Gastrointestinalt blødningssted kan vanligvis lokaliseres ved hjelp av gastroskop eller koloskop. Ofte kan endoskopisk behandling være tilstrekkelig for å få kontroll over blødningen. Gjentatte transfusjonskrevende blødningsepisoder eller hemodynamisk ustabil pasient kan likevel fordre operativ behandling også i situasjoner der blødningsstedet ikke er endoskopisk klarlagt. Blødningsscintigrafi eller angiografi av truncus coeliacus samt området aa. mesenterica superior og inferior kan gi avgjørende informasjon og veilede kirurgen. Angiografi kan visualisere stedet hvor kontrasten ekstravaserer eller påvise og lokalisere eventuell angiodysplastisk lesjon som muligens er årsaken til blødningen.
Blødningsscintigrafi er etter introduksjon i 1977 (1 ) blitt en standard- prosedyre ved de fleste nukleærmedisinske avdelinger. Pasientens blod gjøres radioaktivt med 99 m technetium-merket albumin eller erytrocytter. Ved blødning vil det radioaktive blod ekstravasere i tarmen og kan sees med et gammakamera. Korrekt utført og tolket scintigrafi kan på en ikke-invasiv måte identifisere tarmsegment med blødningsfokus (2 – 7). For å oppmuntre til økt bruk av scintigrafi vil vi beskrive en pasient hvor metoden var avgjørende for å lokalisere blødningsstedet og muliggjorde en begrenset tarmreseksjon.
Pasienten . 86 år gammel kvinne med angina pectoris, diabetes mellitus, aortastenose og -insuffisiens. Siden 1991 hadde hun hatt anemi og ved flere undersøkelser positiv hemofec. Totalt hadde hun vært undersøkt fem ganger med røntgen av tykktarmen, en gang røntgen av tynntarmen, to ganger koloskopert og fem ganger gastroskopert. Det var blitt påvist divertikler i sigmoideum, og disse hadde vært ansett som mulig blødningskilde. Til tross for sin høye alder og indremedisinske lidelser var pasienten likevel forholdsvis sprek og bodde alene i hjemmet med tilsyn av hjemmehjelp en gang i uken.
De siste tre månedene hadde hun vært innlagt flere ganger i lokalsykehusets indremedisinsk avdeling pga. angina pectoris og alvorlig anemi med hemoglobinverdi ned til 5,7 g/100 ml. Undersøkelse av beinmarg viste uttalt hypoplastisk marg. Hun hadde stadig melena og ble etter hvert transfusjonskrevende nesten hvert døgn. I løpet av tre måneder fikk hun i alt 45 enheter blod.
Sentralsykehuset ble kontaktet og pasienten ble overflyttet med ambulansefly for å få utført blødningsscintigrafi. Undersøkelsen ble utført etter kombinert in vivo/in vitro-merking av autologe erytrocytter med 99 m technetium-pertechnetat. En tørrstoffblanding bestående av 11,9 mg natriumpyrofosfat og 3,4 mg tinnklorid ble oppløst i 5 ml saltvann og satt intravenøst. Etter 15 minutter ble det tappet 4 ml blod fra pasienten. Blodet ble blandet med 900 MBq 99 m technetium-pertechnetat i en blybeskyttet sprøyte som ble vippet rolig frem og tilbake i fem minutter under inkubasjonen og deretter injisert tilbake til pasienten. Radioaktivitetsfordelingen i abdomen ble så overvåket kontinuerlig med gammakamera i 60 minutter etter injeksjonen og med enkeltbilder etter tre, ti og 23 timer. Blødning ble lokalisert til høyre colon (fig 1).
Ved operasjon ni dager senere fant vi høyre colonhalvdel og distale 1,6 m av tynntarmen fylt med mørkt blod. Det ble derfor gjort enterotomi og peroperativ jejunoskopi ved hjelp av gastroskop, og vi kunne fastslå at proksimalt for 1,6 m var tarminnholdet gallefarget. Det ble utført høyresidig hemikolektomi samt reseksjon av ileum. Ved oppklipping av tarmen fant vi intet sikkert blødningssted. Ved mikroskopisk undersøkelse er det ikke funnet noen sikker angiodysplasi, men i et snitt fra coecum så man i submucosa forøket antall blodkar som gikk vifteformet fra et punkt nær tunica muscularis og spredte seg mot mucosa (R. Steen, Patologisk-anatomisk laboratorium, Nordland Sentralsykehus, personlig meddelelse). I det postoperative forløpet ble hun behandlet for pneumoni og hjertesvikt. Tarmfunksjonen kom greit i gang og hun kunne utskrives til hjemmet 20. postoperative døgn uten tegn til ytterligere blødning, og avføringen var da av normal farge.
Figur 1 a) Scintigram tatt som avslutning på 60 minutters kontinuerlig overvåking viser ingen patologisk radioaktivitetsopphopning. Hjertet (1 ), lever (2 ), hovedkar med bifurkaturen (3 ) og ubundet technetium i blæren (4 ) sees. b) Scintigram etter tre timer viser svak radioaktivitetsopphopning i høyre fossa iliaca lateralt for iliacakar. c) Scintigram etter ti timer viser at den patologiske radioaktivitetsopphopningen i høyre colonhalvdel øker. d) Scintigram etter 23 timer viser at det også kommer retrograd fylling av distale ileum
Diskusjon
Lokalisasjon av gastrointestinalt blødningssted med gastroskop eller koloskop er førstevalg fordi man i en del tilfeller samtidig kan utføre koagulasjon, sklerosering eller avklemming av karet (8 ). Angiografi kan gi nøyaktig lokalisasjon av blødning, men krever en blødning på undersøkelsestidspunktet i størrelsesorden 3 – 6 ml/min, mens scintigrafi kan påvise blødning under 1 ml/min (9, 10). Angiografi kan påvise angiodysplasi hos en pasient som ikke har pågående blødning, men undersøkelsen er invasiv, beheftet med komplikasjoner, tidkrevende og kan være vanskelig å gjennomføre hos pasienter med uttalt arteriosklerose. Scintigrafi er derimot en ikke-invasiv prosedyre som kan gjennomføres hos nesten alle pasientene. Det er også mulig å utføre scintigrafi som en akutt prosedyre hos sterkt blødende pasienter på vei til operasjon. Disse må følges til nukleærmedisinsk avdeling av kompetent personell som sikrer pasientens hemodynamiske tilstand mens undersøkelsen pågår. Albuminmerking tar kun ti minutter og anbefales derfor ved kraftig blødning. Erytrocyttmerkning tar omkring 20 minutter, men er mer stabil. En annen isotopforbindelse, 99 m technetium-svovelkolloid, er tidligere brukt til lokalisasjon av gastrointestinal blødning (11). Stoffet forsvinner hurtig fra blodet til leveren, milten og skjelettet, og blødning kan derfor sees som persisterende radioaktivitet utenfor de nevnte organer. Imidlertid kan blødning fra øvre del av gastrointestinaltractus bli maskert av den intense radioaktivitetsakkumuleringen i lever og milt. Metoden forutsetter også at det er pågående blødning p&
aring; det tidspunkt isotopinjeksjonen finner sted fordi kun små mengder av radioaktivt blod rekker å ekstravasere i tarmen på grunn av den hurtige forsvinningen av kolloid fra blodet (halveringstid på to minutter). Gastrointestinal blødning er imidlertid ofte intermitterende, og scintigrafi med blodvolummarkører slik som technetiumalbumin eller -erytrocytter bør derfor foretrekkes (5). Mange blødninger kan definitivt lokaliseres allerede etter 10 – 20 minutter hos de sterkt blødende pasientene pga. de store mengder av radioaktivt blod i tarmen (1, 2, 4). Påliteligheten av scintigrafiundersøkelsen er avhengig av at det gjøres kontinuerlig observasjon av radioaktivitetsfordelingen inntil det blødende tarmavsnittet er identifisert med sikkerhet. Man må være oppmerksom på at eventuelt ubundet 99 m technetium-pertechnetat utskilles gjennom ventrikkelslimhinnen og/eller urinveiene og kan derfor gi opphav til feiltolkninger. Natriumperklorat gitt intravenøst i en dose på for eksempel 200 mg før blodet merkes med 99 m technetium, vil både forbedre selve merkingen (12) og forhindre utskillingen av ev. ubundet technetium gjennom ventrikkelslimhinnen og anbefales derfor (2, 4, 5, 12). Kirurgen bør involveres i den scintigrafiske tolkingen ut fra sitt kjennskap til pasientens tarmanatomi slik den har fremtrådt ved tidligere utførte tarmundersøkelser. Intermitterende scintigrafi bør generelt frarådes da den feilaktig kan gi inntrykk av blødningssted som ligger langt fra det ekte fordi det radioaktive blodet kan ha flyttet seg både antegrad og/eller retrograd i den tid pasienten var utenfor gammakameraet. Hos vår pasient viste den kontinuerlige del av scint
igrafien ingen blødning, enten fordi blødningen var for svak eller ikke forekom i dette tidsrom. Scintigrammet etter tre timer viste imidlertid en radioaktivitetsopphopning som tiltok med tiden på samme sted, og blødningsstedet kunne derfor med sikkerhet fastslås. Det at det store transfusjonsbehovet opphørte etter operasjonen og at pasienten fikk normalfarget avføring, understøtter oppfatningen av at blødningsstedet er fjernet. Vi formoder at blødningsårsak var angiodysplasi i coecum. For sikkert å påvise angiodysplasi kan man etter fjerning av tarmen utføre in vitro-flebografi med baryt- og gummimikstur som kan utspile angiodysplasien og gjøre den synlig for mikroskopisk undersøkelse (6).
Oppsummering
Scintigrafi er en ikke-invasiv metode som kan benyttes til lokalisasjon av gastrointestinalt blødningsfokus hvis endoskopi har vært forsøkt uten resultat. Korrekt gjennomføring av scintigrafiundersøkelsen er essensiell for et pålitelig resultat. Følger man ikke de ovennevnte retningslinjer vil en del av de scintigrafiske diagnosene være feilaktige og kunne føre til gal behandlingsstrategi, med stor frustrasjon hos de involverte som følge (13). Hvis lokalisasjon av blødningsstedet fortsatt er usikkert, kan man gå videre med angiografi som ev. ut fra scintigrafiresultatet rettes til området aa. mesenterica superior eller inferior (14). Det er mulig at man i fremtiden kan oppnå enda bedre diagnostikk ved hjelp av MR-angiografi (15) som forener de beste prinsippene for scintigrafi og angiografi samtidig som metoden ikke er invasiv.
