Kan psykologisk behandling hjelpe kreftpasienter?

Litteratursøk

Det er ofte en tidsforsinkelse fra en studie er publisert og til den registreres i databasene. Litteratursøket ble derfor gjort i mars 2001 for å fange opp alle relevante artikler fra 1992 til og med 2000. Databasene Medline, Embase og PsycINFO ble benyttet med søkeordene ”cancer” som tittelord, kombinert med ”psychological intervention” og ”quality of life”. Dette gav 31 treff. For å utvide søket brukte man hovedordene sammen med systematiske kombinasjoner av ”cognitive”, ”cognitive therapy”, ”intervention”, ”psychological intervention”, ”psychotherapy”, ”individual therapy”, ”group therapy” og ”psychosocial” enten som søkeord eller MESH-termer (Medical subject headings). Dette gav ytterligere 30 titler i den aktuelle tidsperioden, og således ble 61 studier identifisert i utgangspunktet.

Deretter filtrerte man bort studier som omhandlet barn, studier der behandling i hovedsak var rettet mot å forlenge levetid, samt studier som ikke benyttet kontroll- eller sammenlikningsgrupper.

Studiene ble vurdert ut fra slutningsstyrke i design, pasientutvalg og instrumentenes reliabilitet og validitet i forhold til den type intervensjon som ble anvendt. Lavt antall undersøkelser, stor spredning og store ulikheter mellom undersøkelser gjorde at en kvalitativ metodebedømmelse og forsiktighet med kvantitative estimater ble foretrukket fremfor metaanalyse.

Design

Ti undersøkelser (9 – 19) fra internasjonale tidsskrifter var relevante for denne oversiktsstudien. En sammenfatning av undersøkelsene (tab 1) viser stor variasjon i krefttyper. Alle studiene brukte randomisert fordeling til intervensjons- og kontroll-/sammenlikningsgruppe samt før- og ettermålinger på medisinske og psykologiske variabler. De samme type instrumenter (tab 2) ble brukt ved før- og ettermålinger. To undersøkelser (9, 10) benyttet enkelte skjemaer kun i startfasen for å kartlegge psykiske symptomer. Pasientenes alder var gjennomsnittlig ca. 50 år. Behandlingen ble i hovedsak utført av sykepleiere, i noen grad også av leger og psykologer (tab 3).

Psykologiske intervensjoner og effektfunn

Behandlingene falt innen fire hovedgrupper: kognitiv terapi (korrigere maladaptive tankemønstre, stressmestring), psykoedukativ behandling (gi informasjon, fortolke og forklare), støttende psykoterapi og stressavslapningsøvelser, samt kombinasjoner av disse.

Fem undersøkelser (9, 11 – 14) spesifiserte hvilke psykiske vansker som var mål for behandlingen. De øvrige benyttet mer globale mål (bedre livskvalitet, redusere psykiske symptomer, bedre problemløsning, bedre evne til å mestre stress). De fleste undersøkelsene vurderte effekt av psykologisk behandling mot vanlig pleie som kontrollbetingelse, mens fire undersøkelser (9, 13 – 15) sammenliknet effekt av ulike intervensjoner. Alle omhandlet korttidsterapi med gjennomsnittlig varighet fire måneder (spredning 1 – 12 måneder), og hver terapitime varte 30 – 90 minutter. Det var like mange studier som benyttet individualterapi og gruppeterapi og alle omfattet kroppslige plager, smerte og tretthet i tillegg til psykologiske mål (tab 3).

Sju studier viste reduksjon i angst- og depresjonsnivå, økt livskvalitet, økt emosjonell mestring, økt vilje til å bekjempe sykdommen, redusert følelse av hjelpeløshet, redusert fiendtlighet og færre somatiske plager (tab 3). Tre studier viste ubetydelig (10, 12) eller ingen (16) effekt av den psykologiske behandlingen.

Utvalgsprosedyre og seleksjonskriterier

Med ett unntak (17) der pasientene ble behandlet hjemme, var behandlingssted ikke oppgitt, men indirekte kan man slutte seg til at terapien foregikk i sykehus. Pasienter under medisinsk behandling er ofte mer emosjonelt stresset før og under behandling (18), og flere undersøkelser fant at både intervensjons- og kontrollgruppen hadde høyt psykologisk stressnivå før behandlingsstart sammenliknet med normalpopulasjonen. Seleksjonskriterier i flere av undersøkelsene var imidlertid lav suicidalfare, samt lav grad av angst og depresjon. To undersøkelser (9, 10) benyttet diagnostisert psykisk lidelse som utelukkelseskriterium. Resultatene er dermed først og fremst gyldige for pasienter innlagt i sykehus og som opplever psykologisk stress knyttet til sykdommen og den medisinske behandlingen.

I halvparten av undersøkelsene hadde pasienter i intervensjonsgruppen høyere grad av angst og depresjon ved oppstart av psykologisk intervensjon enn pasienter i sammenlikningsgruppen. Potensielle påvirkningsfaktorer som pasientenes forventninger og placeboeffekter omtales ikke i noen av undersøkelsene, men i flere av dem oppgis det at pasienter som ble fordelt til intervensjonsgrupper fikk fortalt at det å delta kunne gi psykologiske gevinster. Dermed kan randomiseringsprosedyrene ha vært så utilstrekkelige at systematiske gruppeforskjeller mer enn effekt av de psykologiske intervensjonene kan forklare positive funn.

I flere undersøkelser var sykdomsstadium ikke oppgitt. Noen inkluderte pasienter kun i stadium 1 (ingen metastaser), andre hadde med pasienter fra alle de fire sykdomsstadier.

De fleste pasientene hadde enten gjennomgått eller var i gang med strålebehandling og/eller cellegiftkur, eller ble operert like før eller i tilslutning til den psykologiske intervensjonen. Kun én studie (15) vurderte pasientene før og etter strålebehandling. I ni av studiene var med andre ord utvalgene høyst ulike, også innbyrdes i de ulike studiene, med hensyn til sykdomsgrad, grad av medisinsk behandling samt somatiske og psykiske bivirkninger. Ulike krefttyper og sykdomsstadier kan representere prognostiske undergrupper. Dermed kan det foreligge en variasjon innen gruppen med hensyn til hvorvidt man responderer positivt eller negativt på psykologisk behandling.

Utvalgsstørrelse og frafall

Antallet i gruppene varierte fra ti (12) til 100 (17). Tre undersøkelser hadde mindre enn 20 personer i gruppene (9, 10, 12). Store utvalg øker muligheten til å representere den sanne populasjonen, som gir økt statistisk kraft slik at man kan trekke pålitelige konklusjoner om behandlingseffekt. I små grupper vil derimot individuelle forskjeller påvirke resultatene mer.

Sju av undersøkelsene opplyste om antall pasienter som ikke besvarte spørreskjemaene og om frafall underveis i studiene. Eksempler på systematisk frafall er underrepresentasjon av de somatisk dårlige pasientene (15), eller at de som falt fra, var eldre og fra lavere sosiale lag (18). Kun én studie (18) påviste ingen forskjell i sykelighetsnivået hos de pasientene som falt fra sammenliknet med pasienter som fullførte undersøkelsen.

Psykometriske aspekter

Ni av undersøkelsene oppgav validitet og reliabilitet for instrumentene (tab 2) som ble brukt, og de fleste er allment akseptert som psykometrisk pålitelige (20). Samtlige undersøkelser inneholdt dessuten kildehenvisninger slik at instrumentenes psykometriske kvalitet kunne kontrolleres. Man brukte flere instrumenter som presumptivt måler de samme psykologiske fenomener, og dette bidrar til ytterligere å sikre validitet og redusere risiko for systematiske feil. Imidlertid opplyses det sjelden om faktiske interkorrelasjoner. I to undersøkelser (17, 19) foretok man kliniske intervjuer i tillegg til selvrapporteringsskjemaene, og alle studier hadde tilleggsspørsmål om medisinske og psykologiske forhold hos pasientene. Fremfor originale måleinstrumenter, var det utstrakt bruk av modifiserte skalaer forsøkt tilpasset den spesifikke pasientgruppen. Dette er et problematisk metodologisk valg fordi det krever nye valideringsundersøkelser (21). Ingen studier opplyser om dette er gjort. Eksempelvis kan depresjonssymptomer som tretthet og vektreduksjon også være konsekvenser av kreft, samt den medisinske behandlingen eller bivirkingene av denne (22).

Livskvalitet er et sentralt begrep i studiene, og begrepet kan operasjonaliseres på ulike måter. Dette blir ikke problematisert. I stedet støtter man seg på instrumenter som presumptivt måler ulike aspekter av livskvalitet hos kreftpasienter. Tidligere psykometrisk vurdering (23, 24) av de om lag 20 tilgjengelige mål på livskvalitet, fremhever for øvrig ingen med hensyn til klinisk anvendelse, effektiv administrering, skåring, reliabilitet og validitet, og derfor som tilstrekkelig spesifikke mål på livskvalitet hos kreftpasienter.

De psykologiske tiltakene

Gjennomgående var den psykologiske behandlingen lite presist beskrevet. Det kan gjøre det vanskelig å vurdere om effekt er påvirket av andre forhold (tab 3). God beskrivelse er også en forutsetning for replikasjon og validering av resultatene. Endringsmålene var dessuten ofte vage, og inneholdt mange ulike aktiviteter, og forventet endring var unøyaktig beskrevet. Kun én studie (11) undersøkte fysisk styrke og trening, tretthet og smerte målt i subskalaer i instrumentene, mens en annen (19) målte psykologiske og fysiologiske symptomer separat. Strukturert eller manualisert behandling kan redusere terapeutspesifikk påvirkning, spesielt når flere behandlere er involvert. Dette finnes i én studie (19), mens det i en annen (16) ble gjort videoopptak av terapitimene. Ingen av de andre undersøkelsene opplyste om slike tiltak. Andre måter å kontrollere for effekt av terapeutstil er at samme behandler utfører alle tiltakene. Særlig to undersøkelser (10, 15) følger ikke et slikt prinsipp, der behandlere fra ulike yrkesgrupper ledet hver sine terapigrupper.

Kun tre undersøkelser (16, 18, 19) angir spesifikt at behandler ikke deltok i intervjuer eller administrering og skåring av instrumenter. I de øvrige kan dermed uuttalte forventninger til resultatene representere en betydelig feilkilde. Seks av de ti undersøkelsene (tab 3) kombinerte ulike typer psykologiske intervensjoner. De hyppigste var kognitiv atferdsterapi, psykoedukativ terapi og støttende terapi. Resultatene bekrefter tidligere litteraturstudier (20); det er motstridende funn når det gjelder å velge gruppe- eller individualterapi, samtidig synes det klart at kreftpasienter profitterer på kombinasjon av ulike intervensjoner (23, 24). I en forstand er dette viktig informasjon. Imidlertid gjør det det vanskelig å identifisere presist hva som er de virksomme elementer i tiltakene.

Intervensjonseffekt

Sju av ti undersøkelser fant signifikant bedring i ulike psykiske og somatiske variabler ved bruk av både kognitiv terapi, psykoedukativ terapi, støtteterapi og avspenningsøvelser. Endringene var rimelig konsistente ved oppfølging 6 – 12 måneder etter terapislutt. Som nevnt, kan likevel flere forhold utenom terapien ha påvirket resultatene. Det gjelder forventningseffekter, seleksjonsskjevhet, og uspesifikke terapieffekter som sosial støtte og mulighet for å dele erfaringer. Sistnevnte kan særlig være fremtredende ved bruk av gruppeterapi. Metodiske svakheter virker særlig fremtredende i studiene med negative resultater. I en av disse (10) der man kun fant signifikant lavere depresjonsskårer, men verken bedre sykdomskunnskap eller sykdomsmestring, diskuteres om randomiseringsprosedyren var mangelfull. I intervensjonsgruppen var det flere kvinner, flere var skilt, pasientene var yngre enn i kontrollgruppen og brystkreft var hyppigst representert. I en annen studie (16) der man ikke fant at kognitiv atferdsterapi reduserte angst hos menn med cancer testis, diskuteres det om menn med slik kreftsykdom ikke nødvendigvis profitterer på behandling fordi denne kan svekke følelse av egen maskulinitet og dermed gir økt angstnivå. Den tredje studien med negative resultater (12) viste ingen effekt på angst og kroppslige plager etter seks ukers kognitiv edukativ behandling. Forfatterne trekker her frem kort behandlingstid, lite utvalg og store individuelle forskjeller i pasientgruppen som mulige forklaringer. Tabell 3 viser imidlertid at kort behandlingstid alene er en mindre sannsynlig forklaring på manglende effekt.

Sju av ti kontrollerte undersøkelser viste positive effekter av psykologisk behandling ved kreft, også ved oppfølgingstidspunktet; kun tre benyttet psykologer som behandlere. I likhet med eldre litteratur, er også de nyere studier beheftet med mange metodiske svakheter. Det er grunn til å spørre seg hvorfor man fortsetter å publisere studier der velkjente metodeproblemer ikke blir tatt hensyn til. I noen grad skyldes det at i en klinisk hverdag kan krav til en velkontrollert studie måtte vike for de medisinske og etiske hensyn i behandling av alvorlig syke mennesker. Et annet forhold er at man her, som i andre relativt nye fagfelter, ofte ser en utvikling fra kasuistiske meddelelser og enklere design til mer målrettede og velkontrollerte studier. Hensikten med oversiktsartikler er nettopp å anspore til en slik utvikling innenfor hva som er praktisk mulig. Når dette er sagt, er trolig kostnaden ved feilaktig å akseptere de positive resultatene større enn feilaktig å forkaste dem. Som de tidligere litteraturoversikter (6 – 8, 20, 25), peker også de siste ti års resultater, om enn usikkert, i retning av at psykologisk behandling kan hjelpe kreftpasienter til å mestre sykdommen. Eksempelvis er det utviklet lovende familieterapimodeller ved terminal kreft samt kognitiv gruppeterapi for yngre kvinner med tidlig diagnostisert brystkreft (26). Dette reiser spørsmål som: Hva slags formalisert psykologisk behandling er kostnadseffektiv i den kliniske hverdagen? Hvilke kreftpasienter bør få slik psykologisk behandling? Hvem bør utføre mer rutinepreget psykologisk behandling? Skal helsepsykologer trekkes inn? Slike spørsmål krever forskning med både bedre randomiseringsprosedyrer, større og mer

homogene utvalg av krefttyper, sykdomsstadium, psykisk sykelighet, kjønn og alder, samt spesifisering og kontroll både av intervensjoner og kompetanse. Nok et spørsmål er hvorvidt redusert psykisk sykelighet og bedre livskvalitet påvirker prognose og overlevelse ved ulike typer kreftsykdommer. Her er forskningen sparsom og ennå motstridende (27, 28).