Mediale lårhalsbrudd behandles alltid operativt med lukket reposisjon og skruefiksasjon eller protese. Skruefiksasjon kan gi senere komplikasjoner i form av osteosyntesesvikt, pseudartrose og caputnekrose. Andelen pasienter som får disse komplikasjonene angis til 20 – 40 % i ulike studier (1 – 3). Osteosyntesesvikt er mekanisk svikt av ostesosyntesen. Pseudartrose betegner brudd som ikke har tilhelet etter seks måneder. Ved caputnekrose blir en del av lårbeinshodet nekrotisk, sannsynligvis på grunn av manglende blodtilførsel. Dette kan gi tidlige symptomer, mens røntgenforandringer kommer senere i forløpet (1 – 2 år).
Ved primær innsetting av protese utsettes pasienten for et større operativt inngrep, med økt risiko for per- og tidlige postoperative komplikasjoner (3, 4). Pasienter med vellykket operert protese vil imidlertid oppnå rask mobilisering med lite smerter, og protesen holder vanligvis livet ut.
Ved osteosyntese kan lite caputfragment, kommunisjon av calcar og varusfeilstilling av caput være dårlige prognostiske tegn (5). Disse kriteriene har vært brukt når man velger ut hvilke lårhalsbruddpasienter som bør opereres med primær innsetting av protese.
To eller flere skruer av forskjellig størrelse og design har vært brukt til osteosyntese av lårhalsbrudd. Fra 1997 til 1999 ble det ved Ullevål sykehus anvendt to ulike skruetyper til fiksering av lårhalsbrudd i to påfølgende 12-månedersperioder. Disse skruetypene representerer to ulike prinsipper i design av skruer. Den ene typen har vide gjenger i forhold til skaftet (AO-kanylerte skruer). Stor gjengediameter gir teoretisk bedre hold i spongiøst bein. Den andre typen har gjengediameter lik skaftdiameter (AO Hip Pin), slik at gjengene teoretisk ikke skader kanalen de skrus igjennom.
Formålet med denne studien var å undersøke frekvensen av osteosyntesesvikt ved bruk av disse to skruetypene.
Materiale og metode
I begge periodene ble pasientene enten operert med skrueosteosyntese eller innsetting av hemi- eller totalprotese (vanligvis hemiprotese). Operatørene, eventuelt i samråd med ortopedisk bakvakt, avgjorde osteosyntesevalg. Alhos kriterier for utvelgelse (5) ble til en viss grad fulgt.
Undersøkelsen ble utført retrospektivt over to påfølgende 12-månedersperioder. Antall pasienter som ble operert med skruer og proteser ble telt opp i de to periodene. Antall pasienter som ble reoperert innen seks måneder ble registrert. I liknende studier er tidlig osteosyntesesvikt blitt definert som svikt innen tre måneder (6). Ved Ullevål sykehus kontrolleres alle mediale lårhalsbrudd etter tre måneder. Pasienter med osteosyntesesvikt som fanges opp ved denne kontrollen, legges direkte inn og opereres. Vi registrerte derfor antall reoperasjoner innen 100 dager for å få med alle pasientene som ble operert som følge av funn ved tremånederskontrollen. Vi ønsket også å se på reoperasjonsfrekvensen videre i forløpet, og registrerte derfor også reoperasjoner frem til seks måneder.
I den første registreringsperioden (gruppe A) ble det brukt to AO Hip Pin, Stratec Medical (fig 1). Dette er kanylerte skruer uten hode. Gjengediameteren er lik skaftdiameteren på 6,5 mm. I den påfølgende registreringsperioden (gruppe B) ble det brukt to AO 7,3 mm Cannulated Screws, Stratec Medical (fig 2). Dette er skruer med hode, gjengediameteren er 7,3 mm og skaftdiameteren 4,5 mm (tab 1).
Figur 1 Osteosyntese av lårhalsbrudd med to AO Hip Pin
Figur 2 Osteosyntese av lårhalsbrudd med to AO cannulated screws
Tabell 1 Sammenlikning av de to skruetypene
Navn
AO Hip Pin (gruppe A)
AO kanylerte skruer (gruppe B)
Skruehode
Nei
Ja
Skaftdia-meter (mm)
6,5
4,5
Gjengedia-meter (mm)
6,5
7,3
Materiale
Titan
Titan
I begge periodene ble de samme protesetypene anvendt (Charnleys totalprotese/Hastings hemiprotese). Pasientene ble operert hele døgnet. Alle ble operert av vakthavende assistentleger som var under spesialistutdanning i ortopedisk kirurgi, eventuelt assistert av overlege eller assistentlege.
I første periode ble 242 pasienter operert for lårhalsbrudd. 191 (79 %) av disse (gruppe A) ble operert med skruer. Pasientene hadde en median alder på 81 år. 76 % av pasientene var kvinner. I andre periode ble 233 pasienter operert. 177 (76 %) av disse (gruppe B) ble operert med skruer. Pasientene hadde en median alder på 83 år. 80 % av pasientene var kvinner (tab 2).
Tabell 2 Pasientoversikt
Totalt antall opererte pasienter
Gruppe A 242
Gruppe B 233
Kvinner, antall (%)
186 (76)
192 (80)
Pasienter operert med skruer, antall (%)
191 (79)
177 (76)
Median alder (år)
81
83
Indikasjon for reoperasjon med protese de første seks månedene var smerter kombinert osteosyntesesvikt. Osteosyntesesvikt ble definert som redislokasjon av frakturen og/eller endring i skrueposisjon forhold til hverandre eller i forhold til opprinnelig posisjon.
Til sammenlikning av resultatene er det beregnet absolutt forskjell i risiko for reoperasjon med protese i de to gruppene, oppgitt med konfidensintervaller (7).
Resultater
De første 100 dagene etter primæroperasjonen ble 16 (8 %) av pasientene i gruppe A reoperert med hemiprotese eller totalprotese, mens tilsvarende tall for gruppe B var 29 (16 %). Forskjellen i risiko for reoperasjon var 8 % (95 % konfidensintervall 1,3 – 15 %)
Etter 180 dager var til sammen 24 pasienter (12 %) i gruppe A og 36 pasienter (20 %) i gruppe B reoperert med protese. Forskjellen i risiko for reoperasjon var 8 % (95 % konfidensintervall 0,2 – 15 %) (tab 3).
Tabell 3 Reoperasjoner med protese
Gruppe A
Gruppe B
Reopererte innen 100 dager, antall (%)
16 (8)
29 (16)
Reopererte mellom dag 100 og dag 180, antall (%)
8 (4)
7 (4)
Reopererte første 180 dager, totalt (%)
24 (12)
36 (20)
Diskusjon
I vårt materiale sees en høyere forekomst av osteosyntesesvikt ved bruk av to 4,5 mm skruer enn ved bruk av 6,5 mm skruer. Alders- og kjønnsfordelingen og andelen av pasienter som har fått primær protese er lik i de to periodene. Forskjellen kan derfor ikke forklares av disse faktorene.
Husby og medarbeidere (6, 8) konkluderte ut fra kliniske og biomekaniske studier at skruer med diameter mindre enn 5 mm ikke var stive nok til å gi tilstrekkelig fiksasjon. I vårt materiale er alle frakturene fiksert med to skruer. Lagerby og medarbeidere (9) fant ikke forskjell mellom to Olmed-skruer og tre Richards-skruer når det gjaldt reoperasjon med hemiprotese i en randomisert studie med 268 pasienter. Richards-skruene i den studien hadde skaftdiameter på 4,8 mm og gjengediameter på 6,86 mm. Sammenholdt med våre resultater kan dette tyde på at tre skruer gir bedre stabilitet enn to skruer når skaftdiameteren er under 5 mm. I en norsk multisenterstudie var det færre reoperasjoner med protese ved bruk av tre i forhold til to skruer (10). Det ble da brukt skruer av forskjellig design med skaftdiameter 6 – 8 mm. Store forskjeller mellom sykehusenes praksis for reoperasjon gjorde imidlertid resultatene vanskelig å tolke.
Vi har ikke funnet kliniske studier der man sammenlikner to og tre eller flere skruer av samme design. I en metaanalyse av 4 925 pasienter kunne man ikke påvise noen forskjell i klinisk resultat mellom ulike typer skruer eller mellom bruk av to eller flere skruer (11).
Imidlertid er det sannsynlig at forskjellig skruedesign forklarer forskjellene i våre resultater. Vi kan ikke ut fra resultatene si om det er skruenes ulike skaftdiameter (4,5 mm mot 6,5 mm), om det er forholdet mellom gjengediameter og skaftdiameter (1,6 : 1 mot 1 : 1) eller om det er andre egenskaper ved skruene som er årsaken til forskjellene. Fra 100 til 180 dager ble henholdsvis åtte og sju pasienter i de to gruppene reoperert med protese. Dette er små tall, men antyder at skruetype er av mindre betydning etter tre måneder.
Konklusjon
Ved bruk av to skruer fant vi i vårt materiale dobbelt så høy forekomst av osteosyntesesvikt innen 100 dager for skruer med relativt liten skaftdiameter (4,5 mm) og stor gjengediameter (7,3 mm) enn for skruer med skaft- og gjengediameter på 6,5 mm. Basert på denne og tidligere studier vil vi anbefale skruer med skaftdiameter på minst 6,5 mm dersom man bruker to skruer til osteosyntese av lårhalsbrudd.
