Hudsvulstar i ein allmennpraksis

Materiale og metode

Undersøkinga er gjort i Knarvik allmennpraksis, der ein av forfattarane (SH) arbeider. Praksisen, ein trelegepraksis med til saman ca. 1,5 kurative årsverk, ligg i Lindås, ein landkommune med 12 400 innbyggjarar. Praksisen har om lag 10 000 pasientjournalar.

Undersøkinga tok for seg ein niårsperiode (20.8. 1990 til 19.8. 1999). Hudsvulstar vurderte under legevakt eller av tilfeldige vikarar er ikkje tatt med. Data vart innsamla frå to kjelder. Papirarkivet vart systematisk gjennomgått. Alle histologisvar, tilvisingar og epikriser som omhandla hudsvulstar, vart funne fram. Vidare vart det gjort datasøk i legejournalprogrammet Infodoc for å finne alle konsultasjonar med følgjande diagnosekodar:

Kvart arkivfunn og kvart journalnotat vart så vurdert om det inneheldt ei problemstilling som skulle inkluderast i studien. Ingen svulstar vart registrerte to gonger. Multiple svulstar av ein type vart registrert som ein svulst. For kvar svulst vart det brukt eit registreringsskjema, og alle analysar vart gjort på personleg datamaskin. Journalane er følgt opp til utgangen av år 2000.

Resultat

Det vart funne 568 svulstar for niårsperioden, 141 av dei vart berre funne i papirarkivet. Datasøket omfatta 41 601 konsultasjonar. Talet på svulstar per år varierte frå 38 (1990, berre fire månader) til 81 (1997), gjennomsnittet var 63 per kalenderår. Raten per 100 konsultasjonar var 1,37 for heile perioden (variasjonsbreidde 0,87 – 1,73). Av pasientane med hudsvulst var 340 kvinner (60 %). Medianalderen var 49 år.

Fleirtalet av svulstane vart funne i dei eldre aldersgruppene, 27 % hos personar over 67 år. 12 % av pasientane var i alderen 0 – 15 år, 20 % i alderen 16 – 35 år og 27 % i alderen 36 – 55 år. Kvinner under 25 år presenterte oftare hudsvulst enn menn (2,67 mot 1,71 per 100 konsultasjonar). Det var i aldersgruppene 16 – 25 år og 7 – 15 år pasientar oftast presenterte hudsvulst i konsultasjonen, med rater på 2,49 og 2,08 per 100 konsultasjonar.

Legane brukte eit stort tal tentative diagnosar, men i 223 (39 %) av tilfella gav dei ikkje diagnose eller den var uspesifikk. Nævus/føflekk (n = 132), seboreisk keratose (n = 57) og vorter (n = 52) var dei vanlegaste diagnosane.

Fleirtalet av pasientane (67 %) presenterte ein svulst som ikkje hadde endra seg eller hadde gitt andre symptom i tida før konsultasjonen. Ei oversikt over hovudsymptoma er gitt i tabell 1. Ansikt og rygg var dei to vanlegaste lokalisasjonane (tab 2).

Diskusjon

Denne studien byggjer på arbeidet til tre legar ved eitt legekontor, og det er ukjent i kva grad ein kan generalisere til norsk allmennpraksis generelt. Praksispopulasjonane i Norge er svært ulike, både når det gjeld storleik og alders- og kjønsfordeling. Vi meiner at eit materiale frå ein praksis kan vere nyttig for å kaste lys over hudsvulstar i allmennpraksis, spesielt når kunnskapsgrunnlaget på feltet er så sparsamt.

Det er grunn til å tru at enkle, godarta tilstandar er underrepresenterte i materialet. Mange som kjem til lege for andre ting, viser fram ein hudsvulst og lurer på om legen synest den ser farleg ut (1). Slike svulstar vil ikkje komme med i vårt materiale, med mindre legen noterte ein huddiagnose i diagnosefeltet. Talet på pasientar utan tiltak skulle difor sannsynlegvis vore større. Tilvisingspraksisen ved det aktuelle legekontoret kan vere påverka av at det er ein hudlegepraksis i kommunen. Reiseavstanden til sjukehus og spesialistar i Bergen er under fem mil for dei fleste pasientane. Det var ikkje ulik tilvisingsprosent i høve til lokalisasjon av hudsvulsten.

I studieperioden var det gjennomsnittleg 4 738 konsultasjonar ved Knarvik allmennpraksis årleg. Det betyr at i 1,4 % av konsultasjonane vart det gitt ein hudsvulstdiagnose. Andre har funne at 15 – 20 % av konsultasjonane inneheld dermatologiske problemstillingar, at i underkant av 10 % av diagnosekodane gjeld hud og at om lag ein femdel av dermatologiske problem i allmennpraksis gjeld hudsvulstar (1, 4). Dette medfører at 2 – 4% av alle konsultasjonar omhandlar hudsvulstar og at ca. 1,5 % gir ein hudsvulstdiagnosekode, altså i samsvar med det vi fann.

Det er ein gammal regel at alle svulstar som blir fjerna, skal sendast til histologisk undersøking. Av dei 132 svulstane legane diagnostiserte som føflekk, vart 56 fjerna. Mellom desse var det to maligne melanom (3,6 %). Av alle svulstane som vart vurderte histologisk, var det 7 % maligne. Dette samsvarar godt med andre studiar (10). I vår studie var det prosentvis like mange kreftdiagnosar blant dei som vart biopserte hos spesialist som hos allmennlegane. Dette tyder på at det ikkje er eit tydeleg skeivt utval med omsyn til mistanke om malignitet.

Ein femdel av maligne svulstar fekk diagnosekoden ”godarta svulst i hud” ved første konsultasjon. Men det er likevel svært tilfredsstillande at alle dei maligne svulstane i materialet vart tatt hand om ved første konsultasjon, utan diagnostisk forseinking. Dette resultatet er oppnådd i ein situasjon der positiv prediktiv verdi for histologi med tanke på hudkreft er 7 %, dvs. at kvar 14. prøve viste malignitet. Vi veit ikkje om dette er eit rimeleg nivå, men det understrekar at også svulstar som vert fjerna av reint kosmetiske årsaker, og som vert oppfatta som godarta, må sendast til histologisk undersøking. Andre har arbeidd for å redusere innsending av godarta lesjonar, spesielt for å hindre for mange biopsiar av seboreiske vorter og godarta nævi (12). Eit intervensjonsforsøk viste at når legane auka innsendingsgraden med 50 %, førte ikkje dette til auke av krefttilfella, men berre auka ressursbruk knytta til godarta lesjonar (13).

Under halvparten av dei tentative diagnosane til allmennlegen vart stadfesta av kirurg, hudlege eller patolog. Ein engelsk studie (14) fann at i 47 % av tilfella som var tilvist til hudlege, var diagnosen rett. Tala kan ikkje utan vidare samanliknast, men studien frå England stadfestar at det ikkje alltid er lett å stilla rette huddiagnosar for allmennlegen. Men resultata kan ha andre forklaringar også. Det kan dels vere ulik språkbruk blant spesialistar og allmennlegar, spesifikasjonsnivået ved allmennpraktikarens arbeidsdiagnose treng ikkje vere så høgt, og diagnosesystemet ICPC gir høve til å gruppere hudsvulstane i relativt grove kategoriar. I vårt materiale gjenspegla legane sin bruk av diagnosekodar at ICPC-systemet grupperer diagnosane i meir overordna kategoriar (data ikkje vist i artikkelen).