Risperidon som hjelpemiddel ved vanskelig kontrollerbar aggresjon

Materiale og metode

I denne artikkelen presenteres erfaringer med bruk av risperidon overfor en pasientpopulasjon i en spesialistpraksis i psykiatri i Oslo, der det siden 1994 i all hovedsak er tatt imot personer med Tourettes syndrom, hyperkinesi, tvangslidelse og komorbide tilstander. Omtrent en tredel av pasientene har vært under 18 år. Noen av dem har aggressive impulser som de selv og/eller omgivelsene har oppfattet som plagsomme og derfor har ønsket å få hjelp med.

Det er i mitt materiale sju barn og ungdommer, alle gutter, som var i alderen 11 – 18 år, gjennomsnitt 13,6 år, ved start av risperidonbehandling. De har fått risperidon i daglige doser på 0,25 til 1 mg. Samtlige har hatt tilpasset skolegang, fått støttesamtaler eller terapeutiske samtaler omkring angst, mestring av livssituasjon eller kontroll av sinnet. Foreldrene har fått råd og veiledning, bl.a. i forhold til å gjeninntre i autoritetsposisjon der dette har vært nødvendig. Seks av de unge pasientene har fått annen medikamentell behandling i tillegg til risperidon. Fire av disse har fått sentralstimulerende medikament, fire har fått selektive serotoninreopptakshemmere (fluoksetin, fluvoxamin, citalopram, sertralin). For øvrig er det blitt gitt karbamazepin, pimozid, klomipramin, nefadozon og haloperidol.

I tillegg er det fire voksne, derav tre menn, i alderen 22 – 47 år, gjennomsnitt 35,0 år, ved start av risperidonbehandling. De har fått risperidon i daglige doser på 0,25 til 1 mg. Samtlige har fått støttesamtaler, en er i yrkesrettet rehabilitering. Alle har fått annen medikamentell behandling i tillegg til risperidon: Tre har fått sentralstimulerende medikament, alle fire har fått mianserin. For øvrig er det blitt gitt litium, moklobemid, klomipramin, selektive serotoninreopptakshemmere (paroxetin, fluoxamin) og haloperidol.

Alle de 11 pasientene var plaget av konsentrasjonsvansker, uro og tics. En av guttene tilfredsstiller ikke de diagnostiske kriterier for hyperkinetisk forstyrrelse i ICD-10 og har fått diagnosen atferdsforstyrrelse, mens alle de andre har hyperkinetisk forstyrrelse med eller uten hyperaktivitet. Sju tilfredsstiller diagnostiske kriterier for Tourettes syndrom. Tre har tvangslidelse. Tre av de fire voksne har depressive lidelser.

Pasientene er fulgt fra et halvt til tre år med risperidonbehandling. Resultatene er presentert som kliniske observasjoner, supplert med pasienters og pårørendes egne beskrivelser. Det er blitt spurt aktivt om bivirkninger.

Litteratursøket er foretatt i Medline, med søkeordene ”risperidone” og ”aggression”.

Resultater

Forløpet hos den første pasienten som ble behandlet med risperidon, var slik:

Pasienten. Gutt, henvist ti år gammel fra barnenevrolog med diagnosene Tourettes syndrom og AD/HD. Gutten beskrev sitt største problem som ukontrollerbare raserianfall. Hans atferdsvansker ble uholdbare for skolen, og to år etter behandlingsstart ble han overført til en liten spesialskole. Gutten var pga. atferdsvanskene innlagt i barnepsykiatrisk akuttavdeling ca. ett år etter behandlingsstart, etterfulgt av et opphold på familieavdeling. Ca. to år etter behandlingsstart ble det etablert en fungerende avlastningsordning. Samtidig startet barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk med foreldresamtaler og tilbud om individualsamtaler med gutten, mens jeg fortsatt stod for medisineringen. Ca. to og et halvt år etter behandlingsstart ble det etablert faste samarbeidsmøter mellom skolen, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, barneverntjenesten, avlasterne, mor og meg, koordinert av sosialtjenesten i bydelen.

Gutten brukte sentralstimulerende medikament (15 mg amfetamin) ved behandlingsstart. Han fikk 20 mg fluoksetin i tillegg, med initial bedring, men dette ble redusert og seponert etter et halvt år pga. bivirkninger. Pga. tvangstrekk ble han behandlet med klomipramin opptil 125 mg daglig, og pga. svingende stemningsleie litium, senere karbamazepin, opptil 150 mg daglig. Han brukte i ca. ett år klomipramin, karbamazepin og amfetamin, fortsatt med vekslende atferd og noen raserianfall. Dette ble endret til citalopram 40 mg og amfetamin, som han brukte i ca. et halvt år, uten store endringer i atferdsbildet. Risperidon 0,5 mg ble introdusert i tillegg. Det var fortsatt mye som skjedde i hans liv, og han hadde vekslende atferd og var plaget av tretthet. Risperidon og citalopram ble derfor erstattet med nefadozon, som gav kvalme, og han gikk tilbake til risperidon og citalopram igjen. Ca. et halvt år etter dette ble det oppsummert at han hadde færre og ikke så alvorlige raseriutbrudd. Pga. tretthet ble risperidondosen, som var blitt økt, redusert fra 0,75 mg til 0,5 mg, men aggresjonen økte merkbart, og han gikk tilbake til 0,75 mg igjen.

3  år etter behandlingsstart var situasjonen bedret, men fortsatt ikke tilfredsstillende. Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk overtok medisineringen.

5  år etter behandlingsstart, dvs. ca. tre år etter oppstart med risperidon, ble jeg kontaktet igjen. Gutten hadde vært innlagt i en ungdomspsykiatrisk langtidsavdeling. Der stilte man seg tvilende til de diagnosene han hadde fått tidligere, og seponerte medisinene. En tid etter dette økte hans aggressive atferd, og han ble på grunn av denne atferden skrevet ut. Han bad selv om medikamentell støtte fordi han ikke klarte å kontrollere sinnet. Barnenevrologen som i sin tid hadde henvist ham, skrev ut amfetamin, og jeg gav ham 1 mg risperidon i tillegg. Ca. en måned senere, mens han var på en institusjon i en annen del av landet, fikk jeg tilbakemelding om at han følte at denne medikasjonen var nyttig og at han klarte å kontrollere sinnet bedre.

Det er registrert lite bivirkninger. To pasienter seponerte risperidon etter kort tid pga. dårlig virkning og plagsomme bivirkninger, den ene fikk vektøkning, den andre motoriske vansker (merkbart dårligere som fotballspiller). Alle har registrert søvnighet, men ikke som noe problem.

Den pasienten som er presentert i kasuistikken ovenfor, er i tabell 1 registrert i kategorien ”noe bedring, men ikke tilfredsstillende”. De som er registrert under ”bedring eller betydelig bedring”, har enten rapportert at sinnet og aggresjonen ikke lenger er noe problem, eller at dette er redusert fra 5 – 6 raserianfall hver dag til opptil to måneder mellom hvert raserianfall, eller at det er betydelig lettere å kontrollere sinnet.

Flere av de øvrige preparatene pasientene har fått forskrevet, særlig selektive serotoninreopptakshemmere, kan ha positiv effekt på aggresjon. Blant de fem pasientene som fikk selektive serotoninreopptakshemmere, er de tre som ikke fikk merkbar bedring etter introduksjon av risperidon, og bare e…n er blant dem som fikk bedring eller betydelig bedring.

Diskusjon

Det er betydelig belegg for at det serotonerge transmittersystemet er av betydning for modifisering av aggressiv atferd, ved at stimulering av 5-HT_1A-reseptorer demper aggressiv atferd, mens blokade av 5-HT_2A-reseptorer har samme virkning. I dyrestudier der den funksjonelle aktiviteten til det serotonerge systemet er blitt senket, enten ved å begrense mengden på forstadier, blokkere syntese eller ved å lage lesjoner i serotoninrike raphekjerner, er resultater blitt en økning i aggressiv atferd. Omvendt, å bedre den funksjonelle aktiviteten til det serotonerge systemet demper aggressiv atferd. Liknende studier er ikke utført på mennesker, men det er mange rapporter om indikasjoner på sammenheng mellom redusert synaptisk serotoninaktivitet og aggresjon (1, 2).

Risperidon er en kombinert dopamin 2 (D₂)-antagonist og serotonin 2A (5-HT_2A)-reseptorantagonist (3). Risperidon ser ut til å være en mer virksom 5-HT_2A-antagonist enn D₂-antagonist ved lavere doser. Fordi risperidon er en 5-HT_2A-antagonist, kan den indirekte føre til stimulering av 5-HT_1A-reseptorer (3, 4).

Andre annengenerasjons nevroleptika, særlig klozapin og olanzapin, er også virksomme 5-HT_2A-antagonister. Det er også beskrevet effekt av disse medikamentene på aggresjon (5), men jeg har i min praksis gjort erfaringer med risperidon.

Dette er en presentasjon av kliniske erfaringer. Bare e…n av de 11 pasientene i materialet har fått risperidon som eneste medikament, alle har også fått ikke-medikamentell behandling, og de fleste har fått tilrettelagt skolegang og liknende. Pasientene i materialet representerer et lite utvalg hoveddiagnoser som antakelig har en viss genetisk sammenheng (6). Ved disse tilstandene er det vanlig at mer enn ett medikament blir brukt, med forsøk på å påvirke spesifikke symptomer med hvert av medikamentene. Det å finne den optimale kombinasjonen som minimaliserer aggressive tanker og handlinger og som samtidig tillater og helst bedrer læring, uten store bivirkninger, kan være en arbeidskrevende prosess. Man bør introdusere ett medikament om gangen, med adekvate utprøvningsperioder på 4 – 6 uker, og nøyaktig observasjon er viktig. Med sammensatte symptombilder og flere diagnoser kan dette gjerne ta 1 – 1  år (7).

Det er nødvendig med nøyaktig diagnostikk, fordi aggresjons- og voldsproblematikk kan være et symptom og en tilleggsplage ved en rekke tilstander, som Tourettes syndrom, psykoser og hyperkinetisk forstyrrelse, og det kan derfor ofte ha en aggresjonsdempende effekt å behandle de grunnliggende tilstandene adekvat. Generelt har medikamenter som valproat, karbamazepin og litium vist seg å være effektive i å dempe følelseslabilitet og aggressive impulser (8).

Villani & Sharfstein (7) har ved litteraturgjennomgang av terapeutisk intervensjon overfor voldelige og aggressive barn og ungdommer funnet at enkelte typer intervensjon peker seg ut som bredt anerkjente. Det kan være individualbehandling, gruppebehandling, familiebehandling, biologisk intervensjon, kognitive atferdstilnærminger, trening i sosiale ferdigheter, problemløsningsfokusert behandling, og særlig multisystemisk behandling.

Det er gjort flere åpne studier, med få pasienter, med bruk av risperidon overfor voldelige og aggressive barn og ungdommer med alvorlige utviklingsforstyrrelser. Det er funnet at risperidon er nyttig både i forhold til positive symptomer (hyperaktivitet, perseptuell sensitivitet, angst/agitasjon og aggresjon) og negative symptomer (sosiale relasjoner, stereotypt språk, kommunikasjonsvansker og affektive forstyrrelser). Det er registrert effekt i doser fra 0,5 til ca. 4 mg hos pasienter i alder helt ned til 5,5 år (9 – 13).

Det er gjort flere erfaringer med bruk av risperidon mot aggresjon og selvskadende atferd hos voksne autister med mental retardasjon. Det er erfart signifikant reduksjon i aggresjon og selvskadende atferd med effektive doser på 0,5 – 6 mg daglig (12, 14, 15).

Etter hva jeg har funnet, har Katz og medarbeidere (16) gjennomført den eneste større placebokontrollerte studien av risperidons effekt på atferdsforstyrrelser. Deres pasientgruppe er demente, psykotiske pasienter med en gjennomsnittsalder på 82,7 år. Forfatterne konkluderer med at risperidon signifikant demper psykotiske og aggressive symptomer hos pasienter med alvorlig demens, og at 1 mg daglig ser ut til å være en adekvat dosering.

Det beskrives av flere at betydelig vektøkning (inntil  kg per uke) er et problem for enkelte pasienter som får risperidonbehandling, og at dette er den viktigste grunnen til seponering ved de lave dosene som brukes ved atferdskontroll (12, 15). Intakt serotoninfunksjon i hypothalamus spiller en viktig rolle for metthetsfølelsen når man spiser, og det er mulig at risperidon, som en følge av dets blokade av 5-HT_2A-reseptorer, uønsket kan ha skrudd av denne metthetsbryteren. Alternativt kan D₂-reseptorblokade ha spilt en viktig rolle (17, 18).

Vel halvparten av pasientene i mitt materiale har hatt god effekt på aggresjonskontroll ved bruk av risperidon i doser fra 0,25 til 1 mg daglig. Det er ikke mulig å se at det noen sammenheng mellom bruk av selektive serotoninreopptakshemmere og demping av aggresjon. Den øvrige litteraturen beskriver virkning på aggresjon av risperidon i doser fra 0,5 til 6 mg daglig. Jeg har dermed observert aggresjonskontroll med lavere doser, og dermed med lavere bivirkningsrisiko, enn det som vanligvis rapporteres. Risperidon virker lovende som et hjelpemiddel ved behandling av vanskelig kontrollerbar aggresjon, men det er nødvendig med kontrollerte studier for å kunne vurdere effekten nærmere.