Vest-Agder fylke har i flere år ligget godt over landsgjennomsnittet når det gjelder salg av legemidler i forskrivningsgruppe B, som hovedsakelig består av anxiolytika, hypnotika, sedativer og opioidanalgetika (1). Disse legemidlene er kun ment til bruk i en kortere periode (2), men tidligere studier i Danmark (3, 4) viser at kun en liten del av forskrivningene av disse legemidlene er til førstegangsbrukere. Det er grunn til å tro at situasjonen er tilsvarende i Norge. En studie av forskrivningen i Oslo og Akershus foretatt av leger der (5), viser at flere leger fornyer resepter på vanedannende legemidler uten direkte kontakt med pasienten, da gjerne per telefon eller via kontorpersonell.
Det er tidligere gjort flere studier av forskrivning av vanedannende legemidler i Norge, der ulike metoder for å oppnå forskrivningsreduksjon benyttes. Disse studiene baserer seg på relativt få leger, enten en lege alene (6), en mindre gruppe leger (7, 8) eller et apotek (9). Det er også utført en studie i et helt fylke i to måneder (10). Det er så langt vi kjenner til ikke gjort noen undersøkelse av et helt fylke eller en tilsvarende stor mengde leger kontinuerlig over et lengre tidsrom.
På bakgrunn av dette bestemte vi oss for å undersøke om tilbakemelding på egen forskrivning blant legene og mulighet for samtale rundt egen forskrivning kunne føre til redusert forskrivning av vanedannende legemidler i fylket.
Erfaringer har vist at selvevaluering med utgangspunkt i tilbakemelding på eget forskrivningsmønster der man kan sammenlikne seg med andre leger, er en metode som gir reduksjon i forskrivningsmengde (7). Vi har fulgt anbefalingen fra en dansk studie (11) der konklusjonen er at den mest vellykkede påvirkningen av legene oppnås dersom man går relativt tett inn i en intervensjon.
Av praktiske hensyn lot dette prosjektet seg ikke gjennomføre som en randomisert, kontrollert undersøkelse. Dette er et realistisk tiltak som forholder seg til den kompleksitet som finnes i hverdagen.
Materiale og metode
Alle allmennpraktiserende leger og privatpraktiserende spesialister i Vest-Agder, til sammen 192 leger, ble invitert til å delta i prosjektet. Av disse svarte 114 positivt og 41 negativt, mens 37 ikke svarte. For å oppfylle Datatilsynets krav til bearbeiding av opplysninger elektronisk (12) fikk kun leger som gav skriftlig samtykke delta. Deltakelsen var på 59 %. Reseptdata ble samlet inn fra alle fylkets apotek fra 1. januar til 31. oktober 1999. Til dette brukte vi et eget dataprogram, B-prep, som er appliserbart på det dataprogrammet som stort sett brukes på apotekene i fylket, NAF-i-NETT.
Vi delte intervensjonen inn i tre trinn:
– Tilbakemelding til legene på egen forskrivningsprofil. Hver lege fikk tilsendt en tabell der alle deltakende legers forskrivningstall ble presentert (tab 1). I tabellen er egne forskrivningstall identifisert og de andre deltakernes forskrivningstall er anonymisert. Disse tabellene ble sendt ut annenhver måned i den perioden prosjektet varte. Denne informasjonen om eget forskrivningsmønster skulle inngå i legenes egne selvpålagte kvalitetssikring, og ble derfor ikke individuelt tolket.
Tabell 1 Utdrag av en av de tabellene legene i Vest-Agder fikk tilsendt
Legens etternavn
Totalt antall DDD forskrevet i perioden
Antall ordinasjoner av B-preparat
Andel (%) ordinasjoner til pasienter under 35 år
Andel (%) ordinasjoner til pasienter mellom 35 og 70 år
Andel (%) ordinasjoner til pasienter over 70 år
Andel (%) ordinasjoner B-preparat av alle ordinasjoner
Gjennomsnittlig antall DDD per ordinasjon av B-preparat
-
4 615,5
183
8,7
62,3
29
20,4
25,2
-
4 479,2
226
25,5
55,3
19,2
40,7
19,8
-
4 403,8
174
9,7
50
40,3
17,8
21,3
-
4 373,6
142
21,1
50,5
28,4
22,7
30,8
-
4 342,8
179
12,2
44,9
42,9
18,4
24,3
-
4 303,9
171
6,3
58,2
35,5
16,6
25,2
-
4 246,5
197
17,3
55,5
27,2
24,7
21,6
-
4 189,0
159
13,6
49,6
36,8
29,2
26,3
-
4 143,9
190
5,1
45,2
49,7
19,3
21,8
-
4 098,9
216
2,1
34,9
63
20,9
19,0
– Mulighet for legene til å ta kontakt med prosjektet for spørsmål og diskusjon i forbindelse med forskrivningsprofilene eller med andre problemstillinger rundt temaet vanedannende legemidler. Vi dannet en gruppe på to leger og en farmasøyt som ivaretok de spørsmål legene kom med.
– Vi tok utgangspunkt i et arbeid fra Oslo og Akershus (13), der leger med forskrivning på mer enn 4 000 DDD per måned defineres som storforskrivere. Vi tok kontakt med de legene som per definisjon ble regnet som storforskrivere. Disse fikk tilbud om samtale med en kollega vel kjent med problemstillinger knyttet til forskrivning av vanedannende legemidler i allmenn- og spesialistpraksis. Storforskriverne ble funnet ut fra reseptdata fra januar til april, og samtalene fant sted i august.
Vi arrangerte også en temadag i september med problemstillinger omkring forskrivning av vanedannende legemidler. Alle deltakende leger ble invitert til dette arrangementet, som gav tellende timetall i videre- og etterutdanningen i allmennmedisin.
Av de 114 deltakende legene oppgav 12 en arbeidsmengde på mindre enn 19 timer per uke i kurativ praksis, og disse legene er utelukket i det videre tallmaterialet. Det var ti leger som ble definert som storforskrivere. En av disse ble ikke med i prosjektet før i mars, og denne legen er således også utelukket i det videre tallmaterialet, siden perioden januar/februar regnes som ”før”-perioden. Det er altså ni leger i storforskrivergruppen og 92 leger i den resterende gruppen.
Ved den statistiske bearbeidingen er signifikansnivået satt til 0,05. Det er brukt paret t-test. Sammenlikning av storforskriverne for seg i ulike tidsperioder er definert som avhengig paret t-test, mens sammenlikning mellom storforskriverne og resterende leger er definert som uavhengig paret t-test. Ved statistisk bearbeiding av resultatene er det brukt t-test med forutsetningen antatt ulike variasjoner.
Resultater
Storforskriverne reduserte sin totale forskrivning i antall DDD B-preparat med i gjennomsnitt 699 DDD eller 8,5 % (p> 0,05) (fig 1). De av storforskriverne som mottok tilbudet om samtale, økte sin forskrivning med 459 DDD eller 5,8 % (p> 0,05) mens de som avslo tilbudet reduserte sin forskrivning med 1 624 DDD eller 19,0 % (p-verdi = 0,089) (fig 2). De resterende leger økte sin forskrivning med 63 DDD eller 2,1 % (p> 0,05).
Figur 1 Totalt antall DDD B-preparat forskrevet i de ulike tidsperiodene. Storforskriverne og resten av legene
Figur 2 Totalt antall DDD B-preparat forskrevet i de ulike tidsperiodene. De som mottok og avslo tilbudet om samtale
Vi så også på antall ordinasjoner av B-preparat. Det er signifikant forskjell mellom storforskriverne og resten, men ikke forskjell innad i gruppene fra første til siste tidsperiode. Data er ikke fremstilt.
I figur 3 ser vi tallene for gjennomsnittlig antall DDD per ordinasjon B-preparat i de ulike tidsperiodene. Også her er gjennomsnittet for storforskriverne høyere enn for de resterende legene. Og mens gjennomsnittet for de resterende leger ikke forandrer seg stort, er gjennomsnittet for storforskriverne redusert med 2,3 DDD per ordinasjon eller 8,6 % (p> 0,05). Det er statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittlig antall DDD per ordinasjon B-preparat mellom storforskriverne og de resterende legene i de første tidsperiodene, mens denne forskjellen ikke lenger er statistisk signifikant i de siste to tidsperiodene.
Figur 3 Gjennomsnittlig antall DDD pr ordinasjon B-preparat i de ulike tidsperiodene. Storforskriverne og resten
Diskusjon
De totale forskrivningstallene for alle deltakende leger viser en stor spredning. Tolking av resultatene må derfor skje med hensyn til dette. I tillegg er antall storforskrivere så lavt (n = 9) at det er vanskelig å påvise forandringer statistisk. Med samme reduksjon i forskrivningsmengde (antall DDD) som i dette prosjektet, måtte storforskrivergruppen vært økt til 28 for å kunne påvise statistisk signifikans med et konfidensintervall på 95 %.
Ut fra resultatene ser det ut til at tilbakemelding på forskrivningsmengde i seg selv ikke er et sterkt nok middel til å oppnå reduksjon. Fra 1997 til 1998 økte salget av vanedannende legemidler fra 57,2 til 58,9 DDD/1 000 innbyggere/døgn eller 3 % (1). Dette kan gjenspeiles i den lille økningen i forskrivning som ble observert blant de 92 resterende legene. Derimot ser det ut til at en direkte kontakt med den enkelte lege der det tas utgangspunkt i forskrivningstall, er et bedre virkemiddel.
I denne undersøkelsen ser det ikke ut til å ha noen betydning hvorvidt det gjennomføres en rådgivningssamtale eller ikke, det ser ut til at det er brevet der det inviteres til samtale, som har effekt. Det er også en mulighet at tilbakemelding på forskrivningsmengde i seg selv har hatt effekt på storforskriverne. Det å få vite at man er blant de legene som forskriver mest B-preparater, kan ha vært det nødvendige presset til å gjøre noe med situasjonen.
Storforskriverne forskriver større mengde B-preparat hver gang. Storforskriverne kan ha flere konsultasjoner enn de resterende legene og dermed naturlig ha flere pasienter som behandles medikamentelt, blant annet med vanedannende legemidler. Vi har ingen data som sier noe om antall konsultasjoner, men alle tallene som presenteres i figurene 1 – 3 er fra leger som arbeider 19 timer per uke eller mer i kurativ praksis. Vi har heller ingen opplysninger om pasientpopulasjon. Det er også en mulighet at de legene med høyest forskrivning har en annen holdning til medikamentell behandling enn resten av legene, enten det gjelder medikamenter generelt, eller vanedannende legemidler spesielt.
Kolonnen i tabell 1 som viser prosentvis antall ordinasjoner B-preparat i forhold til alle ordinasjoner, er dessverre ikke brukbar til å sammenlikne leger fordi de ulike apotek registrerer antall resepter forskjellig. Men det er i andre studier, blant annet i studien utført blant leger i Oslo og Akershus (5), gjort funn som tyder på at den viktigste årsaken til at forskrivningsmønsteret er ulikt blant legene, er legenes ulike holdninger til forskrivning av vanedannende legemidler.
Det er tydelige variasjoner i legemiddelomsetningen generelt mellom årstidene, noe som også gir seg utslag i salget av vanedannende legemidler, om enn ikke i samme omfang som enkelte andre legemiddelgrupper (E. Øyehaug, apoteker Løveapoteket i Kristiansand, personlig meddelelse).
Vi har ingen dokumentasjon på at de legene som deltok i prosjektet, er representative for allmennpraktiserende leger og privatpraktiserende spesialister i Vest-Agder. Vi kan derfor ikke trekke konklusjoner angående all forskrivning av B-preparater i fylket.
Det er ikke foretatt undersøkelser med henblikk på hvor mange resepter som er blitt ekspedert på apotek utenfor fylket fra de deltakende legene. Det er likevel få eller ingen deltakende leger som har stor pasientpopulasjon med naturlig tilgrensning til apotek utenfor fylket.
Resultatene som foreligger i denne studien må ansees som en beskrivelse av et forsøk på å applisere anvendbare metoder i en travel og kompleks hverdag heller enn en kontrollert studie.
En studie fra en dansk by (14) har funnet at bredt anlagt og langvarig opplysningsvirksomhet via lokale medier direkte til folk har større effekt enn legens endring av reseptutstedelse. Dette er også konklusjonen i en sammenlikning av ulike studier på feltet gjort av Haugeng & Matheson (15). Dette aspektet kan være interessant å arbeide videre med.
Jeg takker apotekene i fylket som har bidratt med reseptdata, og Kjetil Drangsholt for veiledning underveis og for råd og korrigering ved utarbeiding av manuskriptet. Takk også til Stephen Seiler ved Agderforskning, som har gjort den statistiske bearbeidingenn samt bidratt med det engelske sammendraget og råd til manuskriptet. Prosjektet har hatt en styringsgruppe bestående av Kjetil Drangsholt, rådgiver Vest-Agder råd for folkehelse, Øistein Kristensen, psykiater ved A-klinikken i Kristiansand, Tobbi Kvaale, leder av misbrukerteamet i Kristiansand, Gunnar Mouland, spesialist i allmennmedisin ved Legegruppen Grandgården i Arendal og Ellen Øyehaug, apoteker ved Løveapoteket i Kristiansand.
