Campylobacter er en av de vanligste årsakene til infeksiøs enteritt. Insidensen av bakteriologisk verifisert campylobacteriose har vært økende i Norge de siste årene (1), her illustrert med materiale fra egen avdeling (fig 1). Sykdommen er vanligvis selvbegrensende og skal da ikke behandles med antibiotika, men unntaksvis kan antibiotikabehandling være indisert ved langvarig eller alvorlig sykdomsforløp og hos immunsvekkede pasienter (2). Derfor er det viktig at bakteriens følsomhet overfor de mest aktuelle antibiotika blir overvåket.
Figur 1 Antall bakteriologisk verifiserte C jejuni-infeksjoner i Sør-Trøndelag i perioden 1990 – 99
I Norge har erytromycin lenge vært anbefalt som førstevalg ved behov for antibiotikabehandling ved campylobacteriose. I mange deler av verden har imidlertid fluorokinoloner i en årrekke vært brukt som førstevalg ved behandling, og også til profylakse mot turistdiaré. Etter hvert er det kommet rapporter fra mange land om økende fluorokinolonresistens hos Campylobacter, mens forekomsten av erytromycinresistens de fleste steder foreløpig har vært beskjeden (3 – 5).
Ved vår avdeling har vi rutinemessig utført resistenstesting av Campylobacter jejuni for erytromycin og fluorokinolonet ciprofloksacin. Vi presenterer her resultatene for toårsperioden 1998 – 99, med hovedvekt på sammenhengen mellom resistens og sannsynlig smittested.
Materiale og metode
Avføringsprøver ble dyrket på kullkefoperazondeoksykolatagar (CCDA) i mikroaerofilt miljø ved 42 ˚C i 48 timer. Prøvemateriale ble i tillegg inokulert på flytende anrikningsmedium med subkultur på CCDA neste dag. Suspekte oksidasepositive kolonier med spiralformede bevegelige staver ble primært identifisert som tilhørende slekten Campylobacter. Isolater som var positive i hippurathydrolysetesten, ble diagnostisert som C jejuni. Andre campylobacterarter ble identifisert i et fåtall tilfeller. Informasjon om utenlandsreise ble registrert som angitt på rekvisisjonsskjema.
Minste inhibitoriske konsentrasjon for erytromycin og ciprofloksacin ble bestemt med E-testreagenset (AB Biodisc, Solna, Sverige) på inokulert blodagar som ble inkubert over natten ved 42 ˚C i mikroaerofilt miljø. Isolatene ble kategorisert som sensitive (S), intermediære (I) eller resistente (R) ifølge anbefaling fra Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (fotnote til tabell 1) (6). Resistensdata ble lagret i laboratoriets dataregister.
Tabell 1 Resistensandel for ciprofloksacin hos C jejuni og sammenheng med utenlandsopphold. Sør-Trøndelag 1998 – 99
Følsomhetskategori¹
Utenlandsreise?
Antall
Sensitiv
Intermediær
Resistent
(%)
Ja
121
59
6
56
(46)
Nei
55
53
2
0
Ukjent
120
101
6
13
(11)
Totalt
296
213
14
69
(23)
1 Sensitiv £ 0,25 mg/l; 0,25 mg/l< Intermediær< 4 mg/l; Resistent ³ 4 mg/l
Resultat
I løpet av perioden 1998 – 99 ble det ved vår avdeling påvist C jejuni i avføringsprøve fra 296 pasienter. Dette gir en gjennomsnittlig insidensrate på ca. 55 per 100 000 personår. Samlet viste resultatene av resistensundersøkelsen at 69 (23 %) av pasientene var infisert med en ciprofloksacinresistent C jejuni-stamme (tab 1). Mange av bakteriestammene ble også undersøkt med lappe-diffusjonstesten som oftest blir benyttet ved norske laboratorier. Diffusjonsmetoden bekreftet E-testresultatene som er presentert i tabell 1 og tabell 2.
Tabell 2 Resistensandel for ciprofloksacin hos C jejuni ervervet utenlands. Sør-Trøndelag 1989 – 99
Følsomhetskategori¹
Sannsynlig smittested
Antall
Sensitiv
Intermediær
Resistent
(%)
Sør-Europa
29
11
1
17
(59)
Asia
38
16
5
17
(45)
Afrika
30
17
0
13
(43)
Nord-Europa
8
5
0
3
(38)
Andre land
16
10
0
6
(38)
Totalt
121
59
6
56
1 Sensitiv £ 0,25 mg/l; 0,25 mg/l< Intermediær< 4 mg/l; Resistent ³ 4 mg/l
Tabell 3 Resistensandel for erytromycin hos C jejuni og sammenheng med utenlandsopphold
Følsomhetskategori¹
Utenlandsreise?
Antall
Sensitiv
Intermediær
Resistent
Ja
121
119
2
1
Nei
55
54
1
0
Ukjent
120
119
1
0
Totalt
296
292
4
0
1 Sensitiv £ 1 mg/l; 1 mg/l< Intermediær< 4 mg/l; Resistent ³ 4 mg/l
Informasjon om utenlandsreise eller ikke var angitt for 176 (60 %) av pasientene. Av disse var i alt 121 pasienter mest sannsynlig smittet under opphold utenlands. Resistensandelen for ciprofloksacin for pasientene smittet utenlands var høy (46 %). Høyest resistensandel ble funnet hos pasienter som var smittet i Sør-Europa (særlig Spania), fulgt av asiatiske og afrikanske land (tab 2). Fra samtlige 55 pasienter som med sikkerhet var smittet i Norge, ble det isolert ciprofloksacinfølsom C jejuni. For 120 av de 296 pasientene manglet informasjon om sannsynlig smittested.
Erytromycinresistens ble funnet hos en av de 296 C jejuni-stammene. Pasienten hadde vært turist i Israel. Enkelte stammer var intermediært følsomme for erytromycin. Den kliniske betydningen av dette funnet er usikker.
Det ble isolert andre campylobacterarter (hovedsakelig Campylobacter coli) fra 12 pasienter i løpet av perioden. Ingen av disse isolatene var resistente for erytromycin, mens fem isolater var resistente for ciprofloksacin.
Diskusjon
Nesten en firedel av alle C jejuni-isolatene fra pasienter med campylobacteriose i Sør-Trøndelag var resistente for ciprofloksacin. Ved en undersøkelse fra Oslo-regionen for ti år siden ble det ikke funnet noen ciprofloksacinresistente stammer, verken fra innenlands- eller utenlandssmittede (7), mens data tilsvarende våre nylig er rapportert fra Statens institutt for folkehelse (8). Følgelig har det de senere år funnet sted en dramatisk resistensutvikling for ciprofloksacin. I vår undersøkelse var det ingen ciprofloksacinresistente isolater fra pasienter som med sikkerhet var smittet innenlands. Problemene med ciprofloksacinresistent C jejuni i Norge er derfor inntil videre forårsaket av innførte stammer.
For 120 (40 %) av pasientene manglet opplysning om smittested. Opplysing om antatt smittested er viktig både for vurdering av mulig etiologi og resistensprofil. Det er derfor viktig at slik opplysning angis på prøverekvisisjonen. Den høye andel av ciprofloksacinresistente isolater der opplysning om smittested manglet i vårt materiale, tyder på at en betydelig andel av disse pasientene var smittet utenlands.
Siden 1980-årene er fluorokinoloner blitt mer og mer brukt i mange land. Parallelt med dette har det kommet rapporter om resistensutvikling for kinoloner i mange bakteriearter. Spesielt kom det raskt resistensutvikling blant campylobacterarter. Således ble det på slutten av 1990-årene rapportert en prevalens på over 80 % i Spania (3). Disse forhold er åpenbart bakgrunnen for den høye andel av ciprofloksacinresistens vi fant i isolater fra pasienter smittet utenlands. Mer enn halvparten av isolater importert fra Sør-Europa (hovedsakelig Spania) og nærmere halvparten av isolater fra andre fjerne, men populære reisemål var kinolonresistente.
Enzymene gyrase og topoisomerase IV, begge nødvendige for danningen av bakteriekromosomet, er målmolekyler for fluorokinoloner. Resistens skyldes punktmutasjoner i genene som koder for disse enzymene. Mutasjonene forekommer med særlig høy frekvens hos campylobacterarter, og de resistente mutantene blir effektivt selektert ved behandling med kinoloner slik at mutantene får mulighet for videre vekst. Under behandling av pasienter med campylobacteriose er det beskrevet opptreden av resistente mutanter allerede etter en dags behandling (9), og 20 – 30 % av behandlede pasienter kan deretter skille ut den resistente bakterievarianten (10). Menneskers bidrag til resistensutviklingen har vært omfattende. I mange land har kinoloner vært benyttet relativt ukritisk og i svært store mengder i humanmedisin. Eksempelvis var salget av kinoloner i Spania utenfor sykehus 21 DDD/1 000 personer/dag i 1997 (11), mens bruken av kinoloner i norsk humanmedisin var 0,32 DDD/1 000 person/dag i 1999 (12, 13).
I flere land har kinoloner vært gitt til produksjonsdyr. Denne praksisen har vært sammenfallende i tid med økende forekomst av kinolonresistens i humane campylobacterisolater (14). Bruk av molekylære metoder til subtyping av campylobacterisolater har dokumentert betydningen av kinolonbruk hos fjærfe for resistensutviklingen i humane isolater (15). I USA angis bruk av kinoloner i fjærfeproduksjon å være hovedårsaken til den økte forekomsten av resistens hos innenlandssmittede personer (15). I Norge ble bruk av kinoloner til husdyr redusert fra 22 kg til 15 kg i perioden 1995 – 99 (16), og i terapianbefalingen fra Statens legemiddelkontroll fra 1998 ble bruk av kinoloner til produksjonsdyr frarådet (17). Det lave forbruk av kinoloner i Norge kan forklare hvorfor resistensutviklingen har vært beskjeden her.
Kinoloner har vært mye brukt til profylakse og behandling av turistdiaré. Høy frekvens av kinolonresistent Campylobacter i mange land og den raske utviklingen av resistens hos denne bakterien, også under pågående behandling, er argumenter mot slik bruk av kinoloner.
Bare en av 296 C jejuni-stammer, og ingen andre campylobacterarter, var resistent for erytromycin i vårt materiale. Gjennomgående opptrer erytromycinresistens mindre hyppig enn kinolonresistens hos C jejuni, men ble funnet i inntil 7,3 % av isolater i Spania (3), 0 – 31 % av C jejuni-/C coli-isolater i Thailand (4), og hos 4 % av norfloksacinresistente C jejuni-/C coli-isolater i Sverige (5). Erytromycinresistens forekommer oftere hos C coli enn hos C jejuni. I Spania angis 34,5 % av humane C coli-isolater å være erytromycinresistente (18). Det er viktig å være oppmerksom på problemene med interaksjon hos pasienter som samtidig får ciklosporin og erytromycin. I enkelte kliniske tilfeller kan det være aktuelt å utvide resistenstestingen til å omfatte et større antall antibiotika.
Lappe-diffusjonsmetoden er en billigere metode for resistenstesting enn E-test. Ved testing av Campylobacter var resultatene ved bruk av denne metoden i overensstemmelse med det vi fant ved bruk av E-test. Lappe-diffusjonsmetoden bør imidlertid utprøves ytterligere før den benyttes til rutinemessig resistenstesting (19).
Konklusjon
For 296 pasienter fra Sør-Trøndelag med campylobacteriose forårsaket av C jejuni var 23 % av isolatene ciprofloksacinresistente. Det var en klar sammenheng mellom resistens og utenlandsopphold. Hos sikkert innenlandssmittede ble det ikke påvist ciprofloksacinresistens. Bare ett av C jejuniisolatene var resistent for erytromycin. I de tilfeller av campylobacteriose hvor antibiotikabehandling er indisert, bør erytromycin fortsatt være førstevalg.
