Brystkreftkirurgi i Norge 1990 – 95 belyst med data fra SINTEF Unimed

Datagrunnlag og metode

Datagrunnlaget er de avidentifiserte pasientdata innrapportert fra alle somatiske sykehus i Norge, hvor pasientenes personnummer er erstattet med et løpenummer (pasientnummer), som oftest av ett års varighet. Disse pasientdata er oppbevart som årssett ved SINTEF Unimed. Årssettene fra perioden 1990 – 95 ble overført til SPSS Versjon 7.5 (15), og ble så bearbeidet videre. Fra disse årssettene ble det valgt ut sykehusopphold med registrert hoved- eller bidiagnose brystkreft (ICD-9: 174 – ondartet svulst i brystkjertel hos kvinner) hvor det samtidig finnes registrerte brystkreftrelaterte prosedyrekoder (16). Sykehusopphold hvor kun prosedyrer for vevsprøve (biopsi) eller plastikkirurgisk inngrep var registrert ble utelatt, i tillegg de tilfellene hvor pasienten var mann.

Antall sykehusopphold med brystkreftoperasjon. I Unimed-årssettene kan opptil sju prosedyrekoder være registrert ved hvert sykehusopphold. For hvert sykehusopphold ble kun én prosedyrekode valgt ut etter et operasjonshierarki, og oppholdet ble gruppert til én av seks operasjonstyper (tab 1).

Antall pasienter innlagt med registrert brystkreftoperasjon. Registreringsenheten i Unimed-årssettene er sykehusopphold i løpet av ett år (kalenderår). Pasienter kan ha flere opphold med samme diagnose, men med ulike prosedyrekoder fordi brystkreftbehandlingen ofte kan være av sekvensiell art. Antall pasienter og deres ”endelige” kirurgiske behandlingsprosedyre ble funnet ved manuell gjennomgang av hvert årssett. For pasienter med flere sykehusopphold samme år ble prosedyrene slått sammen til den ”høyest rangerte” prosedyrekode, som vist i tabell 1, såfremt operasjonene er utført innen seks måneder etter første inngrep. Opphold senere enn dette er her definert som residivbehandling. Som kvalitetskontroll på antall pasienter ble de publiserte insidenstall fra Kreftregisteret fra 1990 – 95 i 1995-utgaven (1) brukt. Korrigerte, samlede insidenstall fordelt etter alder og fylke ble innhentet fra Kreftregisteret.

Sykehus inndelt etter sykehustype eller operasjonsvolum. Sykehusene er omkodet til seks typer sykehus, identisk med SAMDATA-rapportene (17). Sykehusene er også inndelt i fire grupper etter antall pasienter de opererte i 1990: 1 – 10, 11 – 30, 31 – 50 eller over 50 opererte pasienter.

For å belyse mulige sammenhenger mellom volum og kvalitet ble samlede overlevelsesdata innhentet fra Kreftregisteret for tidsrommet 1987 – 91. Data fra Klinisk kontor for kreftforskning, Det Norske Radiumhospital, angående tilbakefall og overlevelse for pasienter som var inkludert i kliniske studier, ble også benyttet. Disse datasettene ble gruppert etter de fire sykehusgruppene, basert på operasjonsvolum i 1990, som nevnt ovenfor. 1990 ble valgt som utgangspunkt, fordi det lå nærmest i tid til disse dataene.

Statistiske analyser. Forskjell i alder mellom gruppene brystbevarende og ablatio, samt mellom gruppene med eller uten armhuleoperasjon i brystbevarende og ablatio, ble testet ved hjelp av Wilcoxons test. Andre statistiske analyser er ikke utført, da studien var lagt opp til kun å være en deskriptiv undersøkelse.

Resultater

Årlige sykehusopphold for kvinner med diagnosen brystkreft hvor det ble utførte brystkreftoperasjoner viser en jevn stigning i tidsrommet 1990 – 95, fra 1 705 i 1990 til 2 158 sykehusopphold i 1995, til sammen 11 727 sykehusopphold utført ved 60 – 64 sykehus. Samlet fordelte disse oppholdene seg på 9,6 % brystbevarende uten aksilleoperasjon og 13,4 % brystbevarende med aksilleoperasjon, 12,6 % ablatio uten aksilleoperasjon og 60,8 % ablatio med aksilleoperasjon. Andelen sykehusopphold med brystbevarende operasjon totalt steg fra 20 % i 1990 til 24 % i 1995. Opptil fire opphold er registrert for samme pasient med forskjellige brystkreftoperasjoner.

Antall pasienter registrert innlagt for kirurgisk behandling var 1 617 pasienter i 1990 og 2 029 i 1995, til sammen 11 041 pasienter for hele tidsperioden (tab 2). Dette er 12,3 % færre enn tallene fra Kreftregisteret viser (12 588 mot 11 041 pasienter). For pasienter i aldersgruppen over 75 år er forskjellen på hele 25 % (tab 2). Fylkesvis er det også store forskjeller, hvor spesielt Sør-Trøndelag, Buskerud, Rogaland, Sogn og Fjordane, Troms og Finnmark har forskjeller på mellom 16 % og 41 %. De største forskjellene finnes i årene 1990 – 92 (13 – 19 %), mens for intervallet 1993 – 95 finnes forskjeller på 6 – 10 % (tab 2). Disse forskjellene blir imidlertid betydelig mindre når vi bruker de seneste tallene fra Kreftregisteret, publisert i 2000 (18), hvor deres tidligere tall er korrigert. Samlet forskjell i hele tidsperioden blir da 7 %, som vist i parentes i tabell 2.

Brystkreftoperasjonene fordelte seg på 1 500 (13,6 %) brystbevarende med aksilleoperasjon og 678 (6,1 %) brystbevarende uten, til sammen 19,7 % pasienter for brystbevarende operasjoner totalt (tab 3). Andelen brystbevarende operasjoner samlet viser en stigning fra 17 % i 1990 til 22 % i 1992, for så å falle til 18 % i 1994, og igjen stige til 21 % i 1995. Samlet har pasientene en gjennomsnittsalder på 61,8 år (SD 14,8), varierende etter operasjonstype, med lavest for brystbevarende med aksilleoperasjon, med 54,9 år (SD 12,7) og høyest for ablatio uten aksilleoperasjon, med 71,9 år (SD 15,8).

Eliminerer vi pasientene som kun er registrert med prosedyrekodene aksilleoperasjon eller annet (tab 1), har vi til sammen 10 725 pasienter, hvor 20,3 % har fått utført brystbevarende operasjon. Splittes disse data ut fra pasientenes alder i to grupper, 0 – 65 år og over 65 år, fordeler det seg på 5 938 (55 %) pasienter til og med 65 år og 4 787 (45 %) over (tab 4). For disse pasientene er andelen av samlet brystbevarende operasjoner 25 % for den yngste aldersgruppen, varierende fra 18 % til 36 % etter type sykehus (19). For pasientene over 65 år er gjennomsnittet 14,5 % brystbevarende operasjoner, med liten variasjon (12 – 19 %) mellom sykehustypene. Andelen brystbevarende var totalt 14 % ved sykehus med lavest operasjonsvolum (1 – 10 operasjoner/år), mot 30 % ved sykehus der man opererer flere enn 50 pasienter årlig for pasientgruppen 0 – 65 år. Fylkesvis varierer andel brystbevarende mellom 12 % og 39 % hos de yngste, mot fra 3 % til 26 % hos pasienter over 65 år. Fem fylker (Oslo, Telemark, Rogaland, Hordaland samt Sogn og Fjordane) har en andel over gjennomsnittet på 25 % for de yngste pasientene.

Årlige fordelinger av brystbevarende operasjoner for aldersgruppen 0 – 65 år økte fra 22 % til 28 % fra 1990 til 1992, for så å falle til 23 % i 1994. 1995 viser en ny stigning til 26 % (tab 5). I 1995 var det sju fylker over gjennomsnittet på 26 %, og tre fylker (Oslo, Telemark og Hordaland) hadde en andel av brystbevarende operasjoner på over 40 % i denne aldersgruppen. Størst avvik fra gjennomsnittet hadde fylkene Hedmark (6 % i 1995, mot 30 % i 1990) og Østfold (16 % i 1995, mot 32 % i 1990).

Fordeling av brystbevarende operasjoner etter sykehustype viser for regionsykehus en stigning fra 1990 til 1992, et fall i 1993, og så en stigning til ca. 40 % brystbevarende operasjoner i 1995 (fig 1). Samme utvikling kan sees for sentralsykehus, men med et års forsinkelse. Fylkessykehus-1 viser relativt stabil fordeling av brystbevarende operasjoner på ca. 20 %, med noe stigning i 1994. Fylkessykehus-2 hadde svingninger i perioden 1990 – 93, for så å stabilisere seg i 1994 og 1995 på ca. 20 %. Størst forandring står Radiumhospitalet for – først en stigning fra 1990 til 1991 til ca. 40 % i likhet med regionsykehusene, men siden 1991 et jevnt fall i andel brystbevarende operasjoner, med laveste nivå i 1995 på under 15 %. Når de årlige data (0 – 65 år) splittes med henblikk på operasjonsvolum, ser vi stor spredning for de forskjellige gruppene i 1990, at de blir mer samlet i 1993 for så å spre seg igjen senere (fig 2). Sykehus der man opererte over 50 pasienter årlig, viser i hele tidsperioden høyeste prosentfordeling av brystbevarende operasjon, imidlertid ser det ut som om tallene for sykehusene i mellomgruppene (11 – 30 og 31 – 50 pasienter/år) nærmer seg sykehusgruppen med> 50 pasienter operert per år (fig 2).

Figur 1   Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990 – 95 fordelt etter sykehustype (SAMDATA) for pasienter under 66 år Både når vi ser på den samlede frekvens av brystbevarende operasjoner her i landet sammenliknet med nasjoner det er naturlig å sammenlikne oss med (21 – 23), og når vi ser på geografisk variasjon, er det mye som taler for at ikke alle norske kvinner med brystkreft blir informert om at brystbevarende operasjon er likeverdig med ablatio når det gjelder overlevelse (24). Dette oppfatter vi som urimelig, og sykehus som driver brystkirurgi, bør derfor vurdere sine informasjonsrutiner på dette punktet. Aktuelle kandidater for brystbevarende behandling er pasienter med brystkreft i stadium 1 eller 2 hvor man forventer at det kosmetiske resultat etter kirurgi og strålebehandling skal bli tilfredsstillende. Her er tumorstørrelse i relasjon til brystvolum viktigst å vurdere. Man skulle forvente at andel brystbevarende operasjoner var ca. 50 % hos pasienter med brystkreft i stadium 1 og 2, med mulig ytterligere økning ved utstrakt bruk av mammografiundersøkelser i hele landet. Flere brystbevarende operasjoner vil medføre en betydelig merbelastning for helsevesenet. For de onkologiske sentre vil flere pasienter bli henvist til postoperativ strålebehandling, og for de kirurgiske avdelinger blir det flere og mer kompliserte etterkontroller.

Figur 2   Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990 – 95 fordelt etter årlig operasjonsvolum for pasienter under 66 år

Overlevelsesdata fra Kreftregisteret for brystkreftpasienter diagnostisert i årene 1987 – 91 (8 547 pasienter) viser en samlet femårsoverlevelse på 80 %, varierende mellom 79 % og 81 % i de fire sykehusgruppene inndelt etter operasjonsvolum. Forekomst av lokalt eller regionalt tilbakefall relatert til de fire sykehusgruppene inndelt etter operasjonsvolum ble undersøkt hos 1 137 pasienter som var inkludert i kliniske studier i regi av Norsk Brystcancer Gruppe (NBCG). Det ble ikke funnet signifikant forskjell på residivfrekvens mellom disse fire sykehustyper (E. Hannisdal, personlig meddelelse).

Diskusjon

Datamaterialet (årssettene 1990 – 95 ved SINTEF Unimed) er det samme som ble brukt i de årlige SAMDATA-rapportene (17). De inneholder ikke opplysninger om størrelse på svulsten eller utbredelse av kreftsykdommen (TNM-klassifikasjon). Opplysninger om pasientens eller kirurgens preferanser når det gjelder operasjonstype finnes heller ikke. Dette medfører at analyser på medisinsk praksis kan være noe usikre, men siden vi har et stort tallmateriale, mener vi det er mulig å spore enkelte trender og sammenlikne resultatene med resultatene fra andre land. Utdypende statistikk vil være usikker. Data fra SINTEF Unimed er avidentifiserte, slik at det ikke er mulig å relatere dem direkte til andre registre, som Kreftregisteret eller Dødsårsaksregisteret ved Statistisk sentralbyrå. Samme pasient kan av samme årsak heller ikke følges direkte over tid (mer enn et kalenderår) ved samme eller forskjellige sykehus.

Operasjonsdata fra SINTEF Unimed er tidligere evaluert i Tidsskriftet (19, 20), men ikke mot andre registre. Man forventer at Kreftregisteret er tilnærmet fullstendig oppdatert når det gjelder antall nye brystkreftpasienter. De har en svært grundig og tidkrevende datakvalitetskontroll. Vårt datamateriale inneholder kun sykehusinnlagte pasienter, og kirurgiske prosedyrer utført ved poliklinikker finnes ikke i Unimed-registeret for dette tidsrommet. En god del av pasientene som kun har registrerte prosedyrekoder for aksilleoperasjon, kan ha fått utført brystoperasjonen poliklinisk – det kan være derfor vi ikke finner dem i vårt register. Kreftregisteret skal inneholde alle nydiagnostiserte brystkreftpasienter. En del sykehus kan ha utført enkel ablatioprosedyre poliklinisk, spesielt gjelder dette eldre pasienter. Pasienter med primær inoperabel brystkreft (stadium 4) får ofte kun utført biopsi for å bekrefte kreftdiagnosen, enten som innlagt eller poliklinisk pasient, og er derfor heller ikke med i Unimed-dataene. Slike pasienter utgjør 5 – 10 % av de nydiagnostiserte. Vi forventer derfor at våre tall for pasienter med brystkreft skal være ca. 10 % lavere enn insidenstallene fra Kreftregisteret. Pasienter som er operert et eller flere år tidligere, blir i Unimed-registeret oppfattet som ”ny” pasient (pga. avidentifisering før innsendelse til SINTEF Unimed) ved senere operasjoner for lokalt tilbakefall etter tidligere brystbevarende operasjon eller for ny tumor i det andre brystet. Kreftregisteret kan imidlertid knytte pasienten til tidligere registreringer ved hjelp av personnummer og foreta en fortløpende korrigering når nye registreringer kommer inn.

Andre feilkilder ved Unimed-dataene kan være feilkoding av brystkreftdiagnosen og/eller prosedyrekodene til andre koder slik at de ikke er med i vårt uttak. Dette vurderes som minimale feilkilder. Antall sekvensielle sykehusopphold for samme pasient kan være for høyt, da flere institusjoner kan bruke samme pasientnummer. Denne feilkilden antas å være helt minimal, og materialet ble sjekket for dette ved å kjøre pasientnumre separat for hvert sykehus (institusjonsnummer). Det kan også være en mulighet for dobbeltregistrering av pasienter som får første operasjon ved ett sykehus og de(n) neste ved et annet sykehus, f.eks. lokal-/sentralsykehus og regionsykehus. Dette vurderes som et lite problem ut fra vårt kjennskap til behandlingsstrategien ved norske sykehus. En annen usikkerhet kan være forskjellige operasjoner på høyre og venstre bryst eller begge bryst samtidig, siden kodene som angir sidelokalisasjon eller bilateralitet ikke har vært brukt av norske kirurger. Dette er et relativt lite problem, siden det bare er rundt 2 – 3 % av pasientene som har samtidig kreft i begge bryst.

Publiserte insidenstall fra Kreftregisteret i tidsrommet 1990 – 95 (1) ble sammenliknet med våre tall. Større diskrepans enn forventet finnes for perioden 1990 – 92 og for pasienter i aldersgruppen over 75 år. Det første er sannsynligvis en underrapportering av eksisterende operasjonsdata i tidsrommet 1990 – 92, spesielt fra Sør-Trøndelag, muligens pga. operasjoner ved en ikke-kirurgisk avdeling i dette tidsrommet. De eldre pasientene er de som med størst sannsynlighet kan ha fått poliklinisk behandling (enkel ablatio) og derfor ikke er med i utvalget fra Unimed. For 1993 – 95 er diskrepansen på 6 – 10 %, innenfor forventet forskjell. Ved siste revisjon av artikkelen forelå data fra Kreftregisteret inntil 1997 (18). Årlig registrerte brystkreftpasienter i tidsrommet 1990 – 95 var da betydelig lavere enn i publikasjonen for 1995-dataene (1), hvor tallene er korrigert fra antall svulster til antall kvinner med brystkreft. Forskjellen mellom de to registrene blir da redusert fra 12 % til 7 % (tab 2). Dette illustrerer at tallene i begge registre kan ha en viss usikkerhet.

Vi finner geografiske forskjeller, som i Finland (14), med store fylkesvise forskjeller. Utviklingen av andelen brystbevarende operasjoner ved forskjellige sykehus indikerer at det kan være en diffusjon av behandlingsstrategi fra regionsykehus til de andre sykehustypene, spesielt sentralsykehus, som vist i figur 1. Størst forandring for ett enkelt sykehus finner vi ved Det Norske Radiumhospital, med en nedgang i andel brystbevarende operasjoner fra ca. 40 % i 1990 til ca. 15 % i 1995. Dette er mest sannsynlig en konsekvens av den spesielle pasientseleksjonen – med en sterk økning av stadium 3-pasienter ved dette sykehuset i denne perioden. Det er liten forandring ved de andre sykehustypene.

Hvorvidt antall årlige behandlinger av brystkreftpasienter har noen innvirkning på overlevelsen, som vist i andre land (25, 26), kan denne undersøkelsen ikke påvise. Data fra to eksterne kilder (Kreftregisteret og Kontor for klinisk forskning, Det Norske Radiumhospital) relatert til vår inndeling i sykehustype etter operasjonsvolum i 1990, viste ingen forskjell – verken for femårsoverlevelse, antall tilbakefall eller totaloverlevelse. Inndeling av sykehus etter operasjonsvolum kan være en grov og unyansert måte å gjøre det på, da enkelte sykehus med stort operasjonsvolum kan ha fordelt brystkreftoperasjonene på mange kirurger. Den enkelte kirurg ved et sykehus med stort volum kan således ha mindre erfaring enn en kirurg som opererer alle pasientene på et mindre. At vi ikke påviser forskjell i dødelighet, kan også skyldes at observasjonstiden kan være for kort.

Forbedringspotensialet for datamaterialet ved SINTEF Unimed er avhengig av hva data skal brukes til. Er det snakk om rapporter angående årlige aktivitet ved enkeltsykehus eller fylker, er avidentifiserte data tilstrekkelig. Det er vanskelig å få oversikt over behandlingsresultater av forskjellige inngrep ved enkeltsykehus, spesielt mortalitet, hvis dødsfallet skjer utenfor eller ved en annen institusjon enn der inngrepet ble utført. For å kunne bruke dataene fra SINTEF Unimed på best mulig måte er det viktig med medisinsk innsikt i behandlingsopplegg og bruk av riktig registrerte prosedyrekoder, for å kunne gjøre de mest meningsfulle uttrekk.

For oppfølging av medisinsk praksis over tid og sykdomsutviklingen hos enkeltpasienter (pasientgrupper) over tid og i forskjelige regioner kommer vi ikke utenom bruk av personidentifiserbare data. Bedre kvalitetssikring av data kan da oppnås ved å koble lokale og nasjonale registre (Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret), samt eventuelt data fra primærhelsetjenesten. Dette kan være viktig for å få et bedre og mer utfyllende informasjongrunnlag for fritt sykehusvalg, og muligens forbedre kvaliteten på venteliste- og pasientdata ytterligere. Mer medisinsk informasjon kan selvfølgelig legges inn i pasientregisteret til SINTEF Unimed. Men dersom medisinske data allerede eksisterer i andre registre, er dette unødvendig arbeid, under forutsetning at registrene kan kommunisere med hverandre. For å få til dette på en sikker måte er det imidlertid nødvendig med personentydige data, slik at data fra SINTEF Unimed kan kobles direkte opp mot andre nasjonale og lokale/regionale registre. Vi kan da få en bedre oversikt over pasienter som behandles/kontrolleres over år på forskjellig behandlingsnivå (primær-, spesialisthelsetjenesten og ved institusjoner enten/og som sykehusopphold eller polikliniske behandling) og i forskjellige institusjoner. Dette vil forbedre våre muligheter til å evaluere kvaliteten av den behandling norske sykehus gir til både brystkreftpasienter og andre pasientgrupper. Denne studien viser at SINTEF Unimed data, med visse reservasjoner, dokumenterer den kliniske virkelighet ved norske somatiske sykehus på en tilfredsstillende måte.