Bakteriell perikarditt er en sjelden, men alvorlig tilstand som tidligere er omtalt i Tidsskriftet (1). Forekomsten synes å ha avtatt betydelig etter introduksjonen av antibiotika (2). Insidensen i Norge er usikker. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) har registrert fire tilfeller av pneumokokkperikarditt i tidsrommet 1.1. 1998 – 12.7. 2000 (Hans Blystad, personlig meddelelse).
Diskusjon
Vi har beskrevet to pasienter med den sjeldne tilstanden pneumokokkperikarditt, og vil diskutere diagnostiske problemer og behandling med intraperikardial fibrinolyse.
Etiologi
Bakteriell perikarditt er som regel en komplikasjon til infeksjonssykdommer som pneumoni, pleuraempyem, sepsis, osteomyelitt, meningitt, endokarditt eller subfrenisk abscess (2 – 7). Primær bakteriell perikarditt er beskrevet, men dette er sjeldent (8). Mikrobene kan spres til perikard på to hovedmåter (2, 9):
– Direkte spredning fra infeksiøs prosess i omkringliggende vev (lunge, pleura, endokard, peritoneum) eller ved perforerende skade av brystveggen (traume, kirurgi).
– Hematogen spredning som ledd i en septikemi/bakteriemi.
Gule stafylokokker, streptokokker og pneumokokker synes å være de hyppigste bakterier hos voksne pasienter (2, 3). Hos barn er meningokokker mer vanlig, selv om gule stafylokokker også her er hyppigst (6, 7, 10 – 13). Haemophilus influenzae serotype b var en hyppig årsak blant barn før vaksine ble innført. En økende andel gramnegative enterobakterier kan muligens forklares med økt hyppighet av nosokomiale infeksjoner, samt at det finnes flere pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (2, 9).
Klinikk og diagnose
Bakteriell perikarditt er sjeldent, og blir derfor vanligvis ikke vurdert som en differensialdiagnose. Karakteristiske symptomer og kliniske tegn vi forbinder med perikarditt kan mangle, eller den underliggende infeksjonssykdom tilskrives ansvaret for feber, dyspné, takykardi og hypotensjon. Fravær av gnidningslyd og brystsmerter kan forklares ved større mengder perikardvæske, hvor perikard og epikard ikke er i kontakt. Manglende halsvenestuvning kan muligens forklares av nedsatt inotropi og perifer karmotstand som ledd i alvorlig infeksjon. Halsvenestuvning kan også mangle ved andre typer perikarditt, selv med tamponade (14).
Forskere i Barcelona identifiserte 33 tilfeller av bakteriell perikarditt ved et regionsykehus i perioden 1972 – 91 (3). Av disse ble 19 diagnostisert mens de var i live, mens de resterende 14 ble funnet ved obduksjon. Ved diagnose i live var det registrert karakteristiske brystsmerter og perikardial gnidningslyd hos 39 %, ST-elevasjon hos 53 % og lav QRS-amplitude hos 39 %. I den feildiagnostiserte gruppen hadde ingen hatt brystsmerter, ST-elevasjon var registrert hos én pasient og perikardial gnidningslyd hos en annen. Resultatene stemmer godt overens med det andre forfattere har rapportert (4, 5). Forstørret hjerteskygge ved røntgen thorax er av enkelte forfattere rapportert å være det mest konsistente parakliniske funn (3, 5, 6), mens Berk og medarbeidere fant dette hos kun én av seks pasienter initialt (15).
For å øke vår diagnostiske treffsikkerhet er det viktig å vurdere muligheten for bakteriell perikarditt hos pasienter med predisponerende infeksjonssykdom. Pasienter med infeksjonssykdom som utvikler tegn til økt sentralvenøst trykk, forstørret hjerteskygge på røntgen eller terapiresistent hypotensjon, bør vurderes med ekkokardiografi. Dersom perikardvæske påvises, må diagnostisk perikardiocentese vurderes.
Behandling
Behandlingen består i adekvat drenasje og intravenøs antibiotikatilførsel. Prøver til mikrobiologisk diagnostikk bør tas før antibakteriell behandling startes. Gramfarging av perikardvæsken er et viktig hjelpemiddel for valg av empirisk antibiotikabehandling. Informasjon om den tilgrunnliggende tilstand kan gi en indikasjon på det etiologiske agens, likeså dyrkingssvar fra primærfokus (blodkultur, ekspektorat, spinalvæske m.m.). Ved ukjent mikrobe vil vi anbefale sepsisregime med benzylpenicillin og aminoglykosid. Antibiotikavalget justeres når svar på de bakteriologiske undersøkelser foreligger. Ved systemisk antibiotikabehandling oppnås så høye konsentrasjoner i perikardvæsken at lokal installasjon ikke er nødvendig (9, 16). Varigheten av antibiotikabehandlingen avhenger i stor grad av den tilgrunnliggende infeksjon.
For drenasje har man benyttet bl.a. perikardiocentese, grisehalekateter, perikardiostomi, partiell og total perikardiektomi (1, 5, 6, 10). Problemet med de to første metodene er ofte inadekvat drenasje fordi pusset er for tykt eller pga. fibrinutfelling med danning av lokulamenter. Ved perikardiocentese alene er det dessuten risiko for reakkumulering av puss, med eventuell tamponadeutvikling (3, 5). Inadekvat drenasje medfører økt risiko for utvikling av konstriktiv perikarditt, og enkelte forfattere anbefaler derfor tidlig kirurgisk intervensjon (5, 6, 10). De ulike tilganger og prosedyrer som har vært benyttet, oppsummeres i tabell 1. Felles for artiklene hvor kirurgisk drenasje fremheves, er at intraperikardial fibrinolyse ikke omtales.
|
Tabell 1 Oppsummering av kirurgisk drenasje ved perikarditt (1, 5, 6, 10)
|
|
Teknikk
|
Prosedyre
|
|
Subkostal tilgang
|
Åpen drenasje med innleggelse av dren
|
|
Venstresidig fremre torakotomi
|
Perikardiostomi, ev. fremre interfrenisk perikardiektomi
|
|
Bilateral torakotomi
|
Fremre interfrenisk perikardiektomi
|
|
Sternotomi
|
Fremre interfrenisk perikardiektomi, ev. total perikardiektomi
|
Innlagt dren kombinert med intraperikardial fibrinolyse har ut fra flere enkeltrapporter gitt gode resultater, med tilheling uten behov for kirurgisk intervensjon. Ved litteraturgjennomgang har vi totalt funnet 23 pasienter behandlet med intraperikardial fibrinolyse (17 – 30). De omtalte artiklene beskriver enkelttilfeller og kasusserier. Randomiserte studier av fibrinolytisk behandling er ikke utført. Det største enkeltmaterialet beskrives av Juneja og medarbeidere, som behandlet seks barn med installasjon av streptokinase (10 000 – 15 000 IE/kg) hver 12. time via et grisehalekateter (25). Hos voksne er doser på 100 000 IE og 250 000 IE streptokinase det mest brukte, men antall doser per døgn og intervallene er svært forskjellig. Behandlingen tolereres godt. Tre pasienter utviklet blodtilblandet perikardvæske under behandling (22, 25, 29), mens systemiske bivirkninger ikke har vært observert. Senere utvikling av konstriktiv perikarditt er ikke beskrevet hos noen av pasientene, og det har bare vært ett dødsfall (27). Dette var imidlertid en pasient med alkoholisk levercirrhose, som døde av et intraktabelt leverkoma etter vellykket behandling av hans bakterielle perikarditt.
Komplikasjoner
Pasientene er utsatt for tamponade. Dette kan oppstå akutt hos pasienter uten tidligere erkjent bakteriell perikarditt, men også hos pasienter som allerede er perikardtappet (8, 9). Pasientene må derfor følges regelmessig med ekkokardiografi. Konstriktiv perikarditt er en annen velkjent komplikasjon. Tilstanden opptrer oftest innen åtte uker fra symptomdebut (3, 8, 10). Inadekvat drenasje av perikardhulen og sen diagnose medfører økt risiko.
Prognose
Ubehandlet er letaliteten antakelig 100 %. Feldman finner i sin litteraturgjennomgang en letalitet på 82 % ved antibiotikabehandling alene, mot 22 % ved kombinasjon av antibiotika og kirurgi (7). I enkelte mindre materialer har man ikke hatt letalitet (6, 10, 25). Fellesnevneren for disse synes å være en aggressiv holdning til perikarddrenasje, med tidlig kirurgisk intervensjon eller subkostalt dren med intraperikardial fibrinolyse.
Konklusjon
Bakteriell perikarditt er en sjelden tilstand, men kan fortsatt sees som en komplikasjon til vanlig forekommende infeksjonssykdommer. Man må tenke på tilstanden hos pasienter med predisponerende infeksjonssykdom som utvikler tegn til forhøyet sentralvenøst trykk, forstørret hjerteskygge på røntgen eller terapiresistent hypotensjon. Differensialdiagnosen mot septisk sjokk kan være vanskelig. Pasientene er i akuttfasen truet av hjertetamponade, på lengre sikt av konstriktiv perikarditt. Behandlingen består av drenasje og antibiotika. Ved inadekvat passiv drenasje pga. fibrinutfelling med danning av lokulamenter synes installasjon av streptokinase i perikardhulen å være en lite brukt, men effektiv behandling. Alternativt må kirurgisk drenasje overveies.
Pasient 1. Kvinne, 69 år gammel. Tidligere frisk. Åtte dager før innleggelse fikk hun økende retrosternale smerter, dyspné og generell sykdomsfølelse. Dagen etter symptomdebut tilkom smerter i venstre ankelregion. Ved innleggelse i lokalsykehus hadde pasienten stillings- og respirasjonsavhengige brystsmerter og uttalt hviledyspné. Hun var afebril, blodtrykket var 170/85 mm Hg, pulsen 80/min og regelmessig. Det var gnidningslyd over begge lunger, men ingen bilyder over hjertet. Halsvenestuvning ble ikke bemerket. Laboratorieprøver viste akuttfasereaksjon med leukocytter 35,2 × 10⁹/l og CRP 416 mg/l. CT thorax viste betydelig mengde perikardvæske og høyresidig pleuravæske. Ved perikardiocentese innkomstdagen fikk man aspirert purulent væske, og det ble lagt inn grisehalekateter for drenasje. Blodkulturer var negative, men det kom oppvekst av Streptococcus pneumoniae i perikardvæsken, sensitiv for bl.a. benzylpenicillin, klindamycin og ceftriaxon. To dager etter innleggelsen ble pasienten overflyttet til Ullevål sykehus. Hun fikk diagnostisert et høyresidig pleuraempyem, behandlet med thoraxdren. I tillegg fant man ved magnettomografi forandringer forenlig med osteomyelitt i venstre calcaneus, talus og tarso-metatarsus-overgangen. Pasienten ble initialt behandlet med benzylpenicillin og gentamicin. Etter at S pneumoniae var påvist, skiftet man behandling til benzylpenicillin og klindamycin. Klindamycin ble seponert etter to uker, og man fortsatte med benzylpenicillin. Perikarddrenet ble fjernet etter 13 dagers passiv drenasje. Lokal fibrinolytisk behandling ble ikke utført. Etter åtte ukers behandling var pasienten i velbefinnende, bortsett fra litt hevelse og smerter over venstre fotrygg. Pga. pasientens osteomyelitt ønsket man å gi totalt 12 ukers intravenøs antibiotikabehandling. For å kunne gi poliklinisk behandling fikk hun ceftriaxon dosert en gang per døgn de siste fire ukene. Ekkokardiografi seks måneder etter symptomdebut viste noe økt ekkosignal fra perikard, men normal kontraktilitet uten tegn til konstriktiv perikarditt.
Pasient 2. Kvinne, født 1934. Tidligere frisk. Hun ble innlagt lokalsykehus etter ca. ti dagers sykehistorie med influensaliknende symptomer og tørrhoste. De siste dagene tilkom smerter i høyre kne. Pasienten hadde ikke brystsmerter. Ved ankomst i lokalsykehus var pasienten i dårlig allmenntilstand, blodtrykket var 92/61 mm Hg, temperaturen 36,2 C. Halsvenestuvning ble ikke bemerket. Hun hadde atrieflimmer med rask ventrikkelaksjon, og det ble registrert en mulig perikardial gnidningslyd. Det var tydelig hydrops i høyre kne, og leddpunksjon viste purulent aspirat. Hjerteskyggen var betydelig forstørret ved røntgen thorax, og ekkokardiografi påviste 2 cm perikardvæske og truende tamponade. Pasienten ble deretter overflyttet til Ullevål sykehus. EKG viste ved ankomst sinustakykardi 115/min med ST-elevasjon i alle avledninger, bortsett fra aVL og V₂. Vi foretok ultralydveiledet perikardiocentese av 300 ml blakket perikardvæske via subkostal tilgang. Grisehalekateter ble lagt i perikardhulen for drenasje. I grampreparat av perikardvæsken samt leddvæske medbrakt fra lokalsykehuset ble det påvist rikelig med grampositive diplokokker. Det kom senere oppvekst av S pneumoniae i blodkulturer, leddvæske og perikardvæske. Mikroben var bl.a. ømfintlig for benzylpenicillin og klindamycin. Pasienten ble det første døgnet tiltakende respiratorisk besværet, og ble derfor lagt i respirator. Hun utviklet akutt nyresvikt, og hemodialyse ble startet. Initialt var pasienten septisk, med ustabil sirkulasjon som krevde intravenøs tilførsel av dopamin, noradrenalin og adrenalin. Dagen etter innkomst gjennomgikk pasienten en omfattende røntgenologisk utredning, hvor det bl.a. ble påvist et infiltrat i høyre lunge, samt en væskeansamling langs høyre femurskaft. Hun ble operert, og man fant langs femurskaftet en abscess som kommuniserte med kneleddet. Pasienten fikk intravenøs antibiotikabehandling i totalt seks uker, da transøsofageal ekkokardiografi viste en fortykket aortacusp, og en bakteriell vegetasjon ikke sikkert kunne utelukkes. De første to ukene fikk hun benzylpenicillin og klindamycin, deretter benzylpenicillin som monoterapi. Perikarddrenet ble seponert etter sju døgn. Installasjon av streptokinase intraperikardialt ble startet andre dag, da det kom lite væske fra drenet, samtidig som ekkokardiografi påviste perikardvæske. Vi hadde observert fibrintråder i skyllevæsken, og antok at perikardvæsken var i ferd med å bli organisert i lokulamenter. I utgangspunktet planla vi å gi 10 000 IE streptokinase intraperikardialt hver 4. time, men behandlingen ble seponert etter tre doser da det tilkom blodig skyllevæske. Væskeproduksjonen fra drenet hadde da allerede tatt seg betydelig opp, slik at det kom 1 100 ml de neste tre døgnene. Pasienten ble etter hvert sirkulatorisk stabil. Vi avsluttet dialysebehandlingen etter drøye tre uker, og to uker senere kunne hun kobles fra respirator. Hun ble overflyttet lokalsykehus etter drøye to måneders opphold. Ved poliklinisk kontroll seks måneder etter symptomdebut var pasienten i god allmenntilstand, og ekkokardiografi viste normale forhold.
