorisk med tilsvarende målinger utført på legekontor. I de aller fleste studier konkluderer man med at ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk er lavere enn blodtrykk målt på legekontor (6 – 8). Dette kan dels forklares ved at ambulatoriske blodtrykskverdier ofte inkluderer nattverdier (10 – 20 mm Hg lavere enn dagverdier), men også på grunn av effekten av kontorhypertensjon (se senere). Resultatene fra en metaanalyse som viser forholdet mellom kontor- og hjemmeblodtrykk er oppsummert i tabell 5 (9).
|
Tabell 5 Sammenheng mellom hjemmeblodtrykk og kontorblodtrykk (9)
|
|
Kontor-
|
Hjemme-
|
|
blodtrykk
|
blodtrykk
|
|
Systolisk
|
140 mm Hg
|
125 mm Hg
|
|
Diastolisk
|
90 mm Hg
|
79 mm Hg
|
Blodtrykksmåling utført på legekontor kan variere betydelig. Det anbefales derfor å gjennomføre tre målinger ved hver konsultasjon, og benytte gjennomsnittet av annen og tredje måling som grunnlag for klinisk vurdering. Dersom det er påvist forhøyet blodtrykk ved første konsultasjon, bør det foretas målinger ved to nye konsultasjoner før behandling foreskrives. Ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling er ofte mer reproduserbare enn kontormålinger, både på lang og kort sikt (6, 8). Førstnevnte påvirkes ikke av observasjonsbias og ikke av kontorblodtrykkseffekten. Men det blir også hevdet at reproduserbarheten ved slike blodtrykksmålinger ikke er bedre enn gode klinikkbaserte målinger (7).
Diagnostisk og prognostisk betydning
Ambulatorisk blodtrykksmåling kan gi informasjon om normale og patologiske blodtrykksforandringer ved normale aktiviteter døgnet rundt. Dette kan på sikt gi økt kunnskap om hvilke blodtrykksvariasjoner som er relatert til sykdomsutvikling, og hvilke blodtrykksforandringer som bør behandles.
Slike målinger benyttes i stor utstrekning for å utrede tilstanden kontorhypertensjon. Det er anslått at 20 – 30 % av pasienter med grenseverdier mot høyt blodtrykk har kontorhypertensjon (6, 8). Tilstanden forekommer relativt hyppig hos eldre personer med isolert systolisk hypertensjon, og mange av disse har redusert eller normalt ambulatorisk blodtrykk. Det har vært stilt spørsmål om ambulatorisk blodtrykksmåling kan føre til redusert bruk av blodtrykksmedisiner for disse personene, men det er fortsatt ikke klarlagt hvorvidt de har økt risiko for hjerte- og karsykdom. Det foreligger ikke resultater fra langtidsstudier som gir informasjon om dette, og kunnskap fra eksisterende litteratur er ikke entydig (6).
De normale døgnvariasjoner viser at blodtrykket er 10 – 20 mm Hg lavere om natten enn om dagen. Enkelte pasientgrupper har imidlertid karakteristiske endringer som avviker fra dette. Pasienter som ikke har det normale blodtrykksfallet om natten (non-dippers), har økt forekomst av slag, venstre ventrikkel-hypertrofi, arytmier og andre kardiovaskulære sykdommer (6). Det er også studier som indikerer at personer med ekstremt blodtrykksfall om natten og personer med ortostatisk hypertensjon har økt risiko for hjerte- og karsykdom (6). Det er derfor et viktig spørsmål om disse blodtrykksendringene er et forvarsel om utvikling av mer alvorlig hypertensjon. Selv om 24-timers registrering av blodtrykket kan benyttes for å diagnostisere disse personene, er det per i dag ikke avklart i hvilken utstrekning de har nytte av behandling.
Den prognostiske verdien ved ambulatorisk blodtrykksmåling er undersøkt i flere studier, men de foreliggende systematiske oversikter viser til tre studier der man har vurdert risiko for hjerte- og karsykdom som endepunkt (16 – 18). Selv om resultatene fra disse studiene indikerer at 24-timersblodtrykk korrelerer bedre med sykdomsrisiko enn kontorblodtrykk, begrenser innvendinger mot studiedesign og kontrollgruppe verdien av disse studiene (6).
Prognosen for pasienter med høyt blodtrykk og samtidig organskade er spesielt dårlig. I de fleste studier som foreligger om den prognostiske verdien ved ambulatorisk blodtrykksmåling, har man brukt organskade som endepunkt. Oppsummering av disse studiene viser at ambulatorisk blodtrykk er en bedre indikator for venstre ventrikkel-hypertrofi enn blodtrykk målt på legekontor (6). Sammenhengen er ikke så klar for andre komplikasjoner som nyreskade, retinopati, hjertefunksjon og cerebrovaskulære lesjoner (6). Men det foreligger også innvendinger mot å trekke slutninger basert på et så tynt litteraturgrunnlag som informasjon fra denne type studier (7).
Nytten av ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling ved oppfølging av pasienter som behandles for hypertensjon er studert i én randomisert studie og fire små prospektive studier (19 – 22). Ikke i noen av disse har man sett på kardiovaskulær morbiditet eller mortalitet som utfall. Resultatene viser imidlertid at pasienter som benytter ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling for kontroll av blodtrykket, trenger mindre blodtrykksmedisiner for å oppnå samme effektive blodtrykksreduksjon som pasienter som kontrollerer blodtrykket ved måling på legekontor (6).
Kostnader og kostnadseffektivitet
Innkjøp av en 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåler koster i Norge fra 25 000 – 35 000 kroner. Dette inkluderer programvare, men ikke øvrig datautstyr. Instruksjon av pasientene, tilpasning av utstyr og korrigering av resultatene krever om lag 30 minutter per pasient (8). Kostnad-nytte-studier indikerer at bruk av ambulatorisk blodtrykksmåling i utvalgte pasientgrupper kan gi en mer presis diagnose og redusere bruk av blodtrykksmedisiner. Under denne forutsetningen viser kostnadsberegninger at investeringer i og drift av utstyret balanseres av besparelser ved behandling av pasienter for hypertensjon (8).
Konklusjon
Ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling gir muligheter for å utrede tilstander som ikke kan diagnostiseres med vanlig blodtrykksmåling på legekontor. Dette gjelder spesielt kontorhypertensjon, som er en relativt vanlig tilstand hos personer som tenderer til å ha høyt blodtrykk, men også andre variasjoner i det døgnbaserte blodtrykksmønsteret. Selv om ambulatorisk blodtrykksmåling kan benyttes for utredning av personer med slike blodtrykksendringer, er det ikke klart i hvilken utstrekning disse tilstandene faktisk medfører økt risiko for hjerte- og karsykdom (6, 8).
Gjeldende retningslinjer for blodtrykksbehandling fra NSAM (23) understreker at behandling av høyt blodtrykk bør baseres på utredning av pasientens totale risikoprofil for hjerte- og karsykdom. Dette omfatter en totalvurdering av blodtrykk, arv, alder og livsstil. Blodtrykksmåling anbefales utført på legekontor, og det er ikke utarbeidet retningslinjer for bruk av ambulatoriske blodtrykksmålere fordi den kliniske nytten ansees som svakt dokumentert (Eivind Meland, Universitet i Bergen, personlig meddelelse, 2000).
Retningslinjer for ambulatorisk blodtrykksmåling er utarbeidet av The American Society for Hypertension. Disse er ikke vurdert av de foreliggende systematiske oversikter og blir derfor ikke nærmere omtalt her (24).
Denne gjennomgangen av systematiske oversikter viser manglende dokumentasjon av den kliniske nytten ved ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling. Det er ikke vist at man ut fra slike målinger bedre kan forutsi fremtidig risiko for hjerte- og karsykdommer. Det mangler også systematisert kunnskap om referanseverdier og anbefalte behandlingsgrenser. Inntil denne sammenhengen er avklart i gode kliniske studier, er det ikke mulig å utarbeide retningslinjer for bruk av ambulatorisk blodtrykksmåling (7). Det er heller ikke internasjonal enighet om prosedyrer for å analysere og tolke måleresultatene. Det er derfor både tekniske og kliniske begrensninger for utnyttelse av ambulatorisk blodtrykksmåling ved utredning av risiko for hjerte- og karsykdom.
Det foreligger i den nyere litteratur relevant informasjon om ambulatorisk blodtrykksmåling, men det er lite sannsynlig at dette vil endre konklusjonene i betydelig grad. Kunnskap om denne type problemstillinger krever informasjon fra langsiktige epidemiologiske studier, og dette foreligger ikke per i dag.
