I løpet av det siste tiåret har det funnet sted en betydelig økning i overlevelsesrate blant barn med svært lav fødselsvekt. Det øker bekymringen for det utviklingsmessige utfallet. Det er holdepunkter for at disse barna som gruppe er i risiko for å få senere kognitive problemer (1). Hvis man på et tidlig tidspunkt kan finne frem til faktorer som predikerer senere vansker, kan denne kunnskapen benyttes til å iverksette ulike former for tiltak.
Det har vist seg å være vanskelig å predikere senere vansker på grunnlag av en hovedeffektmodell. Studier viser at man på grunnlag av viten om for eksempel fødselsvekt og svangerskapsalder bare i liten grad kan forutsi hvordan det vil gå på lengre sikt (2). Man har lenge visst at hypoksisk-iskemiske episoder forbundet med respiratorisk distress-syndrom er en viktig årsak til nevrologiske tilstander hos for tidlig fødte. Alvorlig intrakranial blødning, periventrikulær leukomalasi og gjentatte alvorlige hypoglykemiske episoder medfører også relativt dårlig prognose (3). Ellers er det få perinatale hendelser som på en entydig måte er forbundet med dårlig utfall.
Oppfølgingsstudier har vist at for tidlig fødsel øker risikoen for kognitive vansker (4). Selv om det gjennomsnittlige IQ-nivået stort sett befinner seg innenfor normalområdet, er det vanlig at barn med svært lav fødselsvekt (< 1 500 g) ligger om lag 0,5 standardavvik under det man finner hos matchede kontrollbarn med normal fødselsvekt (1). Forekomsten av mental retardasjon er så høy som 6 – 8 %, sammenliknet med ca. 2 % i den generelle barnepopulasjonen. For tidlig fødte gjør det også gjennomgående dårligere i f.eks. lesing og matematikk (5, 6), og disse problemene forsterkes hvis svake kognitive evner er kombinert med uheldige miljøforhold.
Verken perinatale forstyrrelser eller vurderinger av barns utvikling i de første levemåneder gir noe godt grunnlag for å predikere den senere kognitive utviklingen. Selv om psykomotoriske tester er mye brukt for å vurdere ulike aspekter ved barns tidlige status og utvikling, er skårene på slike tester i første leveår i liten grad relatert til resultatene på senere IQ-tester. I en metaanalyse ble det rapportert en mediankorrelasjon på 0,20 mellom resultatene på psykomotoriske spedbarnstester i annet levehalvår og intelligens ved 5 – 7 års alder hos normalutviklede barn (7). Med unntak av nyfødte med alvorlige nevrologiske komplikasjoner er kvaliteten på omsorgsmiljøet for barn i biomedisinsk risiko sannsynligvis den enkeltfaktor som har størst betydning for prognosen (8). Foreldrenes sosioøkonomiske status blir ofte benyttet som en indirekte indikator på omsorgsmiljøets kvalitet, men denne variabelen kan også delvis reflektere foreldrenes genetiske potensial. Innenfor gruppen av for tidlig fødte barn synes miljøfaktorer å kunne forklare mesteparten av variansen i utfallet. Men når man sammenlikner en gruppe for tidlig fødte barn med en kontrollgruppe, kan det finne sted en interaksjon i den forstand at miljøfaktorer blir mindre viktige med økende grad av perinatal risiko (9).
Ett formål med denne studien var å undersøke prognosen med tanke på IQ hos barn med svært lav fødselsvekt. Et annet hovedspørsmål var hvor tidlig man ved hjelp av en psykomotorisk utviklingstest kan si noe sikkert om barnets IQ i skolealder. Et tredje spørsmål var om intelligenstester kan gi informasjon i tillegg til perinatale faktorer når det gjelder prognose for senere kognitiv utvikling hos svært premature barn.
Materiale og metode
Den foreliggende rapporten er basert på en oppfølgingsundersøkelse av 104 barn (53 jenter) med fødselsvekt< 1 501 g (median 1 130 g, spredning 585 – 1 500 g) som ble behandlet ved neonatalavdelingen ved Ullevål sykehus i perioden 1985 – 89. I denne perioden var det totalt 157 barn med fødselsvekt under 1 501 g som ble behandlet ved avdelingen. Følgende barn ble utelatt: De med kjente syndromer eller så store skader at de ikke kunne testes (11 barn), de med foreldre som ikke snakket norsk (12 barn) og de med foreldre som ikke var interessert i å delta (22 barn). Alle de resterende 112 barna deltok opp til tre års alder. Fem av disse utgikk ved åtte år (ett barn døde og fire foreldre trakk barna fra deltakelse). Av de resterende 107 var tre barn alvorlig mentalt retardert (IQ< 50). For barn med alvorlig mental retardasjon kan man ikke få beregnet en eksakt IQ, og disse utgikk derfor av de statistiske analysene. De resterende 104 barna er identiske med dem som er beskrevet i en tidligere publisert prosjektrapport (6), med unntak av de tre med alvorlig mental retardasjon. Som en følge av at enkelte barn ikke lot seg teste og at noen familier ikke møtte til alle kontrollene, var antall deltakere ved de forskjellige målingstidspunktene noe varierende.
Perinatale prediktorvariabler
Svangerskapsalder ble fastsatt på grunnlag av ultralydundersøkelse tidlig i svangerskapet. Før utskrivning fra sykehuset ble barna vurdert av en neonatalog med hensyn på 36 kriterier for obstetrisk og 27 kriterier for neonatal optimalitet (tab 1). Hvert barn ble skåret som optimalt eller ikke-optimalt i samsvar med Prechtls metode (10). Kriteriene som ble benyttet, var ikke identiske med de som inngår i Prechtls prosedyre. Grad av intrakranial blødning og respiratorisk distress-syndrom, samt tilstedeværelse av bronkopulmonal dysplasi og dysmaturitet, ble også benyttet som prediktorvariabler.
|
Tabell 1 Skalaer for optimale tilstander
|
|
Obstetrisk optimalitet
|
|
1. Ingen spontanabort £ 12 uker
|
|
2. Ingen spontanabort> 12 uker
|
|
3. Ingen indusert abort £ 12 uker
|
|
4. Ingen indusert abort> 12 uker
|
|
5. Ingen tidligere dødfødsel
|
|
6. Ingen tidligere fødsel< 2 000 g
|
|
7. Ingen langvarig, uønsket sterilitet
|
|
8. Ingen antistoffer i blod
|
|
9. Ingen blødning i svangerskapet
|
|
10. Ingen infeksjoner £ 12 uker
|
|
11. Ingen infeksjoner> 12 uker
|
|
12. Ingen medikamenter til mor £ 12 uker
|
|
13. Ingen medikamenter til mor> 12 uker
|
|
14. Ingen røyking i svangerskapet
|
|
15. Ingen kronisk sykdom hos mor
|
|
16. Intet kjent stoffmisbruk
|
|
17. Blodtrykk i svangerskapet £ 140/90 mm Hg
|
|
18. Ingen albuminuria
|
|
19. Ingen hyperemesis
|
|
20. Hb £ 10 g/100 ml ved svangerskapets slutt
|
|
21. Ikke tvillingfødsel
|
|
22. Fostervann £ 24 timer
|
|
23. Bakhodepresentasjon
|
|
24. Ikke tang- eller vakuumforløsning
|
|
25. Ikke medikamentelt indusert fødsel
|
|
26. Ingen påvirkning av respirasjonsdempende medikamenter under fødselen
|
|
27. Klart fostervann
|
|
28. Ingen knute på navlestreng
|
|
29. Ingen prolaps av navlestreng
|
|
30. Ingen placentainfarkter
|
|
31. Ingen placenta previa eller abruptio
|
|
32. Regelmessig respirasjon £ 6 minutter
|
|
33. Ingen resuscitasjon
|
|
34. Mor til kontroll i første halvdel av svangerskapet
|
|
35. Apgar, poeng 1 minutt £ 7
|
|
36. Apgar, poeng 5 minutter £ 7
|
|
B. Neonatal optimalitet
|
|
1. Ingen kramper
|
|
2. Ingen stadig tilbakevendende apnéperioder
|
|
3. pa O₂ ³ 7 kP
|
|
4. Høyeste fi O₂ £ 0,7
|
|
5. Laveste pH ³ 7,25
|
|
6. Ingen pneumoni
|
|
7. Ingen pneumothorax
|
|
8. Ingen ventilasjon påkrevd
|
|
9. Ingen polycytemi (PCV> 0,7)
|
|
10. Ingen anemi (Hb< 14,5 g/100 ml)
|
|
11. Ingen hyperbilirubinemi (fototerapi)
|
|
12. Ingen transfusjon £ 2 uker
|
|
13. Ingen hypoglykemi (<2 mmol/l)
|
|
14. Ingen hyperglykemi (>7 mmol/l)
|
|
15. Ingen hyponatremi (<130 mmol/l)
|
|
16. Ingen hypernatremi (>145 mmol/l)
|
|
17. Ingen hypokalsemi (<1,7 mmol/l)
|
|
18. Ingen hypotermi
|
|
19. Ingen prematuritetsretinopati
|
|
20. Ingen infeksjoner
|
|
21. Ingen kirurgi
|
|
22. Første måltid £ 48 timer
|
|
23. Ingen sykdommer/anomalier
|
|
24. Ingen symptomatisk persisterende ductus arteriosus
|
|
25. Ingen vitium cordis
|
|
26. Ingen hypotoni
|
|
27. Ingen hypertoni
|
Psykologiske og sosiokulturelle prediktorvariabler
Bayleys test (11) ble administrert ved 29, 39 og 56 uker korrigert alder og igjen ved to år. Skalaen gir en gjennomsnittlig kognitiv indeks på 100, med et standardavvik på 15.
Foreldrenes sosioøkonomiske status ble fastsatt på grunnlag av en femdelt skala, der gruppe 1 omfattet foreldre med grunnskoleutdanning/ufaglært arbeid og gruppe 5 de som hadde høyskole- eller universitetsutdanning/akademisk yrke.
Intellektuelle utfallsvariabler
Ved åtte års alder ble barna testet med Stanford-Binets intelligensskala (4. utg.) av en testadministrator som var ukjent med barnas perinatale status (12). Siden testen ikke har norsk standardisering, ble råskårene omformet til standardskårer i samsvar med de amerikanske normene. Sumskåren (M = 100, SD = 16) har en reliabilitet for indre konsistens som varierer fra 0,95 til 0,99 på ulike alderstrinn. I tillegg ble intellektuelle ferdigheter målt med skalaen for mental prosessering på Kaufman-batteriet (13). Testen ble administrert av en person som var uvitende om resultatene på Stanford-Binet. Fordi det heller ikke finnes norsk standardisering for denne testen, ble råskårene omformet til standardskårer (M = 100; SD = 15) i samsvar med de amerikanske normene. Reliabiliteten for indre konsistens er gjennomsnittlig på 0,94 for barn i skolealder. I en av de tidligere publiserte rapportene fra prosjektet (6) viste det seg at det var et høyt samsvar mellom resultatene på Stanford-Binet-prøvene og Kaufman-batteriet (r = 0,83, p< 0,001). For å øke reliabiliteten ble det benyttet en IQ-skåre basert på de gjennomsnittlige prestasjonene på de to prøvene (kalt IQ8).
Resultater
Perinatale prediktorvariabler
Deskriptiv statistikk for de kontinuerlige medisinske variablene (tidlig ultralydundersøkelse i svangerskapet, fødselsvekt, neonatal og obstetrisk optimalitet) er vist i tabell 2. Som det fremgår av tabellen, lå gjennomsnittlig svangerskapsalder på 29 uker. Den gjennomsnittlige fødselsvekten var 1 122 g. Korrelasjonen mellom fødselsvekt og tidlig ultralydundersøkelse i svangerskapet var r = 0,62. Den obstetriske optimaliteten var på 29,7 (maksimumverdi = 36,0). For neonatal optimalitet var gjennomsnittet 22,3 (maksimumverdi = 27,0).
|
Tabell 2 Deskriptiv statistikk for perinatale variabler og foreldrenes sosioøkonomiske status
|
|
Kontinuerlige variabler
|
Diskontinuerlige variabler
|
|
|
Skala
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Variabel
|
Gjennomsnitt
|
Standardavvik
|
Variasjonsbredde
|
Variabel
|
Forekomst (antall barn)
|
|
Svangerskapsalder (uker) målt med tidlig ultralyd i svangerskapet
|
29,0
|
2,4
|
23 – 34
|
Intrakranial blødning (skala 0 – 4)
|
73
|
9
|
12
|
8
|
2
|
|
|
Fødselsvekt (g)
|
1121,6
|
216,7
|
585 – 1 500
|
Respiratorisk distresssyndrom (skala 0 – 3)
|
25
|
13
|
47
|
19
|
|
|
|
Obstetrisk optimalitet (av 36 oppnåelige)
|
29,7
|
2,6
|
24 – 35
|
Bronkopulmonal dysplasi(nei 0, ja 1)
|
99
|
5
|
|
|
|
|
|
Neonatal optimalitet (av 27 oppnåelige)
|
22,3
|
3,5
|
11 – 27
|
Dysmaturitet(nei 0, ja 1)
|
76
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status (skala 1 – 5)
|
|
14
|
29
|
27
|
24
|
10
|
Som det fremgår av samme tabell, hadde fem barn bronkopulmonal dysplasi og 28 var dysmature. For respiratorisk distress-syndrom var det 25 barn som ikke hadde noen diagnose, og 79 deltakere hadde forbigående til alvorlig diagnose. For intrakranial blødning (14) hadde 31 individer denne komplikasjonen, i varierende grad fra I til IV.
Psykologiske prediktorvariabler og sosiokulturell bakgrunn
Tabell 3 viser en jevn fremgang i kognitiv funksjonering, fra en standardskåre på 74 ved 29 uker til en skåre på 96 ved to års alder. Det fremgår også at den kognitive funksjoneringen i forhold til aldersnormene var temmelig lik ved to og åtte års alder.
|
Tabell 3 Deskriptiv statistikk for Bayleys indeks for kognitiv utvikling og IQ ved åtte års alder
|
|
Variabler
|
Gjennomsnitt
|
Standardavvik
|
Variasjonsbredde
|
Antall
|
|
Bayleys indeks for kognitiv utvikling
|
|
|
|
|
|
29 uker korrigert alder
|
74,4
|
8,4
|
50 – 99
|
99
|
|
39 uker korrigert alder
|
82,2
|
12,4
|
50 – 111
|
100
|
|
56 uker korrigert alder
|
85,2
|
15,4
|
50 – 115
|
102
|
|
2 år korrigert alder
|
95,8
|
16,8
|
62 – 132
|
102
|
|
IQ 8 år (gjennomsnitt av sumskårene
|
|
|
|
|
|
for SB:FE¹ og K-ABC²)
|
94,6
|
13,0
|
67 – 130
|
104
|
1 SB:FE: Stanford-Binet, 4. utg. 2 K-ABC: Kaufman Assessment Battery for Children, mental processing scale |
For foreldrenes sosioøkonomiske status var alle de fem nivåene representert, og gjennomsnittsverdien var 3,1.
Psykologisk utfallsvariabel
Det fremgår av tabell 3 at gjennomsnittet for IQ ved åtte års alder var 95, og at spredningen var forholdsvis stor (67 – 130 IQ-poeng). Den gjennomsnittlige IQ-verdien var godt innenfor normalområdet. Standardavviket i dette materialet var 13, sammenliknet med 15 i normeringsutvalget.
Relasjoner mellom prediktorvariabler og IQ ved åtte års alder
Tabell 4 viser at følgende medisinske variabler var signifikant relatert til IQ8: Tidlig ultralydundersøkelse i svangerskapet (r = 0,28), fødselsvekt (r = 0,33) og neonatal optimalitet (r = 0,21). Obstetrisk optimalitet var den eneste kontinuerlige variabelen som ikke var signifikant relatert til utfallet (r = 0,12). Samtlige dikotome variabler var tilnærmet nullkorrelert med IQ8. Hvis for eksempel alle barn med grad 3 og 4 av intrakranial blødning ble gruppert sammen og sammenliknet med dem som hadde hjerneblødning grad 0 til 2, viste det seg at det ikke var noen signifikant forskjell i andel barn som hadde IQ8 på 85 eller under versus andel barn som hadde IQ8 som lå over 85 ( χ ² = 0,47). Siden det bare var fem barn med bronkopulmonal dysplasi, blir det lite meningsfylt å se på korrelasjonen mellom denne variabelen og IQ8. Men av de fem barna med denne diagnosen, var det to som hadde IQ8 på 85 eller mindre. Av 102 barn som ikke hadde diagnosen, var det 77 som hadde IQ8 på mer enn 85. Forskjellen er ikke statistisk signifikant (Fishers eksakte test, p = 0,60).
|
Tabell 4 Korrelasjoner mellom prediktorvariabler og IQ ved 8 år
|
|
Perinatale mål
|
Bayleys for kognitiv utvikling
|
|
Variabler
|
Pearsons r
|
Antall
|
Variabler
|
Pearsons r
|
Antall
|
|
Svangerskapsalder målt ved
|
|
|
29 uker korrigert alder
|
0,24¹
|
99
|
|
tidlig ultralydundersøkelse
|
0,28²
|
103
|
39 uker korrigert alder
|
0,34²
|
100
|
|
Fødselsvekt
|
0,33²
|
104
|
56 uker korrigert alder
|
0,55²
|
102
|
|
Obstetrisk optimalitet
|
0,12
|
104
|
To år korrigert alder
|
0,76²
|
102
|
|
Neonatal optimalitet
|
0,21¹
|
104
|
|
|
Intrakranial blødning
|
0,02
|
104
|
|
Respiratorisk distress-syndrom
|
− 0,09
|
104
|
|
Dysmaturitet
|
− 0,05
|
104
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status
|
0,45²
|
104
|
|
|
Resultatene for Bayleys kognitive indeks viste som ventet en stigende korrelasjon med IQ8 etter hvert som alderen økte (fra r = 0,24 ved 29 uker til r = 0,76 ved to års alder). En korrelasjonskoeffisient på 0,76 ivaretar 58 % av variansen i predikert IQ. En annen måte å analysere sammenhengen mellom Bayleys mentale indeks ved to år og IQ8 på er å firedele materialet ut fra om barna lå mer eller mindre enn ett standardavvik under normen 100 på Bayley-testen og tilsvarende for IQ ved åtte år. En slik analyse viste at av 36 barn som fikk en Bayley-indeks på 85 eller mindre, var det 24 som hadde IQ8 på 85 eller under. Av 69 barn som fikk en Bayley-indeks på 86 eller mer, oppnådde 66 IQ8 på 86 eller mer ( χ ² = 48,1, p< 0,0001).
Sammenhengen mellom foreldrenes sosioøkonomiske status og IQ8 var moderat, men signifikant (r = 0,45, p< 0,01).
Prediksjoner basert på kombinasjoner av variabler
For å analysere prediksjonsverdien av flere kombinerte variabler ble det utført standard (simultane) regresjonsanalyser. Fordi Bayleys kognitive skala ble administrert ved fire forskjellige tidspunkter, ble det foretatt fire analyser. IQ8 ble lagt inn som avhengig variabel i alle analysene. Som uavhengige variabler ble det valgt ut én perinatal variabel, foreldrenes sosioøkonomiske status og én aldersbestemt indeks fra Bayleys kognitive skala. Korrelasjonsmatrisen i tabell 4 viser at fødselsvekt var den perinatale variabelen som hadde høyest korrelasjonen med IQ8. Derfor ble denne variabelen benyttet i regresjonsligningene.
Som det fremgår av tabell 5, var prediksjonskoeffisienten ved bruk av Bayleys indeks ved 29 uker 0,57, og den ivaretar 31 % av variansen i predikert IQ. I dette tilfellet hadde både fødselsvekt og foreldrenes sosioøkonomiske status signifikante og uavhengige bidrag til IQ ved åtte års alder, mens Bayleys kognitive indeks ikke hadde noe selvstendig bidrag. Anvendelse av Bayleys indeks ved 39 uker viste at prediksjonskoeffisienten var 0,56, noe som ivaretar 29 % av variansen. Denne analysen viste at alle variablene hadde et signifikant og selvstendig bidrag til prediksjonen av senere IQ. Innlegging av Bayleys indeks ved 56 uker viste at prediksjonskoeffisienten var 0,66, og dette ivaretar 42 % av variansen. Også nå hadde alle variablene et signifikant og selvstendig bidrag til prediksjonen av IQ. Innlegging av Bayleys kognitive indeks ved to år viste at prediksjonskoeffisienten var steget til 0,77, og nå ble så mye som 58 % av variansen ivaretatt. Denne siste analysen viste at det bare var Bayleys indeks som hadde et signifikant og selvstendig bidrag til prediksjonen av senere IQ. Scatterplot-diagrammer viste at prediksjonene var i overensstemmelse med antakelse om linearitet og at variablene hadde en relativt normal fordeling.
|
Tabell 5 Standard (simultane) regresjonsanalyser for prediksjon av IQ ved åtte års alder
|
|
Modell
|
Uavhengige variabler som ble lagt inn
|
Beta
|
Signifikans
|
R
|
Justert R²
|
F
|
N
|
|
1
|
Fødselsvekt
|
0,26
|
0,004
|
0,57
|
0,31
|
15,6
|
99
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status
|
0,44
|
0,000
|
|
|
Bayleys kognitive indeks 29 uker
|
0,12
|
0,182
|
|
2
|
Fødselsvekt
|
0,26
|
0,004
|
0,56
|
0,29
|
14,4
|
100
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status
|
0,36
|
0,000
|
|
|
Bayleys kognitive indeks 39 uker
|
0,20
|
0,028
|
|
3
|
Fødselsvekt
|
0,18
|
0,022
|
0,66
|
0,42
|
25,6
|
102
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status
|
0,33
|
0,000
|
|
|
Bayleys kognitive indeks 56 uker
|
0,42
|
0,000
|
|
4
|
Fødselsvekt
|
0,08
|
0,248
|
0,77
|
0,58
|
46,8
|
102
|
|
Foreldrenes sosioøkonomiske status
|
0,11
|
0,138
|
|
|
Bayley kognitive indeks to år
|
0,68
|
0,000
|
Avhengig variabel, IQ ved 8 år: gjennomsnitt av sumskårene for Stanford-Binet, 4. utgave, og Kaufman Assessment Battery for Children, mental processing scale
|
Diskusjon
Resultatene viste at perinatale risikofaktorer i liten grad var relatert til det kognitive utfallet ved åtte års alder. Svangerskapsalder målt med tidlig ultralydundersøkelse, fødselsvekt og neonatal optimalitet var sterkest relatert til senere intelligens, men disse relasjonene var bare av moderat styrke. De øvrige perinatale variablene var praktisk talt nullkorrelert med utfallet. Disse resultatene er stort sett i overensstemmelse med funn som er rapportert fra andre oppfølgingsstudier av for tidlig fødte (1). Det er av interesse at når man grupperte sammen alle barna med alvorlig intrakranial blødning eller så på dem med bronkopulmonal dysplasi, hadde de med ”høy risiko” like stor sannsynlighet for å ligge over 85 på IQ8-skalaen som under. Det må likevel bemerkes at den foreliggende undersøkelse ikke var populasjonsbasert. Uten at det kan dokumenteres, kan det tenkes at blant barna som falt fra, var det flere med tilstander som alvorlig grad av hjerneblødning eller bronkopulmonal dysplasi.
Barnas prestasjoner på Bayleys kognitive skala ved 29 og 39 uker var moderat relatert til IQ ved åtte års alder. Disse relasjonene var av omtrent samme størrelsesorden som tilfellet var for de høyest korrelerte perinatale variablene. Det betyr at opp til 39 uker korrigert alder synes Bayley-testen å ha like lav prediktiv validitet som de perinatale variablene. Ved 56 uker og to år var det betydelige korrelasjoner mellom Bayleys kognitive indeks og utfallsvariabelen. Bayley-testens dårlige prediktive validitet på tidlige alderstrinn skyldes sannsynligvis at testleddene til å begynne med i all hovedsak omfatter vurdering av sensorimotoriske ferdigheter. Først i det andre leveåret er testleddene mer basert på den type kognitive ferdigheter som kan forventes å være relatert til senere IQ.
Foreldrenes sosioøkonomiske status var den prediktorvariabelen som var sterkest relatert til det kognitive utfallet ved åtte års alder. Det er i samsvar med funn som er gjort i andre undersøkelser (8). Selv om sosioøkonomisk status ofte er blitt antatt å være en global sosiologisk variabel, er denne faktoren sannsynligvis en relativt valid indikator på foreldrenes evne til å skape et stimulerende omsorgsmiljø. Det er rimelig å tenke seg at foreldrenes sosioøkonomiske status også delvis er et uttrykk for deres egne kognitive evner.
Barna viste en betydelig innhenting i den kognitive funksjoneringen i løpet av de to første leveår. Det var en gjennomsnittlig stigning i den kognitive indeksen fra 74 ved 29 uker til 96 ved to år. Det tilsvarer 1 standardavvik. Skåren ved to år skilte seg ikke nevneverdig fra oppnådd IQ ved åtte års alder. Som gruppe betraktet hadde deltakerne således ingen relativ progresjon i globale kognitive ferdigheter i forhold til aldersnormene etter toårsalderen. En IQ-skåre på fire poeng under gjennomsnittet ved åtte års alder er mindre enn det man har funnet i mange utenlandske studier. Det betyr muligens at prematuritet i Norge ikke i så stor grad er forbundet med uheldige miljøforhold. I en oppfølgingsstudie der man har vurdert spesifikke kognitive ferdigheter som hukommelse og hastighet av informasjonsbearbeiding, er det imidlertid dokumentert at for tidlig fødte ligger betydelig etter barn født til termin så sent som ved 11 års alder (15).
Den samlede prediksjonen for de tre variablene som inngikk i regresjonsanalysen ved innlegging av Bayleys kognitive indeks ved 29 uker, viste at fødselsvekt og sosioøkonomisk status hadde signifikante og uavhengige bidrag til IQ ved åtte års alder. Fra 39 og 56 uker av hadde alle de tre prediktorvariablene signifikante og selvstendige bidrag. Ved to års alder var det bare Bayley-indeksen som ble inkludert i regresjonsligningen.
En viktig implikasjon av disse funnene er at det kognitive utfallet ved åtte års alder i liten grad kan predikeres før man inkluderer resultatene fra en utviklingsprøve ved ett års alder. På dette alderstrinnet kan barnets fødselsvekt og utviklingsmessige status, i kombinasjon med foreldrenes sosioøkonomiske status, gi en viss indikasjon på senere kognitive ferdigheter. Ved to års alder gav resultatene på Bayley-testen definitivt det beste holdepunktet for hvordan det intellektuelle utfallet hos de for tidlig fødte barna ville bli. Likevel kan prediktorvariablene som ble anvendt ved de to sistenevnte alderstrinn, ikke forklare mer enn om lag halvparten av den observerte variansen i senere IQ. Det betyr at andre variabler som ikke er inkludert i den foreliggende undersøkelse, også spiller en betydelig rolle for prognosen. Det må understrekes at Bayley-testens prediksjonsverdi er betydelig større hos barn med høy biomedisinsk risiko enn hos barn med lav risiko (16). Det gjør at det er mest aktuelt å anvende denne type tester på grupper av risikobarn.
En klinisk implikasjon av denne studien er at man bør være varsom med å uttale seg om prognose på bakgrunn av for tidlig fødte barns perinatale status alene. Det er påfallende at grad av respiratorisk distress-syndrom i så liten grad var relatert til det kognitive utfallet. Det er mulig at hypoksisk-iskemiske episoder med assosierte skader av nevroner i hippocampus er mer relatert til spesifikke kognitive vansker enn til de globale ferdighetene som ligger til grunn for IQ (17).
Det er grunn til å fremheve at det var kombinasjonen av variabler fra ulike domener som gav den beste prediksjonen. Det er i samsvar med transaksjonsmodellen for utvikling (18), som legger til grunn at egenskaper hos barnet og kvaliteter ved omsorgsmiljøet påvirker hverandre gjensidig over tid. Først ved to års alder er for tidlig fødte barns kognitive status så godt konsolidert at man med en viss grad av sannsynlighet kan predikere senere intellektuelle ferdigheter på basis av denne variabelen alene.
Man må selvsagt være varsom med å trekke slutninger om prognosen for enkeltstående kasus på grunnlag av grupperesultater. Det skal også bemerkes at de analysene som er utført, ikke yter perinatale faktorer full rettferdighet fordi disse jo var virksomme to år før utviklingsprøven ble administrert for siste gang. Med visse unntak er det som oftest slik at jo kortere tidsspennet mellom registrering av prediktorvariabler og utfall er, desto sikrere er prediksjonen. Det kan være en mulig forklaring på hvorfor vurdering av barnas psykologiske utvikling i denne undersøkelsen etter hvert fikk større prediktiv validitet, på bekostning av perinatale forhold.
Konklusjon
Denne undersøkelsen har vist at prognosen hos for tidlig fødte barn som overlevde nyfødtperioden, generelt sett var relativt god. Selv om det var tre barn med alvorlig grad av mental retardasjon, lå den gjennomsnittlige IQ-skåre for de resterende deltakerne på cirka 95 ved åtte år. Undersøkelsen var ikke populasjonsbasert og inkluderte ingen kontrollgruppe. Med de begrensninger det setter ser det ikke ut til at prognosen var avhengig av tilleggskomplikasjoner, som for eksempel grad av hjerneblødning. Undersøkelsen viste også at Bayleys utviklingstest ved to års alder til en viss grad er egnet til å si noe om barnas senere IQ. Ved å bruke en skåre på ett standardavvik under gjennomsnitt som grenseverdi, gav testen en underhenvisning på 4,3 % og en overhenvisning på 33,3 %. Dette er informasjon som er relevant for det diagnostiske arbeidet på helsestasjonene. Den tredje konklusjonen er at en sensorimotorisk utviklingstest kan gi verdifull informasjon i tillegg til perinatale faktorer med hensyn til prognose for senere kognitive ferdigheter hos svært premature barn. Det er i større grad gyldig jo senere utviklingstesten gis. Kombinert med annen informasjon gav Bayley-testen betydelig tilleggsinformasjon både ved 39 og 56 uker. Ved to års alder var det denne utviklingstesten alene som gav informasjon av betydning for den intellektuelle prognosen. Testing av mental utvikling bør derfor inngå som en rutine i kontrollen av risikobarn ved poliklinikker og på helsestasjoner.
