Behandlingsskader i ortopedi meldt til Norsk Pasientskadeerstatning 1993 – 99

Materiale og metode

Frem til og med 1999 ble det ved Norsk Pasientskadeerstatning i alt mottatt 15 552 skadesaker, økende fra 231 i 1988 til 1 162 i 1993 og 2 149 i 1997, mens det i 1998 og 1999 ikke var noen særlig endring (1).

I tidsrommet 1993 – 99 ble det i sekretariatet til Norsk Pasientskadeerstatning gjort ansvarsvedtak i totalt 8 520 saker. Resymé av alle disse sakene er gjennomgått for å sortere ut ortopedisakene og for disse registrere forekomst av medhold totalt og medhold gitt på objektivt grunnlag. I flere saker er det gitt delvis medhold. Disse er inkludert i medholdssakene. Lidelser i muskel- og skjelettsystemet behandles av flere forskjellige spesialiteter og i kommunehelsetjenesten. Alle behandlingsklager er inkludert uansett behandlingssted.

Sekretariatets avgjørelse i en sak kan påklages til Pasientskadenemnda og eventuelt videre til rettsapparatet. Antall klager på avslagsvedtak og resultatet av disse er også registrert i det aktuelle tidsrom.

Resultat

Av det totale antall klagesaker var 4 041 (47,4 %) ortopedisaker (tab 1). Andelen varierte fra 43,3 % i 1993 til 53,9 % i 1996.

I den aktuelle periode ble det i sekretariatet gitt medhold til pasienten i 37,7 % av alle klager, med en variasjon og fallende tendens fra 42,0 % i 1993 til 31,1 % i 1998. I ortopedimaterialet var medholdsprosenten i gjennomsnitt 39,3, med en variasjon fra 45,1 i 1996 til 32,1 i 1999.

Av ortopedisakene fikk i gjennomsnitt 8,1 % av pasientene medhold på grunn av infeksjon (tab 2). Variasjonen fra år til år var liten; fra 9,9 % i 1995 til 6,7 % i 1996. Av alle medholdsvedtak i ortopedimaterialet var infeksjon grunnlaget hos 20,7 %.

Totalt var det 291 medholdsvedtak med bakgrunn i bruk av Boneloc beinsement; det første registrert i 1995, 121 i 1996 og en reduksjon til 27 i 1999 (tab 2). I hele perioden utgjorde dette 7,2 % av alle klagesaker eller 18,4 % av alle som fikk medhold.

Klageprosenten på sekretariatets avslagsvedtak viser en tydelig stigning i perioden og nådde 45,8 i 1999 (tab 3). Ved søk i Norsk Pasientskadeerstatnings database finner man at prosentandelen for ortopedisaker har ligget noe lavere, i 1999 utgjorde den 33,0 %.

Sekretariatets og Pasientskadenemndas omgjøringsandel av det totale avslagsmaterialet var 12,8 % i sjuårsperioden og har variert lite fra år til år, med ytterpunktene 15,7 % i 1994 og 11,1 % i 1995 (1). Tallene for ortopedi er ikke tilgjengelige, men dersom man bruker samme årlige andel omgjøringer som for hele materialet til Norsk Pasientskadeerstatning, vil den endelige medholdsprosent i perioden øke fra 39,3 til 41,2 for ortopedisakene.

Diskusjon

Emblem og medarbeidere (2) mente det lå en kvalitetsutviklingsgevinst i å lage spesialitetsspesifikke rapporter av materialet fra Norsk Pasientskadeerstatning. Hensikten med det foreliggende arbeidet var å gjennomgå ortopediske klagesaker i en periode i håp om at dette kan bidra til kvalitetsøkning i pasientbehandlingen. I en annen undersøkelse (3) fant vi at de fleste ortopediske skader det klages på, 71 %, hadde skjedd under behandling på operasjonsstuen.

Denne undersøkelse viser at andelen klager på behandling av lidelser i muskel- og skjelettsystemet har vært stor i alle år, i gjennomsnitt over 47 % av alle klagesakene. I årene 1996 til og med 1998 utgjorde ortopedisakene over 50 % av alle klager. Denne økningen skyldes nok i hovedsak det store antall Boneloc-saker som ble reist i dette tidsrommet, som følge av at den dårlige beinsementen til festing av hofteproteser ble tatt i bruk i begynnelsen av 1990-årene.

I ortopediske klagesaker ble det i årene 1993 – 99 gitt medhold til 39 % av pasientene etter behandling i sekretariatet. Dette er 1,5 % høyere enn for det totale materialet. Bortsett fra i 1996, med det høye antall Boneloc-saker, sank medholdsandelen gjennom årene fra 45 % i 1993 til 32 % i 1999. Årsakene kan være flere. Et økt antall saker etter hvert som ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning ble bedre kjent, kan nok ha ført til at terskelen for å klage er blitt lavere, og da vil andelen medhold gå ned. Legene har blitt mer fortrolig med den nye ordningen og kan ha bidratt til at pasientene oftere melder fra om behandlingsskader. Retningslinjene har vært de samme, og det er ikke særlig grunnlag for å hevde at sekretariatets praksis er endret, selv om det skjer fornyelse i saksbehandler- og konsulentstaben.

Boneloc-sakene er spesielle for ortopedien. De skyldes en uegnet beinsement som ble introdusert spesielt i hoftekirurgien i begynnelsen av 1990-årene og som førte til tidlig og hyppig løsning av implanterte proteser. Dette er tydelig påvist i publikasjoner fra Nasjonalt Register for Leddproteser (4, 5). Av alle som klagde, fikk 7 % medhold på grunn av løsning av hofteprotese festet med Boneloc-sement, og av alle som fikk medhold, fikk 18 % det pga. bruk av denne sementen. Dessuten fikk noen, spesielt eldre over pensjonsalderen, som klagde på løsning av protese festet med Boneloc-sement, ikke medhold fordi menet ble under 15 % og utgiftene under 5 000 kroner.

Klagene på bruk av Boneloc beinsement har på et vis «forstyrret» registreringen i Norsk Pasientskadeerstatning i årene 1996 – 99, men ser man denne episode over tid, bør den lære oss at vi må stille oss kritisk til å ta i bruk nye produkter selv om de kan ha enkelte fordeler. Det kan være vanskelig, særlig i et lite land som Norge, å motstå intens reklame og på kort tid bli klar over om et produkt holder mål. Etter bruk av et titall dårlig egnede hofteprotesetyper i tiden før og like etter at Pasientskadeerstatningen trådte i kraft, i tillegg til en utstrakt bruk av Boneloc-sement (4, 5), burde vi bli mer bevisste på å gjennomføre prospektive randomiserte studier og helst multisenterstudier for fortløpende kvalitetskontroll. Dette gjelder særlig når nye produkter tas i bruk, det være seg medikamenter, implantater eller prosedyrer. Systematisk anvendelse av melding om komplikasjoner kan sikkert også bli bedre.

Infeksjon er en hyppig årsak til klage, og klageprosenten har ligget temmelig konstant i den undersøkte sjuårsperioden. 8 % av alle som klager, gjør det på grunn av infeksjon og 21 % av de som får medhold, får det på grunn av infeksjon oppstått under eller like etter sykehusopphold. En lavere hyppighet i 1996 kan skyldes det store antall Boneloc-saker det året. Hos pasientene som fikk medhold i sin klage på grunn av Bonelocsement, er en eventuell infeksjon ikke registrert som ansvarsgrunnlag. Av alle Boneloc-sakene med medhold omfattet sju i 1996 og tre i 1997 også infeksjon. Dette kunne økt medholdprosenten for infeksjon til 7,8 (17,4) og 9,0 (24,1) for henholdsvis 1996 og 1997 og til 8,4 (21,3) i gjennomsnitt for perioden. Dessuten har flere pasienter som klagde på sykehusinfeksjon ikke fått medhold fordi betingelsene for øvrig ikke var oppfylt; utgifter på 5 000 kroner eller mer, eller men på 15 % eller mer.

Infeksjon ved planlagt kirurgi er velkjent og forekommer med en hyppighet på fra 1 % til 10 % (6, 7). Dette er godt over den grense på 1 % som Norsk Pasientskadeerstatning vanligvis bruker for å karakterisere en skade som kjent og påregnelig og dermed en risiko som må aksepteres når håndteringen ellers har vært adekvat på skadetidspunktet. Dette kan virke ulogisk, men det er selvfølgelig gunstig for den uheldige at alle pasienter som får «sykehusinfeksjon», bortsett fra i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon, har krav på erstatning når øvrige betingelser er til stede.

Sykehusinfeksjon etter operative inngrep har i alle år vært en fryktet komplikasjon, og det er lagt ned mye arbeid for å bekjempe nosokomiale infeksjoner. Til tross for dette er infeksjon en av de hyppigste årsakene til klage fra pasientene. En sykehusinfeksjon kan bli en tragedie for pasienten, den øker antall liggedager i sykehus og er kostbar for samfunnet (8). Selv om mye er gjort på flere områder, kan bedring av sykehushygienen temmelig sikkert føre til en reduksjon i infeksjonshyppigheten.

Konklusjon

Nesten halvparten av klagene til Norsk Pasientskadeerstatning kommer fra skader etter behandling av ortopediske lidelser, og ca. 40 % av pasientene får medhold i sine klager, men denne andel har vært synkende de siste år. I den undersøkte periode fikk 8 % medhold på grunn av sykehusinfeksjon og 7 % pga. løsning av hofteprotese festet med uegnet beinsement. Dette utgjør henholdsvis 21 % og 18 % av alle som fikk medhold. Undersøkelsen viser at infeksjon er en viktig årsak til pasientklager, og at vi må være observante ved introduksjon av nye produkter.