Palliativ behandling ved gynekologisk kreft

Materiale og metode

Undersøkelsen baserer seg på gjennomgang av pasientjournalene som var plassert i ”morsarkivet” ved gynekologisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, for perioden 1988 – 97. Bare pasienter som døde av gynekologisk kreft, eller som hadde aktiv gynekologisk kreftsykdom på dødstidspunktet, ble inkludert. Kun de pasientjournalene som gav full oversikt over behandlingsforløpet – i praksis de pasientene som var hjemmehørende innenfor Regionsykehusets primære ansvarsområde (Sør-Trøndelag) – ble tatt med. Der de kliniske data var mangelfulle, ble tilleggsopplysninger innhentet fra sykehjem og primærlege. Behandlingseffekt ble ikke bedømt, men overlevelse etter oppstart av palliativ behandling ble registrert. Dødsdato ble verifisert ved hjelp av folkeregistret. Data ble samlet på eget registreringsskjema og bearbeidet statistisk i SPSS.

Med palliativ behandling forstås i denne sammenheng tiltak iverksatt for å oppnå symptomlindring og symptomforebygging, eventuelt livsforlengelse, hos pasienter hvor det ikke er utsikt til helbredelse. Vanlig krav til effektiv palliativ behandling er at mer enn 20 % av pasientene rapporterer symptomlindring, eller at livsforlengelsen er på minst tre måneder og/eller 20 % bedre enn ved ingen behandling (4). Ved journalgjennomgangen ble behandlingsintensjonen bedømt å være palliativ når det forelå residivsykdom eller det ved primærdiagnose forelå fjernmetastaser, og standard behandling erfaringsmessig ville gitt mindre enn 5 – 10 % sjanse for helbredelse. For eggstokkreft, som vanligvis responderer godt på kjemoterapi også i langtkomne stadier, ble all primærbehandling regnet som kurativ, mens behandling gitt ved progrediering eller residiv ble regnet som palliativ.

Med terminalfasen forstås den siste livsperioden hvor all behandling med tanke på å påvirke kreftsykdommen er avsluttet, og hvor man kun satser på pleie og symptomlindring.

Resultater

228 pasientjournaler ble gjennomgått. Hos 208 av pasientene ble dødsårsaken ansett å være progredierende gynekologisk kreft. 20 pasienter døde med aktiv gynekologisk kreftssykdom, men uten at man med sikkerhet kunne fastslå at denne var dødsårsaken. I den siste gruppen fikk fire verifisert lungeemboli, to døde av infeksjon (sepsis og pneumoni), fire av behandlingsrelaterte komplikasjoner og én av tarmblødning. De øvrige ni døde plutselig og uventet. Obduksjon ble ikke foretatt. Fordelingen mellom de ulike lokalisasjoner av kreftsykdommen er vist i figur 1 (5). Fordelingen avviker ikke vesentlig fra fordelingen slik den fremkommer i dødsårsaksstatistikken for året 1996 (Statistisk sentralbyrås tall), og viser at det dør omtrent like mange av eggstokkreft som av de andre gynekologiske kreftformene til sammen.

Alderen ved dødstidspunktet er vist i figur 2 (5). Medianverdien var 66,8 år. Kvinnene som døde av gynekologisk kreft, var litt yngre enn kvinnene som døde av kreft totalt i Norge, og tydelig yngre sammenliknet med alle kvinner som døde.

Diskusjon

I Norge har gynekologer tradisjonelt hatt hånd om alle typer behandling for gynekologisk kreft – kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi, hormonterapi – og samme behandlingsteam har fulgt pasienten fra primærdiagnose gjennom behandling, etterkontroll og eventuelt til død. Dette forhold gir en enestående mulighet for en samlet vurdering av ressursbruken. Gynekologisk avdeling ved Regionsykehuset i Trondheim har hatt det overordnede ansvar for behandling av gynekologisk kreft i Helseregion Midt-Norge siden 1988. Materialet som presenteres her, utgjør imidlertid bare en del av pasientene som ble behandlet ved avdelingen i den aktuelle tidsperioden, da det kun er redegjort for de pasienter som har hatt Regionsykehuset som sitt lokalsykehus og hvor man har hatt oversikt over hele den palliative sykdomsfasen. Vi mener at denne utvelgelsen ikke har medført seleksjonsskjevhet. Den innbyrdes fordeling mellom de ulike dødsårsakene i vårt materiale samsvarer godt med data fra nasjonale dødsstatistikker for året 1996 (fig 1). Materialet ansees således å være representativt for populasjonen gynekologiske kreftpasienter, og vi mener undersøkelsen gir et adekvat bilde av ressursbruken.

Figur 1   Den prosentvise fordeling mellom dødsårsaker i materialet på 228 pasienter med gynekologisk kreft fra Regionsykehuset i Trondheim 1988 – 97 og i totalpopulasjonen med gynekologisk kreft i Norge i 1996 (5)

Figur 2   Den prosentvise fordeling mellom aldersgrupper blant 228 døde av gynekologisk kreft fra Regionsykehuset i Trondheim 1988 – 97, blant alle som døde av ikke-gynekologisk kreft i Norge i 1996, og blant alle som døde i Norge i 1996 (5)

Det er stort behov for evaluering av palliativ behandling. Men slike studier må gjøres prospektivt og kontrollert. Denne studiens hensikt var å skaffe bakgrunnsmateriale, ikke å bedømme nytten eller si noe om hvorvidt pasientene er blitt overbehandlet eller underbehandlet. Vi har særlig konsentrert oss om sykehustjenestene. Det er klart at omsorgen må gis i nært samarbeid med primærhelsetjenesten. Likeledes har vi holdt oss til medisinske problemstillinger. Andre mer sykepleiefaglige, psykiske, sosiale og eksistensielle sider ved terminalomsorgen er like viktige, men er ikke omhandlet her.

Cirka 40 % av dødsfallene i Norge skjer i sykehus (2). Blant våre pasienter med gynekologisk kreft var andelen som døde i sykehus, nesten det dobbelte (76 %). Den var også høyere enn for kreftpasienter generelt (54 %). Vi tror ikke forskjellen beror på en spesielt liberal innleggelsespolitikk ved vår avdeling, men snarere at sykdomsbildet ved gynekologisk kreft medfører et reelt større behov for sykehustjenester. Symptombildet er i stor grad avgjørende for om det er praktisk mulig å være hjemme i terminalfasen. Pasienter med uttalte lokalsymptomer (blødning, stinkende utflod, fistler) har mer behov for service fra sykehus eller sykehjem enn pasienter der allmenn svekkelse av kakeksitypen dominerer. I vårt materiale døde 12 % av pasientene i hjemmet. Dette samsvarer godt med data fra Statistisk sentralbyrå, som viser en andel på 13 % med hjemmedød for den totale kreftpopulasjonen i Helseregion Midt-Norge (2). Relativt få pasienter med gynekologisk kreft døde i sykehjem (12 %) sammenliknet med kreftpasienter generelt (31 %) (1). Forskjellig aldersfordeling – gynekologiske kreftpasienter er relativt yngre – kan nok forklare noe av denne forskjellen. Høy alder og uttalte lokalsymptomer hos pasientene med vulvacancer forklarer hvorfor alle i denne gruppen døde i institusjon.

Gynekologisk kreft utgjorde 7 % av krefttilfellene totalt i Norge i 1995 (5). Forbruket av sykehusopphold utgjorde imidlertid 17 % av sykehusopphold for kreft (2), dvs. 2,4 ganger det forventede ut fra volum. Også i vårt materiale hadde pasientene relativt mange innleggelser, i median seks. Dette illustrerer dels den kurative behandlingens multimodale karakter, og dels at man har hatt en aktiv holdning til palliativ behandling. 45 % av innleggelsene skjedde i den palliative sykdomsfasen. Varigheten av det terminale opphold var imidlertid ikke lenger enn gjennomsnittlig for kreftpasientene i Sør-Trøndelag (13 versus 12 dager (2)). Hos hver tredje pasient varte det terminale oppholdet mindre enn en uke. Dette indikerer at pasientene fikk være hjemme lenge. Det er for øvrig ikke et mål i seg selv at flest mulig skal dø i hjemmet, men at flest mulig får være hjemme lengst mulig, om de ønsker det og forholdene ellers ligger til rette for det. Ved at sykehusavdelingen praktiserer ”åpen innleggelse”, skapes det trygghet hos pasienter og pårørende. De vet at de kan komme tilbake til sykehuset når som helst, om forholdene tilspisser seg. Det har vært en tendens til økning i andelen hjemmedød de senere år etter at temaet har fått økt oppmerksomhet (1). Det er imidlertid lite sannsynlig at denne andelen kan økes vesentlig på grunn av en utvikling med stadig flere aleneboere og sviktende sosialt nettverk.

Alvorlige tarmplager terminalt var meget hyppig, særlig hos pasientene med ovarialcancer (41 %). Dette medførte et større behov for sykehustjenester, og døden inntraff oftest i sykehus for denne gruppen. Avdelingens holdning til å foreta avlastende tarmkirurgi har vært relativt aktiv, og totalt gjennomgikk hver fjerde pasient et slikt inngrep i løpet av den palliative sykdomsfasen. En overlevelse på fem måneder etter inngrepet samsvarer godt med andre publiserte data, som angir median overlevelse varierende fra tre til åtte måneder (tab 6). Blant pasientene med ovarialcancer døde 13 % i løpet av den første måneden etter inngrepet. Ideelt sett burde ikke slike dødsfall forekomme. Våre tall er imidlertid sammenliknbare med andre publiserte arbeider, som angir 11 – 32 % perioperative dødsfall (7 – 12).

Dokumentasjonen av effekten av palliativ tarmkirurgi er mangelfull. Prospektive, randomiserte undersøkelser er vanskelig å gjennomføre, og mangler så langt. Indikasjonen for å gjøre et avlastende inngrep ved tarmobstruksjon vil bero på klinisk skjønn. Først og fremst må obstruksjonen være teknisk operabel. Dernest må pasienten ha rimelig lang forventet levetid, minimum 1 – 2 måneder (13, 14). Slike overlevelsesestimater er imidlertid høyst usikre. Vårt materiale bekrefter den negative betydning av ascites. Ved utbredt peritoneal karsinomatose, affeksjon av mesenteriet og rikelig ascites er gevinsten av operasjon liten, og man bør heller satse på konservativ behandling, etter retningslinjer anbefalt fra St. Christopher’s Hospice, London (15) og fra norske eksperter (16, 17).

Vårt materiale viser også at gynekologiske kreftpasienter har stort behov for forskjellige mindre inngrep, særlig tapping av ascites og pleuravæske. Dette gjøres tryggest i sykehus og ultralydveiledet, men ikke nødvendigvis i en gynekologisk avdeling.

Palliativ strålebehandling ble brukt hos cirka en tredel av pasientene, men sjelden ved ovarialcancer. Vanlige indikasjonener har vært lokaliserte, symptomgivende residiver i bekkenet og paraaortalt når stålebehandling ikke har vært gitt mot dette område før, eller metastaser til skjelett eller hjerne. Avdelingen har gjennom årene fått erfaring med et opplegg for hypofraksjonert stråleterapi, dvs. bestråling gitt som noen få, relativt store enkeltfraksjoner, oftest to doser ã 10 Gy, gitt med fire ukers mellomrom. Behandlingen synes å gi god lindring av lokale symptomer som blødning og utflod. Den er enkel, krever kort hospitalisering, og tåles godt. Halvparten av pasientene angir ingen akutte strålebivirkninger. Men forekomsten av alvorlige, sene strålekomplikasjoner er høyere enn for konvensjonell fraksjonering: 10 – 12 % hos dem som lever mer enn ett år (18, 19). Metoden bør derfor reserveres for dem som har forventet levetid kortere enn dette.

Palliativ kjemoterapi ble gitt til 36 % av pasientene, oftest til kvinner med ovarialcancer. Det kan imidlertid være vanskelig å si når den palliative fase egentlig inntrer ved ovarialcancer. Selv om helbredelse knapt er oppnåelig ved residiv, oppnås respons på kjemoterapi i 50 – 60 % av tilfellene, og overlevelsen kan forlenges. I vårt materiale observerte vi en median overlevelse på åtte måneder etter palliativ kjemoterapi. Dette er mer enn hva som vanligvis rapporteres. Årsaken kan bero på at vi har vært mer restriktive i bruken av kjemoterapi enn mange andre klinikker og bare behandlet dem som hadde størst sjanse for å oppnå effekt. Materialet er for øvrig lite og heterogent og vanskelig å trekke slutninger på grunnlag av.

Hormonbehandling med gestagen og/eller tamoksifen er oftest aktuelt ved metastaserende corpuscancer. Tamoksifen har også vist effekt ved kjemoterapiresistent ovarialcancer (20). Medianoverlevelsen etter hormonterapi i vårt materiale var åtte måneder. Hvor mye overlevelsen ble forlenget som følge av behandlingen, er vanskelig å bedømme. Hormonbehandling er, sammenliknet med kjemoterapi, lite toksisk, og særlig gestagener kan ha en gunstig effekt på allmenntilstanden.

Hos cirka hver tredje pasient hadde man behov for tjenester fra andre kliniske spesialiteter. Dette viser at også den palliative behandling er multimodal. Assistanse fra radiolog ble ikke vurdert spesielt, men var i mange tilfeller av avgjørende betydning, både diagnostisk og terapeutisk. Hyppigst konsulterte kliniker var gastrokirurg og urolog. Konsultasjonen skjedde både under utredingen og i forbindelse med operasjoner. Men de fleste avlastende tarminngrep ble utført av gynekolog. Indremedisiner/hematolog var til hjelp ved problemstillinger som sepsis, tromboembolier og forskjellige behandlingskomplikasjoner. Smerteteamet tok seg av de mer kompliserte smertetilstandene, og lungeavdelingen var behjelpelig ved refraktære pleuraeksudater og sviktende lungefunksjon. Ved affeksjon utenfor den gynekologiske sfære ble onkolog konsultert, særlig når det var aktuelt med palliativ bestråling. Seksjon for lindrende behandling ved Kreftavdelingen, som ble etablert under studieperioden, fungerte som ressurssenter for vårt personale. Noen få pasienter med fastere tilknytning til denne seksjonen i den palliative fasen er ikke inkludert i undersøkelsen.

Palliasjon er en viktig del av kreftbehandlingen. En tverrsnittsstudie foretatt ved de onkologiske sentre i Norge viste at 60 % av de innlagte pasientene fikk palliativ behandling (21). Hovedinntrykket fra vår undersøkelse er at gynekologiske kreftpasienter i palliasjonsfasen er en ressurskrevende gruppe med behov for multimodal behandling og innsats fra ulike fagområder. Det fremgår også at de fleste av pasientenes behov blir godt ivaretatt av personalet ved gynekologisk avdelings kreftseksjon, hvilket er gunstig for pasienten. I de tilfeller der assistanse fra andre spesialiteter er nødvendig, foreligger det mer kompliserte forhold, og den nødvendige kompetansen er av en slik art at den oftest bare er å finne ved regionsykehus. Resultatene fra vår undersøkelse taler for at de regionale sentre for gynekologisk kreftbehandling bør spille en aktiv rolle også for pasienter i den palliative sykdomsfase, og at omsorgen for disse pasientene ikke bør spres på mange spesialiteter.