Oppmerksomhetssviktssyndrom med eller uten hyperaktivitet forekommer blant 2 – 5 % av barn i alderen 4 – 18 år (1 – 6). Hovedsymptomene er redusert konsentrasjonsevne med (AD/HD) eller uten (ADD) motorisk uro og med eller uten dårlig impulskontroll. Diagnosen stilles på bakgrunn av sykehistorie og medisinsk undersøkelse, og støtter seg på systematiserte observasjoner gjort av lærere og foreldre og på psykologisk undersøkelse (1, 7, 8). Årsaken er multifaktoriell, idet både miljømessige og genetiske faktorer synes å spille en rolle (1 – 3). Behandlingen består i hovedsak av pedagogisk tilrettelegging og medikamentell behandling. De vanligst brukte medikamenter er de sentralstimulerende midlene metylfenidat (Ritalin) og racemisk amfetamin (Dexamin), hvorav metylfenidat er mest brukt (1, 3, 6, 9 – 11). Selv om behandling med disse medikamentene fortsatt kan være kontroversielt (4, 12 – 15), synes bruken nå å være akseptert i sentrale fagmiljøer (1, 3, 6, 10).
Imidlertid er det kommet rapporter om en dramatisk økning i forbruket av sentralstimulerende midler (5, 12, 16). Ifølge enkelte studier blir 3 – 5 % av elever i grunnskolene i Nord-Amerika og Australia behandlet med slike medikamenter (12, 17). Tall fra Norsk Medisinaldepot viser at det i Sør-Trøndelag har vært en tidobling av forbruket av metylfenidat målt i definerte døgndoser fra perioden 1980 – 85 til 1998 – 99, mens det har skjedd en dobling av forbruket av amfetamin i samme periode (H. Salvesen Blix, Norsk Medisinaldepot, personlig meddelelse).
Både amfetamin og metylfenidat doseres vanligvis en til to ganger i løpet av skoledagen (1, 10). I norske massemedier er det imidlertid kommet frem opplysninger om at norske lærere er bekymret for et økende ansvar for oppfølging av denne behandlingen, spesielt at de får ansvaret for å utlevere sentralstimulerende midler i skoletiden (18). Betydningen av klasserommets struktur har vært diskutert, idet noen mener at et tradisjonelt klasserom er å foretrekke fremfor et åpent landskap (19). Samtidig har det vært spekulert på om økt bruk av medikamentell behandling går utover den pedagogiske tilretteleggingen (20).
I denne undersøkelsen ønsket vi, med bakgrunn i den beskrevne økning i definerte døgndoser, å kartlegge hvor mange elever som brukte sentralstimulerende midler i Trondheims-skolene på indikasjonen AD/HD. Det kan videre tenkes at symptomene på AD/HD avdekkes lettere i en ”åpen skole” enn i en skole med tradisjonelle klasserom, og vi ønsket derfor å se om andelen elever som brukte slik medisin varierte mellom skolene i forhold til klasserommenes struktur. Man kan også tenke seg at populasjonens sammensetning i en drabantby skiller seg fra populasjonen i mer etablerte boligstrøk, og vi ville derfor se om det var forskjeller avhengig av skolens lokalisasjon. Videre ville vi kartlegge hvordan lærerne vurderte at effekten av medisineringen var, og hvor ofte og hvilke bivirkninger de så. Til slutt ville vi vite i hvilken grad lærerne mente at elevens behov for spesialpedagogiske ressurser var dekket.
Materiale og metode
Det ble utarbeidet to spørreskjemaer, som ble utsendt av kommuneoverlegen (HG). Det ene skulle besvares av rektor (skjema 1). I dette bad vi om opplysninger om skoleslag, antall elever ved skolen og gjennomsnittlig per klasse, klasseromssstruktur (”åpen skole” eller tradisjonelle klasserom), skolens lokalisasjon (byskole, drabantbyskole, annet), antall barn i spesialgrupper, antall barn som fikk sentralstimulerende midler fast, antall barn hvor slik medisin ble prøvd ut for tiden, antall barn hvor skolen hadde ansvar for utlevering av annen medisin. Skjemaene var ledsaget av et følgeskriv hvor vi presiserte hvilke to medikamenter dette gjaldt, og hva som skulle være indikasjonen. Disse skjemaene danner grunnlaget for den totale vurderingen av bruk av slike medikamenter.
Det andre spørreskjemaet skulle fylles ut av klassestyrer eller annen person som kjente eleven godt i skolesituasjonen (vanligvis ekstralærer eller spesialpedagog), og inneholdt opplysninger om elevens kjønn, klassetrinn og hvor lenge eleven hadde brukt medisin (skjema 2). Vi bad lærerne om å vurdere graden av konsentrasjonsvansker, hyperaktivitet og dårlig impulskontroll før behandling og nå, basert på en vedlagt symptomliste (21). For hver av disse tre symptomkategoriene bad vi lærerne om å krysse av på en skala fra 1 (intet problem) til 10 (svært uttalt). Dette vil si at vi har basert denne delen av studien på lærernes subjektive vurdering av symptomer, og at det fra vår side ikke er stilt noen diagnose. Vi spurte om lærerne mente å ha sett bivirkninger og i tilfelle hvilke. Og vi bad om at de vurderte graden av bivirkninger på en skala fra 1 (ingen) til 10 (betydelige). Vi spurte også om det var knyttet ekstra voksenressurser til eleven/klassen, og om disse ekstraressursene tilsvarte det behovet som skolen og pedagogisk-psykologisk tjeneste mente var nødvendig for eleven. Skjemaet inneholdt verken fødselsdata eller initialer. Enkeltelever kunne ikke identifiseres, og vi kunne heller ikke purre på disse skjemaene.
Det ble sendt ut spørreskjema til i alt 53 skoler i mars 2000, og ved slutten av skoleåret og etter to purrerunder hadde vi fått svar fra 50 (94 %). Fordelt på skoleslag fikk vi svar fra 32 av 34 barneskoler, ni av ti ungdomsskoler og fra ni av ni kombinerte skoler (barne- og ungdomsskoler).
12 av skolene ble av rektor karakterisert som sentrumsskoler, 22 ble karakterisert som drabantbyskoler og for 16 av skolene passet ingen av disse betegnelsene (åtte lå i etablert villastrøk, fire var fådelt i bygdemiljø eller grendeskoler, og fire spesifiserte ikke nærmere).
Ved 22 av skolene hadde man tradisjonelle klasserom, ved 19 skoler karakteriserte man skolene som åpne skoler, og sju skoler hadde delvis tradisjonelle klasserom, delvis åpne løsninger, mens man ved to skoler ikke besvarte spørsmålet. Vi ønsket primært å studere forbruket i normalskolen, og 77 elever som gikk i spesialgrupper for psykisk utviklingshemmede, autister og alvorlig funksjonshemmede er derfor ikke inkludert i studien.
Skolene som besvarte spørreskjemaet hadde i alt 16 141 elever. Gjennomsnittlig elevtall per skole var 343 (median 350; spredning 100 – 700 elever), mens gjennomsnittlig elevtall per klasse var 22,6 (median 23; spredning 14 – 28). Av 48 skoler ble 22 karakterisert som drabantbyskoler, mens klasseromsløsningen ble beskrevet som tradisjonell hos 22 og som åpen løsning hos 19. Av de 22 drabantbyskolene hadde 13 åpen løsning og fire tradisjonelle klasserom, mens resten hadde begge typer løsninger. 11 av 12 sentrumsskoler hadde tradisjonelle klasserom.
Statistiske analyser
Khikvadrattest ble brukt for å analysere forskjeller i andeler. For å sammenlikne gjennomsnittsverdier av symptomskårer før og under behandling brukte vi paret t-test.
Skolene ble delt i to grupper, avhengig av om de hadde en ”høy” eller er ”lav” andel elever som ble behandlet med et sentralstimulerende middel. Skoler med en andel elever per 1 000 som var lik eller høyere enn medianverdien for alle skolene, ble klassifisert som skole med ”høy” andel, mens skoler under medianverdien ble klassifisert som å ha en ”lav” andel. Logistisk regresjonsanalyse ble deretter benyttet til å kalkulere oddsratio, med 95 % konfidensintervall, som et estimat på relativ risiko for at en skole med høy andel av elever som ble behandlet, skulle ligge i en drabantby eller ha åpen klasseromsløsning sammenliknet med skoler med lav andel (22).
Resultat
I alt ble 57 elever behandlet med sentralstimulerende midler. Det vil si at 3,5 elever per 1 000 brukte slik medisin i skoletiden. I tillegg ble det hos åtte elever utprøvd sentralstimulerende medisin.
Andelen elever som brukte sentralstimulerende medisin var lavere i sentrumsskoler (2,0 per 1 000) og i skoler med tradisjonelle klasserom (2,1 per 1 000) sammenliknet med henholdsvis drabantbyskoler (5,3 per 1 000, p < 0,05) og ”åpne” skoler (4,5 per 1 000, p < 0,05). Elever ved drabantbyskoler og elever i skoler med åpne løsninger hadde med andre ord høyere risiko for å bli behandlet med et sentralstimulerende middel.
Når både skolens lokalisasjon og dens klasseromsstruktur ble inkludert i logistisk regresjonsanalyse, var risikoen for at en elev i en åpen skolestruktur skulle være under behandling med et sentralstimulerende middel femdoblet sammenliknet med elever som gikk i skoler med tradisjonelle klasserom (justert oddsratio 5,5, 95 % konfidensintervall 1,1 – 26,4), mens risikoen knyttet til drabantbylokalisasjonen ikke lenger var økt sammenliknet med elever ved andre skoler (tab 1).
|
Tabell 1 Oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (KI) for at en skole med ”høy” andel elever som bruker sentralstimulerende medisin skulle ligge i en drabantby eller ha åpen klasseromsløsning. Resultater fra logistisk regresjon
|
|
Høy andel elever
|
Lav andel elever
|
Ujustert OR (95 % KI)
|
Justert OR (95 % KI)
|
|
Skolens lokalisasjon
|
|
|
|
|
|
Drabantby
|
10
|
6
|
2,3 (0,6 – 8,5)
|
1,0 (0,2 – 5,1)¹
|
|
Andre steder
|
10
|
14
|
Referanse
|
Referanse
|
|
Klasseromsløsning
|
|
|
|
|
|
Åpen
|
13
|
5
|
5,6 (1,4 – 22)
|
5,5 (1,1 – 26)²
|
|
Tradisjonell
|
7
|
15
|
Referanse
|
Referanse
|
|
|
Vi fikk inn opplysninger om 47 barn som brukte sentralstimulerende midler (skjema 2). Av disse var det 46 gutter og én pike, og over halvparten av barna gikk i 4. til 6. klasse (tab 2). 11 hadde brukt medisin i mindre enn et halvt år, ti hadde brukt slik medisin i 6 – 12 måneder, mens halvparten av barna (n = 24) hadde brukt medisin i over ett år (for to barn manglet vi opplysninger).
|
Tabell 2 Klassetrinnsfordeling av barn som ble behandlet med sentralstimulerende midler i Trondheim
|
|
1. klasse
|
2
|
|
2. klasse
|
2
|
|
3. klasse
|
4
|
|
4. klasse
|
7
|
|
5. klasse
|
7
|
|
6. klasse
|
13
|
|
7. klasse
|
4
|
|
9. klasse
|
6
|
|
10. klasse
|
2
|
|
Totalt
|
47
|
Barna hadde i gjennomsnitt en halvering av symptomskårene både for konsentrasjonsvansker, hyperaktivitet og impulskontroll (tab 3). Noen av barna hadde liten eller ingen effekt av behandlingen, idet de hadde en bedring i skåre på to poeng eller mindre. Dette var tilfellet for fire barn når det gjaldt oppmerksomhetssvikt, for fem når det gjaldt hyperaktivitet, men for ti barn når det gjaldt impulskontroll.
|
Tabell 3 Lærerens bedømmelse av symptomer på en skala fra 1 (ingen) til 10 (betydelige) før (retrospektivt) og nå
|
|
Før medisinering
|
Under medisinering (nå)
|
|
Antall
|
Gjennom snitt
|
(spredning)
|
Antall
|
Gjennom snitt
|
(spredning)
|
|
Konsentrasjonsvansker
|
40
|
8,6
|
(5 – 10)
|
47
|
4,3¹
|
(1 – 9)
|
|
Hyperaktivitet
|
41
|
8,1
|
(1 – 10)
|
47
|
3,6¹
|
(1 – 8)
|
|
Grad av impulskontroll
|
40
|
7,5
|
(1 – 10)
|
47
|
3,7¹
|
(1 – 10)
|
|
|
Hos 24 barn (51 %) mente læreren å ha sett bivirkninger. Hos 17 barn var dette dårlig matlyst/kvalme. Andre symptomer var nedstemthet (tre barn), tretthet (tre barn), tørste (to barn), pusteproblemer (ett barn) og skjelvinger og flakkende blikk (ett barn). For disse pasientene var gjennomsnittlig bivirkningsskåre 3,9 (median 3; spredning 2 – 10). Fem elever hadde bivirkningsskåre på 6 eller mer på skalaen fra 1 (ingen) til 10 (betydelige).
Alle barna hadde ekstra voksenressurs i timen (i gjennomsnitt i 57 % av tiden, spredning: 3 – 100 %). For fire barn var det bare en ekstra voksen til stede i 10 % av tiden eller sjeldnere. I gjennomsnitt 39 % (spredning 0 – l00 %) av tiden med ekstra voksenressurs var dette en person med pedagogisk utdanning. Resten av tiden var den ekstra voksne en person uten slik utdanning (assistent). For over halvparten av barna (26 av 43 som hadde svart på spørsmålet) var den ekstra ressursen mindre enn det som skole og pedagogisk-psykologisk tjeneste mente var nødvendig.
Diskusjon
Vi har i denne studien funnet at 0,35 % av elevene i Trondheims-skolene behandles for AD/HD med sentralstimulerende midler. Dette tallet synes ikke spesielt høyt i forhold til forekomsten av AD/HD, og det er langt under de 3 – 5 % som rapporteres fra Nord-Amerika og Australia (12, 17).
Et påfallende funn er at det bare var én pike blant de 47 elevene som ble behandlet med slik medisin. Ifølge litteraturen skal forholdet mellom piker og gutter være mellom 1 : 3 og 1 : 9 når det gjelder forekomsten av AD/HD (1, 9). Sannsynligvis skyldes dette at piker med AD/HD har mindre uttalte symptomer på hyperaktivitet enn gutter, og at diagnosen derfor stilles sjeldnere hos piker (1, 9). Våre tall kan tyde på at AD/HD er underdiagnostisert og underbehandlet blant piker også i vår region.
Forholdet mellom gutter og piker i skolen er ca. 1 : 1, og våre tall antyder dermed at ca. 1 % av guttene i drabantbyskolene og i skoler med ”åpne” landskap ble behandlet med sentralstimulerende midler. Den høyere forekomsten i disse skolene kan skyldes populasjonens sammensetning (drabantby versus etablerte boligstrøk), men den kan også henge sammen med klasseromsstrukturen i disse skolene. Resultatene av den multivariate analysen tydet på at åpen klasseromsstruktur var en uavhengig risikofaktor for å bli behandlet med sentralstimulerende midler. Dette kan skyldes at symptomene på AD/HD kommer tydeligere frem i slike skoler.
Våre tall representerer antakelig minimumstall, siden det kan tenkes at rektorene ikke har kjent til alle, eller kan ha ”glemt” enkelte elever som bruker slik medisin. Likevel tror vi ikke at tallene våre inneholder betydelige feil, og det er lite sannsynlig at den uttalte forskjellen i andelen behandlede gutter og piker kan tilskrives dette.
Resultatene tyder på at lærerne opplever effekten av medisinering som god, mens det for ca. 10 % av barna var dårlig respons. Disse funnene må tolkes med forsiktighet, siden vurderingene ble gjort retrospektivt. De fleste studier hvor dette har vært evaluert systematisk, har vist bedre effekt på atferd enn på oppmerksomhetssvikt (1, 6, 9). At vi finner like god effekt på atferd som på oppmerksomhet, kan skyldes at vår registrering av dette er relativt grov.
Hos halvparten av barna mente lærerne at de så bivirkninger. De fleste syntes å være moderat plagsomme, men for 10 % av elevene hellet bivirkningsskåren mot betydelig. Symptomer som har vært tilskrevet medikamenteffekter og tolket som bivirkninger er vanlige hos barn som behandles med sentralstimulerende midler, men de er vanligvis milde (1, 9). For enkelte symptomer, som f.eks. irritabilitet, rapporteres det at opptil 80 % av barna har bivirkningssymptomer (10, 23). En australsk undersøkelse viste imidlertid at når disse symptomene registreres systematisk, forekommer de like ofte før behandling starter (23)! Forfatterne understreket betydningen av en registrering av bivirkningssymptomer før behandling starter, eventuelt dersom utprøvning gjøres med placebo, også under placeboperioden. Både den relativt lave effekten hos 10 %, og de relativt plagsomme bivirkningene hos ytterligere 10 %, understreker betydningen av å reevaluere behandlingseffekt og bivirkninger med jevne mellomrom.
Det er videre interessant at bare ca. halvparten av elevene hadde de ressursene som skolen og pedagogisk-psykologisk tjeneste mente var nødvendig, og det var stor variasjon i hvor store ressurser som var knyttet til den enkelte elev. Det er en viss fare for at det er billigere og enklere å behandle en ”vanskelig” elev med medisiner, og det er derfor viktig at man har en tverrfaglig tilnærming til diagnostisering og behandling av AD/HD (24).
Konklusjon
Resultatene i denne studien indikerer ikke at en urimelig høy andel av elevene i grunnskolen i Trondheim bruker sentralstimulerende midler for AD/HD. Derimot kan det se ut til at det fortsatt er en viss underdiagnostisering, og i hvert fall underbehandling av piker med AD/HD. Skoler med åpne klasserom hadde en høyere andel elever som ble behandlet. Ekstra ressurser i form av en ekstra voksen person i timen varierte betydelig, og for halvparten av elevene var det en underdekning i forhold til det behovet som skolen og pedagogisk-psykologisk tjeneste mente var nødvendig.
