Hvorfor henvises pasienter til revmatologisk poliklinikk?

Materiale og metode

Undersøkelsen omfattet alle nye pasienter som ble henvist fra allmennpraktiserende lege til Revmatologisk poliklinikk ved Aust-Agder sentralsjukehus i perioden 1.1. – 31.12. 1999. Pasienter henvist fra sykehusleger og privatpraktiserende revmatologer ble utelukket. Med nye pasienter menes de som tidligere ikke var blitt undersøkt på poliklinikken, eller som var undersøkt tidligere uten at det ble funnet behov for videre oppfølging.

Opplysningene på henvisningsskrivet ble registrert på et eget skjema, hvor siste del ble utfylt når pasientene var til poliklinisk undersøkelse. Pasientopplysningene ble anonymisert. Henvisende leges navn ble ikke registrert. Aust-Agder fylke hadde i 1999 102 000 innbyggere.

Khikvadrattest ble anvendt til statistisk analyse, og en p-verdi under 0,05 ble vurdert som signifikant. Alle dataene ble lagret anonymt på Epi Info versjon 6.

Resultater

Diskusjon

I denne og i den tidligere norske undersøkelsen (1), samt i flere tidligere utenlandske studier (2, 3), var behovet for avklaring av diagnosen hovedårsak til henvisningen. Diagnostikk er i og for seg en hovedoppgave for en revmatologisk poliklinikk, men det relativt dårlige samsvar i diagnose mellom allmennpraktiserende lege og spesialist i begge undersøkelser tyder på å utvelgelsen av pasienter til spesialistundersøkelse kan bedres. Dårlig overensstemmelse i diagnose mellom primærlege og revmatolog er også funnet i utenlandske undersøkelser (4 – 7). Da korrekt prioritering og effektiv utredning ved poliklinikken i stor grad vil avhenge av det diagnostiske arbeid som er utført av pasientens allmennpraktiserende lege, er en nærmere analyse av hvilke diagnostiske problemer som hyppigst henvises derfor ønskelig.

I likhet med andre studier (7) skyldes hovedtyngden av henvisningene spørsmål om betennelsesaktig revmatisk sykdom. Det er også blant disse pasientene det laveste samsvar i diagnose mellom primærlege og spesialist ble observert. Undersøkelsen viste at den største usikkerheten var hos pasienter henvist under diagnosene revmatoid artritt, polymyalgia rheumatica og primært Sjögrens syndrom. Overføring av kunnskap om når det er grunn til å mistenke slike lidelser bør derfor bedres fra revmatologenes side, og vektlegges i undervisningen. Som påpekt tidligere (1) kan også telefonkonsultasjoner mellom allmennpraktiserende lege og spesialist ved slike problemstillinger være et egnet virkemiddel.

Diagnostikk av de betennelsesaktige revmatiske sykdommene kan imidlertid være vanskelig. I tillegg vil mange av disse sykdommene ha felles symptomer og sykdomstegn, og spesifikk diagnose vil ofte kunne stilles først etter noen tids observasjon. I mange tilfeller vil derfor en henvisning til spesialist måtte basere seg på opptreden av sykdomsmanifestasjoner som sannsynliggjør utvikling av betennelsesaktig revmatisk sykdom. Eksempler på slike manifestasjoner er leddhevelse, multiorgansykdom og hudutslett sammen med organutfall. Undersøkelsen tyder på at fremtidig undervisning i økende grad bør legge vekt på gjenkjennelse av slike sykdomstegn. Videre vil det være av stor interesse å undersøke nærmere de pasienter som ikke henvises til spesialist.

Press fra pasient og familie angis svært sjelden som årsak til spesialisthenvisning. Det er mulig at slike forhold ikke kommer tydelig frem av henvisningsskrivene, men særlig hyppig synes dette ikke å være. Undersøkelser fra andre land tyder også på at primærlegene sjelden henviser etter påtrykk fra pasient eller familie (2).

Frekvensen av kontrollavtaler var, som i den tidligere norske undersøkelsen (1), uhensiktsmessig høy, med tanke på de økende ventelister for nyhenviste pasienter. Selv om spesialiteten revmatologi omfatter mange pasienter med kroniske og alvorlige tilstander med behov for kontinuerlig spesialistoppfølging (5), er det grunn til å tro at en større andel av kontrollvirksomheten kan overtas av allmennpraktiserende leger. En slik endring krever imidlertid at kommunikasjonen mellom første- og annenlinjetjenesten bedres ytterligere.

Forskjellen mellom spesialister og underordnede leger uten spesialistkompetanse var liten når det gjaldt i hvilken grad nyhenviste pasienter fikk avtale om kontroll ved poliklinikken. Dette kan imidlertid skyldes at utvelgelsen av pasienter til spesialist og til underordnet lege var noe forskjellig. Flere kompliserte og alvorlige pasienter ble satt opp til undersøkelse hos spesialist, med den følge at spesialistenes pasientgruppe sannsynligvis hadde større behov for videre oppfølging. Imidlertid er det grunn til å endre rutinene noe, da nesten halvparten av de pasienter de underordnede leger undersøkte, fikk avtale om kontroll. Et tettere samarbeid på poliklinikken mellom erfarne og uerfarne leger kan tenkes å bedre dette.

Det er også betenkelig at nesten en femdel av pasientene tidligere var vurdert for samme problemstilling. Dette skyldes nok at mange av pasientene hadde kroniske og dårlig definerte tilstander, men ordningen synes lite rasjonell. At nesten 20 % også er vurdert av andre spesialister for samme problem, styrker inntrykket av en lite hensiktsmessig utnyttelse av spesialisthelsetjenesten. Det er lite som tyder på noen stor helsegevinst ved denne type multispesialistkonsultasjoner. En bedre førstegangsavklaring med hensyn til diagnose og prognose fra revmatologens side er ønskelig. I tillegg bør det gis bedre informasjon om hva som skal observeres og hvilke manifestasjoner som bør føre til ny konsultasjon.

Det sammenfattende inntrykk av undersøkelsen er at allmennpraktiserende leger i stor grad kan plassere pasientene i diagnosegrupper, men at diagnostikken innen enkelte revmatologiske diagnoser kan bedres. En bedre utvelgelse av pasienter som henvises samt reduksjon av kontrollhyppigheten ved revmatologisk poliklinikk kan medvirke til at ventelistene blir kortere. Det er også ønskelig at pasienter hvor det er klare funn på inflammatorisk revmatisk sykdom, tidligst mulig henvises til revmatolog. Slike tiltak vil kunne sikre pasienter med behov for spesialisttjeneste raskere diagnostikk og behandling.