De essensielle fettsyrene kan deles inn i to ”familier”: omega-3- og omega-6-fettsyrer. Linolensyre og linolsyre er utgangspunkt for danning av ulike langkjedede, flerumettede fettsyrer (fig 1). Disse spiller en spesielt viktig rolle for utvikling og funksjon av sentralnervesystemet (1). Mangel på essensielle fettsyrer hos mennesket gir hudforandringer, svekket vekst hos barn, nevropati og muligens redusert synsfunksjon (2). I løpet av siste trimester i svangerskapet og i spedbarnsalderen bygges disse fettsyrene inn i cellemembranene i sentralnervesystemet (3). Ved autopsi av hjernevev hos spedbarn er det blitt påvist høyt innhold av omega-3-fettsyren dokosaheksaensyre. Hos dem som hadde fått morsmelk, fant man et høyere nivå enn hos dem som hadde fått morsmelkerstatning. Tilsvarende opphopning ble ikke påvist i netthinnen (4, 5).
Figur 1 Skjematisk fremstilling av fettsyrer i n-6- og n-3-familien
Fettsyrene forekommer naturlig i morsmelk – mengde og sammensetning varierer fra kvinne til kvinne og kan henge sammen med hennes kosthold (6). Det synes å være bred enighet om at morsmelkens innhold av fett, både mengde og fettsyremønster, er ”gullstandarden” for spedbarnsernæringen i det første leveåret (1). Det er forskjellige teorier om hvordan mengde, sammensetning og spesielt forholdet mellom fettsyrene linolsyre og alfalinolensyre påvirker spedbarns utvikling og hva som er optimal mengde og sammensetning av omega-3- og omega-6-fettsyrer i spedbarnets kosthold (3 – 16). Enkelte forskere mener at et forhold mellom linolsyre og alfalinolensyre på 18 : 1 er optimalt, da det ligger tett opp til sammensetningen i morsmelk (11). Karen Simmer anbefaler i sin Cochrane-oversikt en tilsetning av 2 % alfalinolensyre og et forhold mellom linolsyre og alfalinolensyre på 10 : 1 eller mindre (3). Anbefalingene i Norge ligger på mellom 4 : 1 og 10 : 1 (2).
I de studiene der man har vurdert effekt på syn og kognitiv utvikling har man brukt morsmelkerstatninger tilsatt varierende mengder og sammensetning av essensielle fettsyrer som intervensjon. I andre land har fettsyreberikede morsmelkerstatninger vært i bruk lenger enn i Norge. Her i landet kom et slikt produkt på markedet i 1997. Mest sannsynlig henger dette sammen med den høye ammefrekvensen i Norge og de offisielle anbefalingene om å gi spedbarn tilskudd av tran. Til å begynne med var anbefalingene om å gi tran til spedbarn begrunnet med tranens naturlige innhold av A- og D-vitaminer, som i liten grad finnes i morsmelk (1, 2, 17). I andre land har et tilskudd med både A- og D-vitamin eller et D-vitaminstilskudd i dråpeform vært mer alminnelig. Først fra 1989 har helsemyndighetene og tranprodusentene spesielt fremhevet tranens unike innhold av omega-3-fettsyrer, dens betydning for folkehelsen generelt og for utviklingen av spedbarns nervesystem og synsfunksjon spesielt (2). Ved helsestasjonene blir tran i dag rutinemessig anbefalt både som vitamintilskudd og for å sikre tilførselen av essensielle fettsyrer (1, 2). Anbefalingen gis generelt til friske, fullbårne spedbarn fra fire ukers alder, uten å ta spesielle forbehold til morens og barnets kosthold (1, 2, 18).
I brukerinformasjonen i brosjyrene om tran, som blir delt ut som ledd i kostveiledningen i regi av helsestasjonen, står det: ”Senere forskning har vist at omega-3-fettsyren dokosaheksaensyre er viktig for optimal utvikling av hjerne- og synsfunksjon. I tran er det rikelig med dokosaheksaensyre.” Flere studier av premature spedbarn har påvist en sammenheng mellom tilskudd av essensielle fettsyrer, synsfunksjon og kognitiv utvikling (6, 7, 19, 20). En slik sammenheng fremkommer imidlertid ikke like entydig i tidligere studier av friske, fullbårne spedbarn (3).
En systematisk Cochrane-oversikt, publisert i 1998, med data fra seks randomiserte kontrollerte studier, gir ikke støtte for rutinemessig tilskudd av essensielle fettsyrer i spedbarnsernæringen. I disse studiene ble det ikke funnet holdepunkter for at tilskudd av essensielle fettsyrer bidrog til bedre syn og kognitiv utvikling (3). Målet med vår litteraturstudie var å vurdere om resultater fra nyere studier ville kunne endre denne konklusjonen.
Materiale og metode
Artikkelen bygger på forfatternes eksamensoppgave i regi av Etterutdanning i folkehelsevitenskap for helsesøstre og sykepleiere ved Statens institutt for folkehelse i desember 1999 (21).
Søk. Vi søkte i medisinske databaser (Medline, Current Contents, Cochrane Library, Toxline og PsycINFO). For disse søkene benyttet vi følgende søkeord: fatty acid, long-chain polyunsaturated fatty acids, omega 3 fatty acids, cod-liver oil, fish oil, infant, term infant, child, visual acuity, vision, cognition, neurodevelopment, behaviour, attitude, breastfeeding, dietary supplementation, nutrition, formula, dioxins, adversed-drug-reporting-system, primary prevention, health promotion, testing, validity.
Inklusjon . Seks studier ble inkludert etter følgende kriterier:
– Studienes populasjon: Friske, fullbårne spedbarn
– Intervensjon: Tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer/essensielle fettsyrer i morsmelkerstatning
– Utfallsvariabler: Kognitiv utvikling og/eller synsfunksjon
– Design: Randomiserte kontrollerte forsøk
– Tidspunkt for publikasjon: Nyere enn 1997
Vurdering. Vi har vurdert de seks inkluderte studiene ut fra Critical appraisal skills programme (CASP) etter Users’ guides to the medical literature ”How to use an overview” av Oxman og medarbeidere (22).
For å underbygge våre konklusjoner har vi sammenliknet resultatene fra vår litteraturgjennomgang med en Cochrane-oversikt som omfattet seks studier fra 1995 – 97 (3). I tillegg har vi kontaktet forskere, firmaer og offentlige etater for å innhente informasjon som kunne belyse problemstillingen (21).
Resultater
Tabell 1 gir en kort beskrivelse av studienes ulike tester for å måle syn og kognitiv utvikling (3, 23 – 25).
Tabell 1 Beskrivelse av tester på synsfunksjon og kognitiv utvikling
Tester som måler kognitiv utvikling
Beskrivelse
Problem Solving Test
Test som måler hvordan barnet planlegger å løse et problem for å nå et mål
Two Steps Problem Solving Test
To trinn som vurderer barn ved 9 måneders alder
Three Steps Problem Solving Test
Tre trinn som vurderer barn ved 10 måneders alder
Brunet-Lezines test
Psykomotorisk test som vurderer grov- og finmotorisk funksjon, sosial respons og språk
MacArthur Communicative Development Inventory
En registrering av barnets kommunikative utvikling (ordforståelse, ordbøyninger og setninger) basert på foreldrenes opplysninger om barnets mestringsgrad
The Fagan Test of Infant Intelligence
Metode for å bedømme tidlig sosial og kommunikativ respons. Antas å indikere intelligens. Forutsetter minimalt av motoriske ferdigheter
Bayley Scales of Infant Development
En tradisjonell psykomotorisk spedbarnstest som er normert opp til 3 års alder. Testen består av tre deler: en kognitiv vurdering, en motorisk vurdering og en atferdsvurdering
Synstester
Beskrivelse
Visual Evoked Potential (VEP)
Test som måler den hjerneaktivitet som utløses når synsnerven stimuleres ved at svart-hvite stripete eller firkantete mønstrete bilder presenteres i bestemt rekkefølge og med bestemte intervaller
Sweep VEP og T(transient)-VEP
Elektroniske registreringer av responderende hjerneakivitet på synsstimuli
Forced Preferential Looking (FPL) og Acuity Card Procedure (ACP) med Teller Acuity Cards
Synstester som måler graden av barnets preferanser for mønstrete stimuli i forhold til ikke-mønstrete stimuli fortolket av undersøker
Fire av de seks inkluderte studier hadde morsmelkernærte spedbarn som referansegruppe. Ved tester på syn og kognitiv utvikling skåret morsmelkernærte likt eller bedre enn kontrollgruppen som ikke fikk tilskudd av essensielle fettsyrer.
Tabell 2 (26 – 31) viser antall barn ved testtidspunkt, intervensjon, utvalg, testmetode, alder for utført test og resultatene av de inkluderte studier.
Tabell 2 Studier som målte effekt av intervensjon med tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer på spedbarns syn og kognitive utvikling
Studie, årstall
Antall barn som gjennom førte testen¹
Intervensjon²
Testmetode³
Alder ved test tidspunkt
Testresultat
Jørgensen og med arbeidere (26) 1998
37
Morsmelkerstatning med DHA + AA+ GLA
Sweep VEP
4 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe⁴ og intervensjonsgruppene
Birch og med arbeidere (27) 1998
71
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Sweep VEP
6, 17 og 52 uker
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppe
(60)⁵
Sweep VEP
26 uker
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppene
FPL
6, 17, 26 og 52 uker
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppene
Willatts og medarbeidere (28) 1998
40
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Two Steps Problem Solving Test
9 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Willatts og medarbeidere (29) 1998
44
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Three Steps Problem Solving Test
10 md.
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppe
Scott og medarbeidere (30) 1998
134
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Bayley Scales
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppene
(113)⁶
Morsmelkerstatning med DHA
MacArthur
14 md.
Kontrollgruppe bedre enn intervensjonsgruppe m/DHA. Ellers ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Lucas og medarbeidere (31) 1999
250
Morsmelkerstatning med DHA + AA+ EPA
Bayley Scales
18 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
1 Antall barn som gjennomførte testen ved angitt testtidspunkt
2 Intervensjon med ulike typer langkjedede, flerumettede fettsyrer. Forkortelser: DHA = dokosaheksaensyre, AA = arakidonsyre, GLA = gammalinolensyre, EPA = eikosapentaensyre
3 Tester beskrives i tabell 1
4 Kontrollgruppene fikk morsmelkerstatning uten tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer
5 Tallet i parentes angir antall barn som gjennomførte testen ved 52 uker
6 Tallet i parentes angir antall barn som gjennomførte testen ved 14 md.
Referansegruppen i studien til Jørgensen og medarbeidere telte 25 barn. 37 barn ble randomisert til tre grupper, en kontrollgruppe på 11 barn og to intervensjonsgrupper på henholdsvis 14 og 12 barn. Denne studien viste ingen forskjell mellom gruppene ved fire måneders alder med synstesten Sweep Visual Evoked Potential (Sweep VEP) (26).
Birch og medarbeidere startet med en referansegruppe på 29 barn. 79 barn ble randomisert til e…n kontrollgruppe og to intervensjonsgrupper. Ved første testtidspunkt, som var seks uker, var referansegruppen redusert til 25 barn og de randomiserte gruppene til 71, med henholdsvis 23, 22 og 26 barn. Birch og medarbeidere benyttet synstesten Sweep VEP. Her ble det påvist signifikant forskjell ved seks (p = 0,001), 17 (p = 0,03) og 52 uker (p = 0,001), men ikke ved 26 uker. I denne studien ble barna også undersøkt på de samme alderstrinnene med testen Forced Preferential Looking (FPL). Her ble det ikke påvist forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppene (27).
I Willatts og medarbeideres studie ble kognitiv utvikling vurdert med Two Steps Problem Solving Test ved ni måneders alder, uten påvist effekt (28). I en annen studie fra samme forskerteam ble barna testet med en videreutviklet Two Steps Problem Solving Test, såkalt Three Steps Problem Solving Test, ved ti måneders alder. Her skåret intervensjonsgruppen signifikant bedre enn kontrollgruppen (p = 0,021 og p = 0,035) på de ulike trinnene i testen (29). Willatts og medarbeidere hadde ikke referansegrupper i disse to studiene. Studien med Two Steps Problem Solving Test startet med en randomisert gruppe på 58 barn. Ved ni måneders alder var frafallet 18. Kontrollgruppen og intervensjonsgruppen telte da hver 20 barn. Studien der man benyttet Three Steps Problem Solving Test startet med en randomisert gruppe på 72 barn. Ved ti måneders alder var gruppen redusert til 44. Kontrollgruppen telte da 23 og intervensjonsgruppen 21 barn.
Utvalget i studien til Scott og medarbeidere var 197 spedbarn. Ved første testtidspunkt, som var 12 måneder, telte referansegruppen 63 barn, kontrollgruppen 45 barn og de to intervensjonsgruppene 43 og 46 barn. Det ble ikke påvist forskjell mellom gruppene på kognitiv utvikling på Bayley Mental and Motor Scales (30). I denne studien ble kognitiv utvikling også testet med MacArthur Communicative Development Inventory ved 14 måneders alder. Her hadde intervensjonsgruppen, som kun fikk dokosaheksaensyre (DHA), lavere poengskåre enn kontrollgruppen ved Vocabulary Production (p = 0,027).
Lucas og medarbeidere startet med en referansegruppe på 138 og en randomisert gruppe på 309 spedbarn. Ved første testtidspunkt telte referansegruppen 104 barn, kontrollgruppen 125 barn og intervensjonsgruppen 125 barn. Barna ble testet med Bayley Mental and Motor Scales ved 18 måneder. Det ble ikke påvist forskjell mellom gruppene ved denne kognitive utviklingstesten (31).
Tabell 3 viser antall barn ved testtidspunkt, intervensjon, utvalg, testmetode, alder for utført test og resultater i en Cochrane-analyse av Karen Simmer (3). I de seks studiene som oversikten omfatter, viser av totalt seks tester på syn én test med T-VEP effekt ved fire og sju måneders alder. En test med Teller Acuity Cards viste effekt ved to måneder, men ikke ved fire, seks, ni og 12 måneders alder. Av seks tester for kognitiv utvikling viste Fagan Infant Test effekt ved ni måneders alder. En annen kognitiv test, Brunet-Lezine, viste effekt ved fire måneder, men ikke ved 12 og 24 måneders alder (13, 15, 32 – 37). Karen Simmer konkluderte i sin analyse med at intervensjon med essensielle fettsyrer i morsmelkerstatning ikke hadde påvisbar effekt på synet og den kognitive utviklingen.
Tabell 3 Studier i Karen Simmers Cochrane-analyse som målte effekt av intervensjon med tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer på spedbarns syn og kognitive utvikling (3)
Studie, årstall
Randomisert utvalg
Intervensjon²
Testmetode³
Alder ved test tidspunkt
Testresultat
Makrides og medarbeidere (32) 1995
32
Morsmelkerstatning med GLA + DHA + EPA + DPA+ AA
T-VEP
4 og 7 md.
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppen⁴
Bayley Scales
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Gibbson og medarbeidere (33) 1996
60
Morsmelkerstatning med DHA + AA Morsmelkerstatning med DHA
T-VEP
4 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppene
Bayley Scales
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppene
Carlson og medarbeidere (15) 1996
39
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Teller Acuity Cards
2 md.
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppen
Teller Acuity Cards
4, 6, 9 og 12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Agostini og medarbeidere (34 – 36) 1995
56
Morsmelkerstatning med DHA + AA + GLA + EPA
Brunet-Lezine
4 md.
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppen
Brunet-Lezine
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Brunet-Lezine
24 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Clausen og medarbeidere (37) 1996
53
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Teller Acuity Cards
3 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Fagan Infant Test
9 md.
Intervensjonsgruppe bedre enn kontrollgruppen
Auestad og medarbeidere (13) 1997
91
Morsmelkerstatning med DHA + AA
Sweep VEP
2, 4, 6, 9 og 12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Teller Acuity Cards
2, 4, 6, 9 og 12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
Bayley Scales
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
MacArthur
12 md.
Ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe
1 Antall barn som fikk morsmelkerstatning med eller uten tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer
2 Intervensjon med ulike typer langkjedede, flerumettede fettsyrer. Forkortelser: DHA = dokosaheksaensyre, AA = arakidonsyre, GLA = gammalinolensyre, EPA = eikosapentaensyre, DPA = dokosapentaensyre
3 Tester beskrives i tabell 1
4 Kontrollgruppene fikk morsmelkerstatning uten tilskudd av langkjedede, flerumettede fettsyrer
Diskusjon
Grunnlaget for problemstillingen i vår litteraturstudie var å finne gyldig kunnskap om hvorvidt tilskudd av essensielle fettsyrer tilsatt spedbarnsernæringen kunne ha effekt på spedbarnets syn og kognitive utvikling.
Kvaliteter ved studiene
Studiene i vår litteraturoversikt er randomiserte kontrollerte forsøk. Denne studiedesignen sikrer at utvalgene er tilfeldig fordelt i intervensjons- og kontrollgrupper. Studiene var i tillegg også dobbel blindet, og utvalg og frafall var beskrevet. Det var to multisenterstudier, og det var justert for demografiske og antropometriske forhold. I litteraturanalysen ble to utfallsvariabler vurdert: syn og kognitiv utvikling. Fordi spedbarnets syn og kognitive utvikling i betydelig grad er komplementære funksjoner, har det vært naturlig å vurdere studienes resultater i en sammenheng.
Testmetodene
I studiene i vår litteraturoversikt benyttet man ulike testmetoder, og testene er til dels blitt utført på forskjellige aldersbestemte tidspunkter. Synstestene og Bayleys test er i litteraturen beskrevet som standardiserte og valide (3, 25, 38). Et unntak var testene Two Steps og Three Steps Problem Solving, som ble benyttet i studiene til Willatts og medarbeidere. Forskerne hevder selv at disse testene er mer prediktive for å måle forskjeller mellom de randomiserte gruppene enn de standardiserte testene som er brukt i andre studier med samme siktepunkt (P. Willatts, personlig meddelelse). Da vi ikke har funnet at disse testene var validert, og den påviste effekten var et enkeltstående resultat, mener vi at disse forhold svekker verdien av resultatet. Når det gjelder de standardiserte testene som er brukt, er disse i utgangspunkt valide i forhold til å kunne påvise patologiske forhold. Om testenes spesifisitet og sensitivitet er like god for å kunne påvise optimalitet i spedbarns normale kognitive utvikling og synsutvikling er et spørsmål. En test som skal måle effekt av en intervensjon med små mengder essensielle fettsyrer gitt over en kort tidsperiode til spedbarn som er i rask utvikling, bør ha høy sensitivitet og spesifisitet.
Synstestene
Utvalg i studiene
Utvalget i de randomiserte gruppene varierte fra 11 barn i studien til Jørgensen og medarbeidere til 125 barn i studien til Lucas og medarbeidere. Jo mindre utvalget er, desto større er faren for at det ikke avspeiler den underliggende populasjonen. Studienes forholdsvis små utvalg kan svekke verdien av resultatet.
Langtidseffekt
I de studiene som inngår i vår analyse ble barna testet frem til 52 ukers alder for syn og frem til 18 måneders alder for kognitiv utvikling. Spørsmålet om hvordan de essensielle fettsyrene eventuelt kan ha påvirket spedbarns synsutvikling og kognitive utvikling på lang sikt, er ennå ikke besvart. Flere av forskerne har planlagt oppfølging av gruppene lenger. Karen Simmer beskriver upubliserte resultater fra kognitive tester ved tre år og ved tre år og tre måneder. I Stanford-Binet IQ-test ved tre år og Peabody Picture Vocabulary språktest fant forskerne ingen forskjell mellom kontrollgruppe og intervensjonsgruppe (3). Siden dette er upubliserte data, er resultatene ikke omtalt i tabellene.
Mengde essensielle fettsyrer
Vi kunne ikke påvise noen direkte sammenheng mellom signifikante testresultater og mengde og sammensetning av fettsyrer i intervensjonen (21). I studiene hadde intervensjonsgruppene fått varierende mengder essensielle fettsyrer. I de studiene hvor det ble påvist effekt, varierte forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre fra 9,8 : 1 hos Birch og medarbeidere (27) til 19,5 : 1 hos Willatts og medarbeidere (28, 29). Ved sammenlikning mellom mengde dokosaheksaensyre i intervensjonen varierte denne fra 0,35 (Birch og medarbeidere) til 0,20 vektprosent (Willatts og medarbeidere). Forholdet mellom linolsyre og alfalinolensyre og mengde dokosaheksaensyre varierte mellom de ovennevnte verdier også i de studiene der man ikke kunne påvise effekt (21).
Vi mener at det samlede resultat ikke gir godt nok vitenskapelig belegg for å kunne trekke slutninger om at tilskudd med essensielle fettsyrer bidrar til bedre syn og bedre kognitiv utvikling.
Kunnskapsbasert praksis
I Norge blir de aller fleste spedbarn ammet de første levemåneder og får dermed dekket det anbefalte dagsbehovet for essensielle fettsyrer. Behovet for vitamintilskudd kan dekkes ved å velge blant ulike produkter. Morsmelkerstatningene er allerede tilsatt vitaminer, og det finnes erstatninger som er beriket med essensielle fettsyrer. Dette gir foreldre muligheten til å gjøre bevisste valg. I dag er de offisielle anbefalingene basert på en samfunnsrettet strategi, en for-sikkerhetsskyld-strategi, hvor det angivelig ikke skal være noen risiko forbundet med ekstra mengder tilskudd. Vi mener at kostveiledningen bør være kunnskapsbasert og differensiert i forhold til det enkelte barns behov. På den måten kan vi unngå at spedbarn får tilskudd som i mange tilfeller er overflødig. En individrettet tilnærming er også av vesentlig betydning i forhold til innvandrerforeldre. Vi tenker blant annet på helsestasjonens innsats når det gjelder forebygging av rakitt. Økt rakittinsidens er beskrevet av Hay og medarbeidere og Brunvand og medarbeidere (39, 40).
Konklusjon
Resultatene fra vår litteraturgjennomgang samsvarer med tidligere forskning. På bakgrunn av den foreliggende dokumentasjon finner vi ikke grunnlag for å kunne hevde at tilskudd av essensielle fettsyrer i spedbarnsernæring fører til bedre synsfunksjon og bedre kognitiv utvikling hos friske, fullbårne spedbarn.
Vi takker Preben Aavitsland for nyttige kommentarer, og Arild Bjørndal for verdifull formidling av betydningen av kunnskapsbasert praksis.
