Journalopptaket er ofte det første møtet mellom pasient og lege, og det er for pasienten et vesentlig element i møtet med sykehuset. Hvordan prioriterer vi så journalopptaket i det moderne helsevesen? I et økonomisk system med innsatsstyrt finansiering, diagnoserelaterte grupper, budsjettunderskudd og stadig følelse av mangel på tid vil også journalopptaket være i søkelyset med tanke på effektivisering. Det er ikke utenkelig at dette går ut over kvaliteten. Tidligere direktør i SAS, Jan Carlzon, var opptatt av ”sannhetens øyeblikk”. Det er tvilsomt om vi utnytter journalopptaket for det det er: Nemlig sannhetens øyeblikk. Vi delegerer gjerne denne oppgaven så langt ned i hierarkiet som det er mulig å komme – til studenter, hospitanter, turnusleger og de yngste assistentlegene. Uten tvil mister vi dermed en gyllen mulighet til å bli godt kjent med pasienten, og iblant også en anledning til å drive rasjonelt klinisk arbeid. Tidligere tiders pasienter hadde bedre tid enn dagens. Nå forventer man at logistikken i systemet fungerer og at alt går på skinner innleggelsesdagen. Pasienten har ikke satt av noe tid til venting. Det forventes at legen har respekt for pasientens tid, vel så mye som motsatt.
Det er klart dokumentert at pasientene synes det er for mye uproduktiv ventetid på sykehusene (1). I et forsøk på å rette på dette har man ved kirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, gjort et forsøk på å rasjonalisere journalopptaket (2). De konsentrerte seg spesielt om at det skulle være avtalt tid for journalopptak, samt at lege og sykepleier var sammen om journalopptaket. Resultatet, som presenteres i dette nummer av Tidsskriftet, var at pasienten ikke måtte vente så lenge på at journal skulle tas opp, samt at selve journalopptaket tok totalt ett minutt kortere tid enn om lege og sykepleier tok opp journal hver for seg. I tillegg anføres det at pasienten i mindre grad måtte komme med de samme journalopplysninger to ganger. 9 % av pasientene var ikke fornøyd med at sykepleier var til stede under journalopptaket (2).
I utgangspunktet må det bero på en misforståelse at sykepleiere har behov for de samme journalopplysninger som legen. Dersom dette er praksis, må man antakelig se på hvilken informasjon som innhentes, i hvilken grad denne er relevant for sykepleiere å spørre om, eller om den kan finnes i journalen. Rent generelt innebærer det et brudd på taushetsplikten å engasjere sykepleier i det totale journalopptaket. I høringsnotat til forskrift om dokumentasjonsplikt og pasientjournal står det at adgang til journalopplysninger skal begrenses til nødvendige opplysninger, og at det må foreligge et konkret behov i det enkelte tilfelle (3). Fra notatet siteres også: ”Departementet understreker at journalen (uavhengig om den føres elektronisk eller på papir) ikke skal være tilgjengelig i sin helhet for alle som arbeider innen en behandlingsenhet, eller for enhver som har nedtegnet opplysninger i journalen” (3).
Med tanke på å skape et optimalt behandlingsklima bør man vokte seg vel for å innføre ordninger som svekker relasjonen mellom lege og pasient. Fortrolighet og tillit er fortsatt av betydning for det endelige behandlingsresultat. Legens rolle som behandler står fortsatt i en særstilling innen spesialisthelsetjenesten, og pasienten har neppe noe å tjene på at alle skjæres over én kam og plasseres i kategorien helsearbeider. Derfor er det fortsatt mest hensiktsmessig – og i tråd med intensjonen i gjeldende forskrifter – at journalopptak foretas av legen alene.
