1. januar i år trådte spesialisthelsetjenestelovens bestemmelse om enhetlig ledelse i sykehus i kraft. I § 3.9 fastsetter loven kravet om at sykehusene skal organiseres slik at det er én ansvarlig leder på alle nivåer (1). Av forarbeidene fremgår lovens intensjon, som er å sikre en klar ansvarsplassering på alle nivåer.
Treg gjennomføring
Nesten trekvart år senere er det ingen som har oversikt over i hvilken grad lovbestemmelsen er gjennomført.
Avdelingsdirektør Kari Sønderland i Sosial- og helsedepartementet viser til at sykehusene har hatt to år til å forberede seg siden loven ble vedtatt 2. juli 1999. Hun sier at det er fylkeslegenes ansvar å påse at loven blir kjent og overholdt. På bakgrunn av tilbakemeldinger som departementet har fått, karakteriserer hun organisasjonskartet ved sykehus som uoversiktlig.
– Synspunkter som kommer frem, kan tyde på at mange ikke helt vet hva enhetlig ledelse innebærer, nemlig at det er snakk om helhetlig lederskap. Dette omfatter medisinsk, sykepleiefaglig og administrativt lederansvar. Enhetlig ledelse er med andre ord totalledelse, sier Sønderland.
– Kan treg gjennomføring skyldes en bevisst trenering fra sykehusenes side?
– Vi vet at det har vært konflikter som har sammenheng med at man er uenig i utøvelse av ledelse, men om bestemmelsen blir bevisst trenert, vil jeg ikke spekulere på.
– Hvor lenge kan sykehusene utsette gjennomføringen?
– Først må man skaffe seg en oversikt over hvor langt dette er kommet. Loven skal etterleves, men hvis det viser seg at så ikke skjer, må man drøfte hva man skal gjøre. Det er helt klart at dette blir en utfordring for styrene i de nye sykehusforetakene, mener Sønderland.
Ansvarspulverisering
Bente Mikkelsen
Legeforeningen holder fast ved at sykehusavdelingene skal ledes av leger (2). Begrunnelsen er at beslutninger på avdelingsnivå i hovedsak gjelder medisinske overveielser, og at medisinsk ansvar må følges av myndighet. Legenes syn er blant annet utdypet i et policydokument som Norsk overlegeforening har utarbeidet (3), og som sentralstyret i Legeforeningen har sluttet seg til.
– Formålet med enhetlig ledelse er å få klarere ansvarslinjer og en faglig forankring i sykehusenes organisasjonsstruktur. Dette blir aktualisert med sykehusreformen, som vil gi sykehusene større fullmakter som kunnskapsbedrifter og stille nye krav til ledelse, sier Bente Mikkelsen, leder i Overlegeforeningen.
I flere år har yrkesforeningen satt ledelse og lederrekruttering øverst på dagsordenen, og vært involvert i debattene og prosessen rundt enhetlig ledelse ved sykehusene lokalt. Mikkelsen mener at reformer og strukturendringer ofte går galt fordi prosessene begynner på toppen i et system, uten at man definerer organiseringen nedover.
– Før man går i gang med å lage nye organisasjonsmodeller, må man spørre om hvorvidt og hvorfor det er behov for en omorganisering. Siden pasientbehandling har høyeste prioritet i sykehusene, er det viktig å sikre kvaliteten på helsetjenestene. Det forutsetter at man etablerer forsvarlige rammer for virksomheten og avklarer hvor i systemet det medisinske ansvaret skal plasseres, sier Mikkelsen.
Hun er særlig kritisk til såkalte matrisemodeller, som skaper skillelinjer mellom medisinsk og sykepleiefaglig arbeid ved å definere dette som autonome, men komplementære fagområder.
– En modell som splitter opp virksomheten på denne måten, er uheldig fordi den kan føre til ansvarspulverisering og svekket pasientsikkerhet, sier Mikkelsen. For å illustrere sitt poeng, peker hun på et forslag til ny modell for Hjerte-lunge-senteret ved Ullevål universitetssykehus. Der fremgår det at pasienten, etter overføring til sykepleiefaglig avdeling, «vil få medisinsk tilsyn når sykepleiefaglig avdeling melder behov om dette».
Mikkelsen opplyser at Overlegeforeningen skal i gang med en kartlegging av hvordan sykehusene gjennomfører enhetlig ledelse, hvordan lederstillinger blir avlønnet og hvorvidt stillingsinstruksene er dekkende nok for leger som blir avdelingsledere.
Uro ved Ullevål
Kåre Løvstakken
Ullevål universitetssykehus i Oslo er et av mange sykehus som gjennomgår sin organisasjonsstruktur i forbindelse med overgangen til enhetlig ledelse (se egen sak). Ikke overraskende har omstillingsprosessen ved landets størst sykehus vært preget av interne stridigheter og motsetninger. Seksjonsoverlege og hovedtillitsvalgt Kåre Løvstakken mener at matrisemodellen som er foreslått for flere av sykehusets divisjoner, kan føre til et ansvarskaos fremfor en reell enhetlig ledelse.
– Mye av uroen og konfliktene som har preget Ullevål de siste årene, skyldes fravær av lederskap på ulike nivåer. Derfor vil det være ubegripelig om sykehusstyret velger løsninger som er dårligere enn det vi har nå. En avdelingsleder må ha myndighet til å definere satsingsområder og disponere ressurser for å sikre en medisinsk forsvarlig virksomhet. Det blir umulig dersom de foreslåtte ledelsesmodellene blir vedtatt, sier Løvstakken.
– Hva vil legene gjøre?
– I tråd med Legeforeningens ledelsesprinsipp om at ansvar må følges av myndighet, kan vi ikke akseptere at andre enn leger blir satt til å lede sykehusets avdelinger. Det betyr at legene vil kjempe om avdelingslederstillingene, sier Kåre Løvstakken, som ikke ønsker å gå inn på hva slags virkemidler det kan bli aktuelt å ta i bruk.
– Betyr dette at legene legger opp til en konfrontasjonslinje?
– Hvis det er nødvendig, vil vi sette hardt mot hardt. Stortinget har vedtatt en lov om enhetlig ledelse, og det må sykehuset forholde seg til, sier Løvstakken.
Tidsskriftet har gjentatte ganger forsøkt å få en kommentar fra ledelsen i Norsk Sykepleierforbund, men dette har ikke lyktes.
