Mange sykdommer affiserer munnslimhinnen i tillegg til andre organer. Slimhinnene i munnen kan avspeile systemiske sykdommer og noen ganger være primær lokalisasjon for slike. Munnslimhinnen kan også angripes av sykdommer som rammer hele fordøyelseskanalen, slik som Crohns sykdom (1 – 5). Hensikten med denne artikkelen er å minne om at Crohns sykdom ikke bare affiserer magesekk og tarm, men at sykdommen også kan påtreffes helt proksimalt i fordøyelseskanalen. Det er vårt håp at den aktuelle pasientgruppen vil dra nytte av at leger og tannleger blir mer oppmerksomme på problemet, både i primærhelsetjenesten og på sykehus.
Pasient 1. En gutt hadde fra 7 – 8-årsalderen vært mye plaget med betennelse i munnslimhinnen. Åtte år gammel ble han derfor henvist til Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo. Undersøkelser viste normale funn ved rutinemessige blodprøver, og ved mikrobiologisk undersøkelse ble det funnet normal halsflora. Det ble tatt biopsiprøver fra munnslimhinnen, og mikroskopisk undersøkelse viste granulomatøs betennelse. Gjentatte nye biopsiundersøkelser de kommende årene kunne imidlertid ikke bekrefte funnet av granulomer, inntil han 12 år gammel på ny fikk påvist granulomatøs betennelse i biopsiprøve tatt ved TAKO-senteret, som på den tid tilhørte Det odontologiske fakultet. Han hadde nå vedvarende plager med hyperplastiske og blødende gingival- og kinnslimhinner. Ofte hadde han en følelse av ømhet og tørrhet i munnen. 14 år gammel påbegynte han behandling med kortisoninjeksjoner lokalt. Året etter ble han operert ved daværende Klinikk for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, med fjerning av granulomer og polypper i munnen. Fra nå av utviklet han også gastrointestinale symptomer, og 15 år gammel fikk han påvist Crohns sykdom i distale ileum, senere også i colon. Etter flere operasjoner i munnhulen er han nå nesten helt uten plager derfra. Han er imidlertid vedvarende plaget av Crohns sykdom i colon, og behandles for dette med prednisolontabletter.
Pasient 2. En mann ble 21 år gammel henvist til Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, på grunn av gingivitt og polypøse og pyogene forandringer i munnslimhinnen. Fra før hadde han fått påvist Crohns sykdom i tykktarmen. Biopsiprøve fra munnslimhinnen, tatt da han var 22 år gammel, viste ulcerert slimhinne med kronisk granulomatøs betennelse, forenlig med Crohns sykdom. Fem måneder og sju måneder senere ble det tatt nye biopsiprøver, og ved mikroskopi av disse kom man frem til samme diagnose. Han ble deretter operert flere ganger, med fjerning av granulomer og folder i vestibulum. Et halvt år etter første diagnose av granulomatøs betennelse i munnslimhinnen fikk han også påvist Crohns sykdom i terminale ileum. Fra 23 års alder ble han i omtrent ett år behandlet med prednisolon i varierende doser, og etter dette ble han symptomfri. Han er nå klinisk frisk og går jevnlig til kontroll.
Pasient 3. En 17 år gammel gutt utviklet hevelse i begge kinn. Gjentagne blodprøver viste vedvarende forhøyet SR, ca. 40 mm. Kinnslimhinnen var ved undersøkelse småpapuløs. Det ble tatt biopsiprøver, og mikroskopi viste granulomatøs betennelse. Pasienten hadde ingen erkjent Crohns sykdom, og forskjellige granulomatøse betennelser ble overveid. Ileokoloskopi ble utført, selv om pasienten ikke hadde symptomer fra tarmen. Det ble funnet forandringer i distale ileum. Biopsier herfra viste også granulomatøs betennelse, forenlig med Crohns sykdom. Etter at kortisonbehandling ble påbegynt, har pasienten hatt det vesentlig bedre.
Pasient 4. En 12 år gammel gutt hadde i lengre tid hatt slimhinnefolder bilateralt i underkjevens vestibulum, med periodiske smertefulle ulcerasjoner som tilhelet langsomt. ”Utslett” i munnslimhinnen ved åtte års alder var av skoletannlegen blitt oppfattet som soppinfeksjon. Pasienten var allergisk overfor bjørkepollen, hest, hund og katt. Skoletannlegen henviste ham til oralkirurg. Det forelå da omfattende bilaterale vegetasjoner vestibulært i underkjeven (fig 1a, 1b) og mer subtile folder bilateralt i overkjevens vestibulum samt gingivalt i underkjevens front. Pasienten hadde også smertefulle ulcerasjoner i munnvikene. Klinisk fant man diagnosen Crohns sykdom overveiende sannsynlig. Pasienten hadde ikke hatt mavesmerter, diaré eller blodig feces. Han ble henvist til medisinsk poliklinikk ved lokalt sykehus, hvor gastroskopi viste grunne kratere i distale oesophagus, forenlig med Crohns sykdom. Koloskopi avdekket ingen patologiske forandringer. Hematologisk undersøkelse viste normale verdier, bortsett fra noe lav hemoglobinkonsentrasjon. Biopsier fra duodenum, ventrikkel (corpus) og oesophagus/cardia viste ukarakteristisk kronisk inflammasjon.
Figur 1 Pasient 4. a) Slimhinnefolder i vestibulum på høyre og b) venstre side i underkjeven hos 12 år gammel gutt med Crohns sykdom
Eksiderte slimhinnefolder i høyre og venstre vestibulum i underkjeven ble histologisk diagnostisert som granulomatøs inflammasjon, forenlig med Crohns sykdom.
Det ble instituert behandling med Pentasa (mesalazin) tabletter 250 mg ⋅ 3/dag og gruppe 3-steroidkrem mot ulcerasjonene i munnvikene. Dessuten ble jerntilskudd anbefalt.
Tre måneder etter at diagnosen ble stilt histologisk og to måneder etter instituert Pentasa-medikasjon rapporterte pasienten at han periodevis hadde hatt mye vondt i magen – ikke relatert til måltider – og dessuten sårhetsfølelse og blemmedanning i analregionen og rødt blod ved avføring. Han hadde en vektreduksjon på 6 – 7 kg i denne perioden. Han fikk da ordinert Pentasa stikkpiller 500 mg ⋅ 1/dag og én måned senere dessuten prednisolon 30 mg ⋅ 1/dag med reduksjonsregime til 10 mg ⋅ 1/dag over tre uker, med rask og god effekt. Pasientens foreldre var svært opptatt av kortikoiders effekt på skjelettveksten og seponerte prednisolon. Under medikamentell behandling tok pasienten igjen vekttapet i løpet av omtrent seks måneder. Han ble henvist Barneklinikken, Rikshospitalet, for oppfølging, og senere tilbakeført til lokalt sykehus. De tidligere operasjonsområder i høyre og venstre vestibulum i underkjeven ble trimmet kirurgisk ett år etter første eksisjon, og histologisk undersøkelse viste granulomatøs inflammasjon, forenlig med Crohns sykdom. Ved kontroll seks måneder senere var slimhinnen jevn og glatt. Ubetydelige restforandringer ble eksidert fire måneder senere og viste granulomatøs inflammasjon, forenlig med Crohns sykdom. To år etter at diagnosen ble stilt, har pasienten få gastrointestinale symptomer og benytter Pentasa stikkpiller 500 mg ⋅ 1/dag ved behov.
Diskusjon
Crohns sykdom er en kronisk betennelsessykdom av ukjent årsak. Den kan affisere alle deler av fordøyelseskanalen, fra munnhulen til anus, og er ofte flekkevis utbredt. Mikroskopisk finnes kronisk betennelse, ofte, men ikke alltid, med granulomer. Betydelig fibrose kan utvikles i betente områder, og kan for eksempel lede til stenose av tarm. Pasientene kan utvikle fistler og betydelige allmennsymptomer. Orale manifestasjoner (1 – 4) synes å være hyppigere hos menn, ofte unge (2), noe som passer bra med de pasientene vi her refererer.
Klinisk sees gjerne perioralt erytem, hevelse av leppene, og mer eller mindre karakteristiske forandringer i munnslimhinnen. Diffus ødematøs hevelse fører gjerne til fissurering og et brosteinsliknende papuløst eller nodulært bilde. Ofte forekommer granulær hyperplastisk gingivitt. Bilaterale små polypper og dype, ofte lineære ulcerasjoner (fig 2) omgitt av foldet, hyperplastisk slimhinne er forholdsvis karakteristisk i vestibulum (5).
Figur 2 Pasient 2. Biopsi av slimhinnefolder i vestibulum på høyre side i underkjeven hos 22 år gammel mann med Crohns sykdom. Plateepitelkledde polypøse frembukninger (P) og forsenket ulcerasjon (U) med underliggende granulasjonsvev med flere lyse granulomer (pilhoder). Farging med H + E. Strek = 1 mm
Vi har mange ganger opplevd at Crohns sykdom i munnen ikke er blitt erkjent før flere år etter at pasientene utviklet orale symptomer. De fire kasuistikkene foran er et utvalg av pasienter vi har hatt i løpet av de siste par årene. Det er verdt å merke seg at hos tre av disse pasientene debuterte sykdommen i munnhulen. To av pasientene opplevde mye frustrasjon i sitt møte med helsevesenet, og syntes at det tok for lang tid før de ble henvist til gastroenterologisk utredning. Hos alle pasientene var det imidlertid nyttig å få stilt diagnosen, både fordi dette førte til terapeutiske tiltak og også fordi pasientene da slapp mye av den utrygghet som er forbundet med usikkerhet om hvilken sykdom man har.
Hos en av dem (pasient 3) var det et råd fra patologen som førte til ileokoloskopi, hvorved diagnosen ble stilt. Som nevnt foran ble det da påbegynt medikamentell behandling, og pasienten ble vesentlig bedre. Stort sett vil patologene være varsomme med å gi råd om klinisk oppfølging og behandling, i alle fall til leger og tannleger som er erfarne på sine områder. Patologi er imidlertid et fag som i stor grad inkorporerer resultater fra blodprøver, radiologiske og mikrobiologiske undersøkelser og kliniske funn for å nå frem til en mest mulig sikker diagnose. Nøye kontakt og meningsutveksling mellom kliniker og patolog er ofte nødvendig for at denne prosessen skal foregå på optimal måte. I prosessen vil det ofte være slik at en antydning fra patologen om en mulig diagnose kan føre til kliniske diagnostiske tiltak som styrker eller svekker denne muligheten.
Differensialdiagnostisk er det mange tilstander å overveie ved granulomatøs betennelse, også i munnhulen. Fremmedlegemereaksjon, for eksempel mot materiale brukt ved tannbehandling, er en av de mer vanlige årsakene. De mer uvanlige mulighetene bør likevel huskes. Granulomene ved Crohns sykdom i munnhulen (fig 3) ligger ofte dypt og spredt i slimhinnen, og betydningen av dype biopsier og undersøkelse av seriesnitt bør huskes.
Figur 3 Pasient 2. Granulomer (G) med epiteloide celler, kjempecelle av fremmedlegemetypen (pilhode) og lymfocytter. Farging med H + E
Selv om det er ønskelig å ha påvist granulom for å antyde diagnosen Crohns sykdom, bør det huskes at granulomatøs betennelse ikke er ensbetydende med denne diagnosen, som nevnt foran. I praksis vil diagnosen ofte avhenge av en samlet vurdering av kliniske, endoskopiske, radiologiske og histologiske forhold. Det kan diskuteres hvorvidt påviste granulomer i tarmen er obligat for diagnosen. Pasient 4 har ikke fått påvist granulomatøs betennelse i tarm, men ut fra en helhetsvurdering mener vi likevel det er klart at han har Crohns sykdom.
De nevnte kasuistikkene illustrerer at helsepersonell ofte er for lite oppmerksomme på at Crohns sykdom kan affisere munnslimhinnen og at betennelse her kan være debutform for denne sykdommen. Vi tror at større oppmerksomhet rundt dette kan føre til betydelige forbedringer for denne pasientgruppen.
