Kvalitet av hurtigtester til påvisning av infeksiøs mononukleose

Kontrollmateriale sendt til infeksiøs mononukleose-hurtigtester

Kontrollmaterialene til utsendelsene ble produsert i samarbeid med Statens institutt for folkehelse i Oslo. Hver deltaker fikk tilsendt et panel på tre prøver ã 0,5 ml, en negativ og to positive prøver. Alle prøvene har vært tilsatt merthiolat for å hindre bakterieoppvekst. De positive prøvene har hver gang vært fortynninger av en serumblanding (etterkoagulert plasmafereseplasma) fra noen få pasienter med infeksiøs mononukleose. Til fortynning og som negativ prøve brukte man i 1996 en blanding av etterkoagulert plasmafereseplasma fra friske blodgivere, mens det i 1997 – 2000 ble benyttet en blanding av serum etter koagulering av fullblod fra friske blodgivere. Samtlige av testene omtalt i denne artikkelen kan bruke serum som kontrollmateriale i henhold til pakningsvedlegg fra produsentene.

Antistoffer mot Forssman-antigener ble i enkelte tilfeller tilsatt det negative materialet for å undersøke om hurtigtestene kunne skille mononukleoserelaterte antistoffer fra andre ikke-spesifikke antistoffer.

Fasit

Alle hurtigtestene som er registrert i bruk hos deltakende laboratorier, påviser heterofile infeksiøs mononukleose-antistoffer. Paul Bunnell Davidsohns test er derfor brukt som referansemetode for undersøkelse av panelene ved utsendelsene. Ved undersøkelse med Paul Bunnell Davidsohns test blir antistoffkonsentrasjonen i prøven uttrykt som en titerverdi. Titeret er den inverse verdien av høyeste fortynning som gir positivt svar. I 1996 og 1997 ble kontrollmaterialene undersøkt med Paul Bunnell Davidsohns test ved avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Sykehus. I 1998 – 2000 ble materialet i tillegg undersøkt ved Avdeling for mikrobiologi, Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane, og Avdeling for mikrobiologi, Regionsykehuset i Trondheim, for å få en større sikkerhet ved etablering av fasit. Alle prøvene ble analysert i duplikat. Det var overensstemmelse mellom de tre ulike laboratoriene om henholdsvis negativ, lett forhøyet og sikker forhøyet titer på materialene. Titer oppgitt i denne artikkelen relateres til det som ble funnet ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Sykehus.

Statistikk

Ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse (SPSS, versjon 6.1) er det undersøkt om praksiskarakteristika påvirker analysekvaliteten. Vi sammenliknet praksiskarakteristika på de laboratorier som fikk vurderingen ”god” på alle tre nivåene med de som fikk vurderingen ”dårlig” på minst ett nivå.

Følgende praksiskarakteristika ble tatt med som forklaringsvariabler: Type hurtigtest og hvor mange tester som blir utført ukentlig, hvilken yrkesgruppe som utførte testen på legekontoret, hvor ofte intern kvalitetskontroll ble benyttet og antall stillinger for leger og medarbeidere i praksisene (indikerer størrelsen på legekontoret). Bare hurtigtester hvor det var flere enn 20 deltakere, ble tatt med i de logistiske regresjonsanalysene. Signifikansnivået ble satt til 5 %.

Deltakere

I 1996 var det 516 deltakere i primærhelsetjenesten som fikk tilsendt kontrollmaterialer til hurtigtester for påvisning av infeksiøs mononukleose. 423 (82 %) av disse svarte på ett eller flere av de tre nivåene. Våren 2000 deltok 648 legekontorer, og svarprosenten var 84. Dersom skjema uten tallsvar telles med, blir svarprosenten noe høyere, ca. 90.

Hyppig bytte av hurtigtester

Fra 1997 til 1998 byttet 211 deltakere hurtigtest. Fra 1998 til 1999 byttet 156, og fra 1999 til 2000 byttet 213 deltakere hurtigtest.

Tabell 1 viser at legekontorer som fikk vurderingen ”dårlig” på minst ett nivå i 1996 og byttet hurtigtest, fikk like høy prosentdel dårlige resultater i 1997 som legekontorer som fikk vurderingen ”dårlig” og ikke byttet test. Det ble gjort en tilsvarende undersøkelse på endringer av hurtigtester mellom utsendelsene fra 1998 til 1999. Det viste seg at de deltakerne som byttet test i 1998, fikk en betydelig bedre kvalitet ved neste utsendelse (tab 1).

Hurtigtester utgått på dato gir dårligere resultater

Flertallet av hurtigtestene til påvisning av infeksiøs mononukleose heterofile antistoffer leveres med 20 – 25 tester per pakke. Bare ca. 6 % av deltakerne rapporterer at de utfører flere enn fem mononukleoseanalyser per uke. 35 – 40 % rapporterer at de utfører 0 – 1 analyse per uke, blant disse opplyser mange legepraksiser at de bare analyserer 1 – 2 prøver per måned. Dette resulterer i at mange har tester som er utgått på dato. I 1997 ble det sett på resultater fra 322 legekontorer som hadde gitt opplysning om utløpsdato. 88 av disse brukte reagenser utgått på dato, og 47 % av dem fikk vurderingen ”dårlig”. 234 deltakere brukte reagenser før utløpsdatoen var overskredet, 25 % fikk vurderingen ”dårlig”. I 1999 var det 49 av 593 deltakere som brukte reagenser utgått på dato. Tabell 2 viser at det var prosentvis flere som fikk vurderingen ”dårlig” dersom de brukte tester som var utgått på dato eller der det var mindre enn tre måneder til utløpsdato sammenliknet med dem som brukte tester der det var mer enn tre måneder til utløpsdato.

Ved de to siste utsendelsene var det 5 – 10 % av deltakerne som analyserte med reagenser utgått på dato, mot 15 – 17 % ved de tre tidligere utsendelsene.

Hurtigtester i Norge som gir best resultater hos NOKLUS

På det norske markedet registrerte NOKLUS 10 – 13 ulike hurtigtester til diagnostisering av mononukleose fra 1996 til 2000. Hurtigtester, analyseprinsipp og produsenter for de testene som deltakerne har benyttet i utsendelsene, er presentert i tabell 3. Antall deltakere for hver hurtigtest til påvisning av infeksiøs mononukleose varierer fra én til 229.

Figur 1 viser hvor mange prosent av de respektive hurtigtestene som blir positive på hvert PBD-titernivå (omfatter alle NOKLUS-utsendelsene fra 1996 og frem til og med 2000). I figuren har vi tatt med hurtigtester som har mellom 100 til 400 resultater per titerverdi. I titerområdet 16 – 32 blir svaret fra Paul Bunell Davidsohn gitt ut som: ”lett/tvilsom forhøyet titer”. For de resterende hurtigtestene hadde NOKLUS færre enn 100 resultater for hver titerverdi. Resultatene for disse testene er derfor ikke presentert i figuren.

Figur 1   Prosent positive resultater ved ulike Paul Bunell Davidsohns titerkonsentrasjoner ved NOKLUS’ mononukleoseutsendelser 1996 – 2000. Hurtigtester med> 100 resultater i hvert titerpunkt er tatt med. Grenseverdier etter absorpsjon med marsvinnyre: titer 16 – 32 = ”tvilsom/lett forhøyet titer”, titer> 64 = ”sikker forhøyet titer”

Logistisk regresjonanalyse (5 % signifikansnivå) viser at type hurtigtest og hvem som utfører analysen er utslagsgivende for analysekvaliteten (tab 4).

Markedsandelen øker for de beste testene

Til tross for lav analytisk sensitivitet hadde Concise Plus Mono og Cards+__OS Mono til sammen størst markedsandel inntil 1999. Ved utsendelsen i 2000 var Clearview IM markedsledende. Markedsandelen for noen av hurtigtestene som har gjort det dårligst på disse fem utsendelsene, har gått ned i løpet av samme tidsrom (fig 2, tab 3).

Figur 2   Prosentvis fordeling av hurtigtester i 1996 – 2000

1: Avitex-IM

2: Cards+__OS Mono/Concise Plus Mono

3: Clearview IM

4: Contrast Mono

5: Monosticon Dri-Dot

6: Oxoid Infectious Mononucleosis Kit

7: Serascan Infectious Mononucleosis

Hyppig bytte av hurtigtest

Mellom hver utsendelse er det mellom 150 og 200 deltakere som bytter hurtigtest. Både tilgjengelighet, pris, lokale innkjøpsordninger og nye hurtigtester på markedet kan bidra til at testsett byttes. Det er ikke høye investeringer, verken i form av instrumenter eller tidkrevende opplæring knyttet til denne typen analyser, slik at terskelen for å bytte leverandør/hurtigtest trolig er lavere enn for andre mer ressurskrevende analyser. Ut fra våre data er det ingen grunn til å tro at hyppig skifte av test utelukkende skyldes ”tekniske” problemer. Det kan imidlertid se ut til at deltakerne etter hvert har fått et mer bevisst forhold til hvilken hurtigtest de velger når de først bestemmer seg for å bytte test etter dårlige resultater, dvs. at de bytter fra ”dårlige” til ”gode” tester (tab 1).

Hurtigtester utgått på dato gir dårligere resultater

Alle produsentene skriver i pakningsvedleggene at testkassetter eller reagenser som har gått ut på dato ikke skal brukes. Tabell 2 viser at legekontorer som bruker reagenser som har gått ut på dato eller snart går ut på dato, får dårligere analyseresultater enn de som analyserer med reagenser med god holdbarhetsmargin.

Det er mulig at utløpsdato strekkes maksimalt fordi brukerne ønsker lengst mulig holdbarhet grunnet lite bruk. Tilbakemeldingene fra NOKLUS på at man ikke skal bruke reagenser utgått på dato, er antakelig årsaken til at færre deltakere de siste årene analyserer med gamle reagenser.

Markedsandelen øker for de beste testene

På en ordinalskala der testen enten er positiv eller negativ bør 50 % av analyseringene bli positive og 50 % bli negative i omslagsområdet. Fra figur 1 ser vi at for de kontrollmaterialene som NOKLUS har benyttet i sine testpaneler, har Clearview IM høyest analytisk sensitivitet. Contrast Mono har litt lavere sensitivitet, mens Cards+__OS Mono og Consice Plus Mono (som er identiske tester) har lavest sensitivitet. For de to sistnevnte må man opp i titerkonsentrasjoner nærmere 64, ”sikkert forhøyet titer”, før 50 % av avlesningene blir positive. Paul Bunell Davidsohns titer på 128 regnes som sikkert positivt. Her ville man vente at alle hurtigtestene var positive og at negative resultater pga. tilfeldigheter knapt ville forekomme. Figur 1 viser at for denne titerverdien er avviket i resultat for brukere av samme test størst for Cards+__OS Mono og Concise Plus Mono. Tilsvarende resultater er funnet i ekstern kvalitetskontroll i Sverige (personlig meddelelse fra Equalis) og er forenlig med resultater fra undersøkelser der hurtigtester er sammenliknet i et større pasientmateriale (5).

For Monosticon Dri-Dot har vi funnet at testen slår ut positivt i negativt serum tilsatt Forssman-antistoff i 30 % av tilfellene (n = 127). Testen er ikke spesifikk nok. Publiserte forsøk viser at tester som benytter renset bovint heterofilt erytrocyttantigen er mer spesifikke enn agglutinasjonstester med erytrocytter (6, 7). Cards+__OS Mono og Concise Plus Mono er identiske tester. Bayer overtok agenturet for begge testene og la ned agenturet for Concise Plus Mono i 1999.

Clearview IM, Contrast Mono og Serascan IM har ved de fleste utsendelsene vist at de er signifikant bedre enn de øvrige testene. Card/Concise og Monosticon Dri-Dot har dårligst spesifisitet og sensitivitet ved utsendelsene fra NOKLUS.

Ved fire av fem utsendelser får bioingeniører signifikant bedre resultater enn andre utøvere (helse-/legesekretær, sykepleier, lege/andre). I over halvparten av legepraksisene er det en legesekretær som utfører analyseringen. Opplæring og kunnskap i analysearbeid ser altså ut til å være en fordel, selv når det dreier seg om forholdsvis enkle analyser, som hurtigtester. En ekstern kvalitetskontrollundersøkelse utført i California, USA, viser at det ikke bare er forskjeller mellom større laboratorier og legepraksiser når det gjelder analysekvalitet, men også forskjeller innen legepraksiser som gruppe, og at denne kvalitetsforskjellen har en sammenheng med hvilken opplæring utøverne har (8).

Andre praksiskarakteristika, som bruk av intern kvalitetskontroll, størrelse på legekontoret eller antall analyser som utføres per uke, så ikke ut til å påvirke analysekvaliteten (data fra logistisk regresjonsanalyse ikke vist).