Operasjon for lyskebrokk er den hyppigst utførte kirurgiske prosedyre i Norge, med et estimert antall på ca. 6 000 inngrep per år (egne data fra SINTEF Unimed). Den estimerte livstidsrisiko for en slik operasjon for kvinner og menn er henholdsvis 3 % og 27 % (1). Norske undersøkelser har vist at residivraten ved primære operasjoner inntil nylig har ligget opp mot 20 % (2 – 6). Dette innebærer at hvert år brukes 1 – 2 operasjonsstuer daglig til operasjoner for residivbrokk.
På denne bakgrunn har det vært ønskelig å redusere frekvensen av residivbrokk samt å oppnå raskere rehabilitering av pasientene til fullt aktivitetsnivå. Innføring av tensjonsfrie brokkplastikker de siste 10 – 20 år, basert på bruk av polypropylenholdige kunststoffimplantater som muliggjør en tensjonsfri lukking av defekten i lyskekanalen, synes å ha ført til forbedring av forannevnte resultater. Nettplastikkene har hovedsakelig vært utført med åpne teknikker, men laparoskopiske teknikker har også vært benyttet (7). I motsetning til Sverige (1992) og Danmark (1998) er det ikke blitt opprettet landsomfattende registre for lyskebrokkirurgi i Norge.
Hensikten med dette arbeidet var, ved hjelp av en enkel spørreundersøkelse, å få en oversikt over status innen lyskebrokkirurgi ved landets sykehus hva angår operasjonsmetoder, postoperativ rehabilitering og oppfølging av denne pasientgruppen.
Materiale og metode
For å kartlegge hvordan lyskebrokkirurgien blir praktisert i Norge ble det i januar 1999 sendt ut et spørreskjema (fig 1) til alle kirurgiske avdelinger (n = 59) ved offentlige sykehus, hvor man formodet at denne virksomheten foregikk. Etter purring i løpet av to måneder med nytt skjema eller telefonkontakt hadde svar kommet fra 58 av 59 sykehus. Ved ett av disse sykehusene utfører man ikke lenger brokkirurgi, slik at 57 avdelinger gjenstår for videre analyse. Disse sykehusene er inndelt slik, ifølge Sosialdepartementet, Sykehusavdelingen: regionsykehus (n = 5), sentralsykehus (n = 13) og lokalsykehus/fylkessykehus (n = 39).
Figur 1 Spørreskjema vedrørende brokkirurgi sendt til 58 norske sykehus januar 1999
Resultater
De fleste brokkoperasjoner gjøres på lokal-/fylkessykehus (fig 2), en del på sentralsykehus og færrest på regionsykehus. Samme tendens finner man hva angår årlig antall brokkoperasjoner per kirurg (fig 3). Ved de aller fleste sykehus, uansett type, benyttes 2 – 3 operasjonsteknikker for brokk. Ved fire sykehus (ett sentral- og tre lokal-/fylkessykehus) anvendes det kun én teknikk (åpen nettplastikk), mens man ved ett regionsykehus anvender mer enn seks forskjellige teknikker.
Figur 2 Årlig antall brokkoperasjoner ved 57 norske sykehus
Figur 3 Årlig antall brokkoperasjoner per kirurg ved 57 norske sykehus
Hyppigst anvendte operasjonsteknikk ved 31 av 57 sykehus (fig 4) er åpen plastikk med nett ad modum Lichtenstein, isolert reparasjon med nettplugg eller kombinasjon av nett og plugg. Andre teknikker brukt i avtakende grad er McVay-, Shouldice- og Bassini-plastikker.
Figur 4 Hovedteknikk for brokkoperasjon ved 57 norske sykehus Tre region-, tre sentral- og 14 lokal-/fylkessykehus har brukt laparoskopiske teknikker for førstegangs lyskebrokkoperasjoner, men nå er det kun ved seks sykehus man fortsatt bruker denne teknikken. Det er dessuten ytterligere fire sykehus der man anvender laparoskopisk teknikk kun ved residivoperasjoner. Samlet antall laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner angis til 400 eller gjennomsnittlig 20 operasjoner (spredning 3 – 70 operasjoner) per sykehus. Andelen laparoskopisk brokkirurgi var størst ved lokal-/fylkessykehus, med> 50 % (n = 1), 26 – 50 % (n = 1) og 11 – 25 % (n = 3), ved sentralsykehus var andelen 0 – 10 % (n = 2) og 11 – 25 % (n = 1), og for regionsykehus var den 0 – 10 % (n = 2).
Åpen nettplastikk anvendes i varierende grad, men er noenlunde jevnt fordelt mellom de ulike typer sykehus. Prosentandel nettplastikker ved lyskebrokkoperasjoner var > 50 % ved halvparten av sykehusene (n = 28), 26 – 50 % ved fem sykehus, 10 – 25 % ved 15 sykehus og< 10 % ved ni sykehus.
Tallene for residivbrokk og komplikasjoner ved 57 sykehus var kjent ved henholdsvis ni og 16 sykehus. Disse tallene var fremkommet hovedsakelig basert på undersøkelse ved ordinær poliklinisk etterkontroll og i mindre grad ved planlagte prospektive kontroller eller telefonkonsultasjoner.
Sykmeldingstiden var inntil to uker ved 18 sykehus (to region-, seks sentral-, ti lokal-/fylkessykehus), 1 – 3 uker ved to lokal-/fylkessykehus, 2 – 4 uker ved 25 sykehus (to region-, sju sentral-, 16 lokal-/fylkessykehus), 1 – 6 uker ved ett regionsykehus, 2 – 6 uker ved fire sykehus (ett sentral-, tre lokal-/fylkessykehus) og 4 – 6 uker ved sju sykehus (ett sentral-, seks lokal-/fylkessykehus). Pasientene som ble operert med tensjonsfrie plastikker, hadde generelt kortere sykmeldingstid enn pasienter operert med nettfrie plastikker.
Diskusjon
Nettplastikker for reparasjon av lyskebrokk ble benyttet ved alle sykehusene og var dessuten hovedmetoden ved flertallet av disse sykehusene (fig 4), hvilket er i tråd med den internasjonale trend de senere år. Store pasientmaterialer fra utenlandske klinikker (8 – 10) har vist kort rehabiliteringstid, redusert postoperativ smerte og lave residivrater etter åpne nettplastikker. Disse metodene har også vært ansett som teknisk mindre krevende for kirurgen. Skepsis til implantasjon av fremmedlegeme og frykt for postoperativ infeksjon har gjort at enkelte kirurger har reservert seg mot metoden, men i en nylig publisert spørreundersøkelse fra Skottland (11) synes en relativt høy infeksjonsrate (8 %) ikke å føre til mindre bruk av metoden, og 85 % av alle lyskebrokk ble utført med åpne nettplastikker. Henimot 90 % av alle lyskebrokkplastikker i USA utføres i dag med kunststoffimplantasjon (12), i Sverige er tallet 75 % (13).
Den samlede norske erfaring med laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner var kun ca. 400 ved utgangen av 1998. Til tross for et så lavt antall hadde mer enn en tredel av sykehusene gjort egne erfaringer med laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner. Kun én norsk avdeling har publisert sine resultater (7), og et fåtall sykehus (n = 10) bruker i dag denne teknikken. Laparoskopisk operasjon er teknisk vanskeligere enn åpen operasjon, og dertil beheftet med betydelig høyere kostnader. I en engelsk spørreundersøkelse (14) fremkom sammenliknbare tall med vår studie. Halvparten av kirurgene hadde erfaring med laparoskopiske brokkplastikker, men halvparten av disse igjen hadde senere sluttet med denne metoden på lyskebrokk. Høye kostnader og komplikasjonstall samt ingen forbedring i langtidsresultatene ble angitt som hovedgrunner til at de ikke lenger utførte laparoskopiske brokkplastikker. Forventninger som knyttet seg til introduksjon av laparoskopiske brokkteknikker, er kun i begrenset omfang blitt innfridd (15, 16). Følgelig er den nøkterne linje norske kirurger praktiserer i dag vel fundert både faglig og økonomisk. Det er dog viktig at man ved enkelte avdelinger opprettholder denne kompetansen for et begrenset antall pasienter som kanskje bør opereres med laparoskopiske teknikker. Dette gjelder pasienter med uoversiktlig anatomi etter flere operasjoner samt pasienter med bilaterale residivbrokk.
Ikke uventet finner man at lyskebrokkirurgien i hovedsak utføres ved lokal-/fylkessykehus og sentralsykehus (fig 4). 1 – 2 operasjoner per måned per kirurg synes å representere standard norsk praksis og er etter vår vurdering tilstrekkelig for å opprettholde tilfredsstillende ferdighet, selv om flere operasjoner per kirurg ville være å foretrekke (17). Kvalitetssikring innenfor lyskebrokkirurgi burde være en selvfølge. At man ved kun ni av 57 sykehus kjente sine egne tall for residiv, og kun ved 16 av 57 sykehus hadde kunnskap om egne komplikasjonsrater, viser at det er et stort forbedringspotensial her.
Forskjeller i sykmeldingsperiode synes ut fra vår studie hovedsakelig å ha sammenheng med valg av tensjonsfri nettplastikk, noe som fører til kortere sykmelding enn nettfrie plastikker. Det er å forvente at økende bruk av nettplastikker ytterligere vil redusere sykmeldings- og rehabiliteringsperioden etter operasjon.
En redaksjonell artikkel i Tidsskriftet med tittelen Lyskebrokkirurgi ut av skyggen (18) drøftet den fornyede interesse for lyskebrokkirurgi. Bakgrunnen var økt oppmerksomhet omkring kirurgisk teknikk knyttet til introduksjonen av nettplastikker via åpen eller ved hjelp av laparoskopiske teknikker. Parallelt med disse kirurgiske endringer var det økt vekt på kirurgutdanning og kirurgisk kvalitetssikring. Interessen for lyskebrokkirurgi kom i vår studie tydelig frem, ved at alle sykehus med ett unntak besvarte skjemaet. Nylig ble det publisert et brokkmateriale fra Sentralsykehuset i Akershus (19), med 4,6 % residiv etter fem år ved primæroperasjon. Dette resultatet ble oppnådd etter systematisk forbedring av kirurgutdanningen knyttet til brokkirurgien, og representerer en betydelig forbedring i forhold til tidligere norske materialer (2 – 6).
Vår konklusjon er at store og positive endringer har skjedd med brokkirurgien ved sykehusene i Norge. Etter innføring av fritt sykehusvalg fra 1.1. 2001 vil nok pasientene i større grad enn tidligere kreve å bli orientert om resultatene av brokkirurgien ved den enkelte institusjon.
