Koksygodyni (coccygodynia) er, på samme måte som hodepine (1), et symptom, og har sannsynligvis en rekke forskjellige årsaker. Forskjellige syn på etiologien er nok bakgrunnen for det store antall konservative behandlingsformer som har vært foreslått. Opp igjennom årene er det blant annet anbefalt varme sittebad, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, bekkenmassasje per rectum, ultralydbehandling, kortbølgeterapi, røntgenbestråling, lokalbedøvelse, nerveblokade, sakral rhizotomi, injeksjon av kortikosteroid og manipulasjon av os coccygeus i narkose (2 – 5).
Konservativ behandling innebærer vanligvis kun å avlaste det vonde området så godt som mulig (2). I Norge er det vanlig å fjerne os coccygeus operativt om tilstanden er plagsom. Det forelå lite dokumentasjon av virkningen av konservative behandlingsformer inntil Wray og medarbeidere (6) rapporterte gode resultater med lokal injeksjon av kortikosteroid i en stor prospektiv randomisert studie. Vi har tilbudt denne typen behandling til pasienter som henvises til vår poliklinikk med halebeinssmerter, og ønsket å vurdere resultatene.
Materiale og metode
11 pasienter (ni kvinner) med halebeinssmerter behandlet med lokal injeksjon mer enn tre år tidligere ble identifisert i poliklinikkens arkiv og kontaktet per telefon 38 – 84 måneder (median 64 måneder) etter behandling. Median alder var 37 år (spredning 25 – 52 år). Opplysninger ble hentet fra journaler, og i telefonintervjuet besvarte pasienten spørsmål om tilstandens forløp etter behandling etter et strukturert skjema.
Resultater
Mange pasienter hadde vansker med å angi nøyaktig når besværet hadde oppstått, men angav fra seks til 36 måneder (median 12 måneder) før første injeksjon. Mange oppgav traumer tidligere i livet som det var vanskelig tidsmessig å sette i forbindelse med de aktuelle plagene. Smertene hadde oppstått etter svangerskap hos fire, var sannsynligvis utløst av traume hos to og av langvarig sykling hos en, mens man ikke fant noen forklaring hos fire.
Pasientene klaget alle over smerte i seteregionen når de måtte sitte lenge. Sakralcyster og patologiske forhold i analåpningen ble utelukket ved klinisk undersøkelse. Det ble lagt vekt på ømhet ved palpasjon av ytre eller indre aspekt av sakrokoksygealovergangen og særlig på reproduksjon av pasientens besvær ved å bevege i sakrokoksygealleddet ved rektal eksplorasjon. Skjelettneoplasmer ble utelukket ved røntgenundersøkelse av sacrum og halebein. Ytterligere differensialdiagnostiske utredninger ble ikke foretatt. Det ble ikke lagt vekt på uvanlige vinklinger i sakrokoksygealleddet.
Kortikosteroidinjeksjon ble foretatt med pasienten i høyre sideleie med knærne trukket opp mot brystet. 1 ml betametason (Celeston Chronodose) ble blandet med 1 ml lidokain 1 % i en sprøyte. Venstre pekefinger ble ført inn i rectum og forsiden av os coccygeus palpert mens injeksjonen ble satt i det ømmeste området med høyre hånd. Man forsøkte å injisere i sakrokoksygealleddet når man hadde inntrykk av at smertene særlig var lokalisert der. Et par minutter etter injeksjonen ble pasienten bedt om å sette seg og forsøke å provosere frem smertene. Om de ikke lenger hadde vondt, antok man at injeksjonen var satt på et gunstig sted. Hvis symptomene var bedret, men ikke borte ved kontroll 4 – 6 uker senere, ble det i noen tilfeller satt nok en injeksjon. Fem pasienter fikk to sprøyter og én tre sprøyter.
Sju pasienter var fortsatt ikke operert ved etterkontrollen. En av pasientene angav å være helt bra, fem var betydelig bedre og godt fornøyd, mens én angav at besværet var uendret sammenliknet med før første injeksjon. Ingen av dem angav behov for flere injeksjoner eller ønsket operasjon.
De øvrige fire pasientene var blitt operert henholdsvis fem, seks, ni og 13 måneder etter den første injeksjonen. Tre av dem hadde fått to injeksjoner. En operert pasient var helt kvitt sitt besvær, to var betydelig bedre, mens én syntes operasjonen hadde vært mislykket.
Diskusjon
Hensikten med denne lille studien var kun å etterprøve de gode resultatene som er rapportert i litteraturen. Materialet er lite og retrospektivt og pasientene er kun kontaktet per telefon. Dette skulle imidlertid være tilstrekkelig til å danne seg et inntrykk av resultatene ettersom smerter er det eneste symptom som tilstanden gir.
Halebeinet har sitt navn etter det latinske ordet for gjøk (coccyx) fordi knokkelen angivelig likner på et gjøkenebb (5, 7). Litteraturen er temmelig entydig på at operativ koksygektomi er god behandling for halebeinssmerter. Det er rapportert meget få alvorlige komplikasjoner, og 80 – 90 % av pasientene er fornøyd med utfallet av inngrepet (2, 4, 6, 8 – 10). Operasjon krever vanligvis innleggelse, og det går noen uker før pasienten kan sitte uten ubehag. Det er hevdet at bare få pasienter trenger operasjon (1, 3, 4) og presisert at konservativ behandling bør forsøkes først (2, 4). Intuitivt synes det fornuftig å be pasienten avlaste det vonde området. Det er imidlertid vanskelig å finne overbevisende dokumentasjon på verdien av konservativ behandling.
Kortikosteroidinjeksjon har vært anbefalt av flere (1, 5, 8, 11), men ble først undersøkt systematisk av Wray og medarbeidere (6). I en pilotdel av studien, som omfattet 50 pasienter, fant de at scintigrafi, CT og personlighetstesting/psykologisk kartlegging ikke gav funn av klinisk relevans. Beinet fremspring på nedre sacrum eller uvanlig stilling eller form av halebeinet indikerte ikke økt sannsynlighet for at pasienten trengte operasjon. Ultralyd- og kortbølgebehandling var uten virkning. I den prospektive delen av studien ble 70 pasienter randomisert til enten kortikosteroidinjeksjon alene eller injeksjon pluss manipulasjon. Manipulasjon ble utført ved at pasienten etter bedøvelse ble lagt i sideleie. Med en finger i rectum og en utvendig ble os coccygeus forsiktig ekstendert og flektert gjentatte ganger i løpet av ett minutt. Suksessraten ett år etter behandling var 45 % ved det første regimet og 61 % ved det andre. Noen pasienter trengte gjentatte injeksjoner. Bare 23 av de 120 pasientene ble operert. På bakgrunn av denne studien har vi tilbudt våre pasienter med halebeinssmerter injeksjonsbehandling. En del pasienter har av forskjellige grunner ikke ønsket slik behandling og er søkt til operasjon, men de fleste har fått injeksjon. Vi har ikke forsøkt manipulasjon av halebeinet.
Omtrent halvparten av våre pasienter har vært godt hjulpet av injeksjonene og har unngått operasjon selv etter over tre års observasjonstid. Injeksjonene er lette å sette, og vi har ikke opplevd komplikasjoner. Vi synes denne behandlingsformen er verdt å forsøke før pasienten med halebeinssmerter søkes til operasjon.
